治未病理論在糖尿病前期護(hù)理中的應(yīng)用現(xiàn)狀

張 燕

（天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，天津 300193）

中醫(yī)“治未病”理論早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中就已提及，如《素問(wèn)·四氣調(diào)神大論》所謂：“圣人不治已病治未病，不治已亂治未亂，此之謂也。夫病已成而后藥之，亂已成而后治之，譬猶渴而穿井，斗而鑄錐，不亦晚乎！”《靈樞·逆順》亦云：“上工刺其未生者也……故曰：上工治未病，不治已病?！庇纱丝梢?jiàn)，治未病就是要在疾病未發(fā)生之前進(jìn)行預(yù)防保健治療。

糖尿病前期人群每年以5%～10%的速度惡化為糖尿病[1]。糖尿病前期時(shí)糖調(diào)節(jié)功能已經(jīng)受損，包括空腹血糖受損（IFG）和葡萄糖耐量減退（IGT），處于糖尿病患者和正常人之間的高血糖狀態(tài)，中醫(yī)學(xué)中屬于“未病”[2]。糖尿病前期是一個(gè)可逆過(guò)程，如果早期干預(yù)，可使糖尿病發(fā)病危險(xiǎn)降低58%[3]。因此，糖尿病前期是一級(jí)預(yù)防的重點(diǎn)[4]，防治IGT是阻斷糖尿病前期發(fā)展為糖尿病的最后關(guān)口。但保持良好的生活及飲食習(xí)慣很難廣泛地在糖尿病前期的人群中得到穩(wěn)定、持續(xù)的執(zhí)行，只有使用一些有效而易行的干預(yù)方式才能真正達(dá)到控制患者糖調(diào)節(jié)繼續(xù)惡化的目標(biāo)[5]。研究表明糖尿病發(fā)病的誘發(fā)因素除了遺傳、家族史以外，還和年齡、超重、用藥、飲食、心腦血管疾病等具有密切關(guān)聯(lián)[6]。采用中醫(yī)“治未病”基本思想作為中醫(yī)藥干預(yù)糖尿病前期研究的理論指導(dǎo)，通過(guò)對(duì)患者血糖水平、心理認(rèn)可度和藥物副作用等因素綜合考慮，中醫(yī)的辨證論治，整體陰陽(yáng)調(diào)節(jié)干預(yù)糖尿病前期更符合實(shí)際，具有可行性[7]。

1 生活方式干預(yù)

1.1 調(diào)攝精神，保養(yǎng)正氣—中醫(yī)的心理療法 “恬淡虛無(wú)，真氣從之；精神內(nèi)守，病安從來(lái)?！边@是《黃帝內(nèi)經(jīng)》中闡述養(yǎng)生方法之依據(jù)。所指為人的精神及情志要保持安靜、平穩(wěn)，這樣作為維持人體生命活動(dòng)和抗御外邪的真氣才不會(huì)受到外來(lái)因素的影響，得以正常運(yùn)行，這是保持健康的重要因素之一。

消渴病的發(fā)生與五臟的聯(lián)系緊密，同時(shí)情志失衡也是消渴病的一個(gè)重要致病因素?！秲?nèi)經(jīng)》中指出：“怒則氣上逆…脈不行，轉(zhuǎn)而為熱，熱則消肌膚，故為消癉?！爆F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明，消渴病在發(fā)病前或發(fā)病初，常有抑郁悲怒等情志所傷，不良的情緒刺激可使兒茶酚胺分泌增多，兒茶酚胺作用于胰腺β細(xì)胞，將抑制胰島素的分泌，從而使血糖升高[8]。在疾病的發(fā)展變化中，情志失衡能使疾病惡化；而精神愉悅、氣血平和，肝氣調(diào)達(dá)處于陰平陽(yáng)秘的狀態(tài)，可有效控制血糖、改善癥狀，有利于疾病的轉(zhuǎn)歸。因此，調(diào)攝精神，保養(yǎng)正氣成為重要的養(yǎng)生方法。要做到清心寡欲，無(wú)所驚恐，保持平穩(wěn)的心態(tài)；同時(shí)注意保持樂(lè)觀豁達(dá)的心境；忌憂思過(guò)度，患得患失?？梢愿鶕?jù)個(gè)人喜好選擇動(dòng)靜相宜，情趣高雅的活動(dòng)修身養(yǎng)性，舒暢心志。

1.2 加強(qiáng)鍛煉，增強(qiáng)體質(zhì)—中醫(yī)的運(yùn)動(dòng)療法 目前已公認(rèn)運(yùn)動(dòng)療法是防治消渴病的重要手段之一。運(yùn)動(dòng)可以強(qiáng)壯臟腑，使氣機(jī)調(diào)暢防未病，尤其針對(duì)糖尿病前期的患者。通過(guò)運(yùn)動(dòng)可以提高機(jī)體代謝率，增加能源物質(zhì)尤其是糖的消耗，使血糖的活性增高，促進(jìn)葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)和磷酸化作用加強(qiáng)，促使骨骼肌對(duì)糖的吸收及糖原合成，從而有助于降低血糖[9]。對(duì)于糖尿病前期的患者，如果超重，應(yīng)當(dāng)通過(guò)運(yùn)動(dòng)來(lái)增加機(jī)體組織的物質(zhì)代謝率，在1年內(nèi)把體重降低5%～10%?？梢院侠硎褂弥嗅t(yī)運(yùn)動(dòng)養(yǎng)生保健方法，如八段錦、易筋經(jīng)、五禽戲、太極拳、太極劍、氣功、導(dǎo)引術(shù)等適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)，促使血脈流通，關(guān)節(jié)靈活，氣機(jī)條暢，就能收到內(nèi)以養(yǎng)生，外以卻惡的效果。糖尿病前期患者的運(yùn)動(dòng)保健以適量、全身、富于節(jié)奏性為原則，可選擇散步、慢跑、太極拳、騎單車(chē)、游泳、韻律操等項(xiàng)目[7]。

此外，中醫(yī)特色治療采用體針、耳穴埋豆及腹部推拿按摩等多種方法控制體質(zhì)量，糾正糖耐量異常，療效確切。其具有抑制食欲、控制體重、調(diào)節(jié)臟腑功能的療效，最終陰氣平順，陽(yáng)氣固守，即“陰平陽(yáng)秘，精神乃治”達(dá)到陰陽(yáng)的動(dòng)態(tài)平衡。體針常用穴位有天樞、中脘、氣海、曲池、脾俞穴等。劉輝等[10]采用針刺背俞穴加走罐干預(yù)治療，可以有效改善糖耐量異常，降低甘油三脂水平，改善胰島素抵抗，取得較好療效。黃文強(qiáng)等[11]采用耳穴埋豆，取主耳穴胰、膽、三焦、內(nèi)分泌；脾胃虛弱者配脾、胃；陰虛火旺者配肺、胃；氣陰兩虛者配脾、肺、腎；陰陽(yáng)俱虛者配脾、腎。清潔耳穴周?chē)つw后，以探棒選穴，再將大小為0.5 cm×0.5 cm的王不留行籽藥貼于所選耳穴上，用食指、拇指循耳前后按壓至酸沉麻木，或疼痛燒灼為得氣；一般按壓3 min，1次選穴3～5個(gè)，每日按壓 4次，每次每穴3 min，刺激量以最大耐受量為準(zhǔn)；每周2次，兩耳交替進(jìn)行，耳貼脫落及時(shí)更換；10次為1療程，共5個(gè)療程。通過(guò)耳穴埋豆刺激胰膽、三焦、內(nèi)分泌等穴位，調(diào)節(jié)相應(yīng)臟腑經(jīng)絡(luò)功能，可以抑制食欲、控制體質(zhì)量，調(diào)節(jié)胰島素分泌和控制血糖，使糖尿病前期人群逆轉(zhuǎn)為正常糖耐量，減少糖尿病發(fā)病率，且療效持久。腹部按摩可促進(jìn)腹部血液循環(huán)和胃腸蠕動(dòng),加速消化與吸收,進(jìn)而改善胰腺營(yíng)養(yǎng),使胰腺血液供應(yīng)得以糾正,利于胰島功能的恢復(fù)。按摩手法和取穴應(yīng)根據(jù)患者體質(zhì)狀況和癥狀表現(xiàn)等不同有針對(duì)性地選擇。腹部腸系膜面積大，經(jīng)腹部按摩，腸系膜血流量能在較長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)比平時(shí)增加5～7倍，從而大量消耗血糖。腹部按摩區(qū)域內(nèi)的脾、腎、胃，都與糖尿病致病有關(guān)，腹部按摩可起到力透腹壁，溫煦腹區(qū)，激活受體，調(diào)整機(jī)能的綜合作用；同時(shí)達(dá)到從脾、從腎、從胃三重論治的立體治療效果。

1.3 節(jié)制飲食，固護(hù)脾胃—中醫(yī)的飲食療法 《內(nèi)經(jīng)》中的“食飲有節(jié)”，不能“以酒為漿”理論，闡明了節(jié)制飲食的養(yǎng)生療法。脾胃化生飲食所得的氣血津液是人體生存必備的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，若飲食失節(jié)，傷及脾胃，則后天之本不固，氣血生化乏竭，正氣虧虛而致病。

飲食療法作為糖尿病的基本治療方法包括控制飲食和合理營(yíng)養(yǎng)兩方面內(nèi)容。中醫(yī)整體觀認(rèn)為加強(qiáng)飲食治療與護(hù)理，根據(jù)不同體質(zhì)選擇不同的食物，并保持一定的飲食規(guī)律，可減少血糖不達(dá)標(biāo)與波動(dòng)[12]。正如孫思邈所云 “其所慎有三：一飲酒，二房室，三咸食及面，能慎此者，雖不服藥而可無(wú)他，不知此者，縱有金丹亦不可救，深思慎之！”由此足見(jiàn)飲食養(yǎng)生法的重要性。可選用苦瓜、天花粉、烏梅、白扁豆、枸杞子、人參、山藥等治療IGT。懷山藥泥、參芪精、山藥粥、枸杞肉絲、雙耳湯等藥膳療法，對(duì)病情輕者，多有良好的療效[13]。中藥茶飲：桑葉6 g、生山楂3 g、生荷葉3 g，煎湯代茶，每日1劑，取自治療糖尿病經(jīng)驗(yàn)方“糖脂清”，具有調(diào)節(jié)糖脂代謝等功效[11]。謹(jǐn)守“陰虛燥熱，常見(jiàn)變證百出”的病機(jī)特點(diǎn)，重視滋陰清熱，活血化瘀的護(hù)理原則，對(duì)血瘀、陰虛、氣虛、氣滯等陰陽(yáng)氣血不調(diào)證候進(jìn)行積極治療。陰虛證者，食用養(yǎng)陰潤(rùn)燥，滋陰清熱的食物，如山藥、藕、梨等；瘀血證者，長(zhǎng)期把山楂、紅花等泡水代茶飲；用于糖尿病前期患者防止相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。

謹(jǐn)和五味，節(jié)制飲食。糖尿病前期同糖尿病的營(yíng)養(yǎng)治療總則是相一致的，概括講，飲食原則應(yīng)是控制總量，均衡營(yíng)養(yǎng)，碳水化合物、脂肪、蛋白質(zhì)的比例控制合理 (碳水化合物的攝入至少占總能量的55%，脂肪攝入少于30%～35%，飽和脂肪攝入少于10%，膽固醇攝入＜33 mg／MJ)，增加不飽和脂肪酸的攝入，低鹽、低脂、富含纖維素。每日攝入總熱量減少1.6～2.1 kJ,攝入飽和脂肪酸不足攝入總脂肪酸的1/3。每天至少有一餐食用蕎麥面、玉米面、紅薯面等粗糧，剩余兩餐主食以小麥、大米為主，副食大豆、大豆制品、脫脂奶、蘑菇、黑木耳、莖葉類(lèi)蔬菜、魚(yú)、瘦肉等為主，食用香蕉、梨、蘋(píng)果、西瓜等水果時(shí)，應(yīng)該減少適量主食。多食用纖維素、維生素、鈣、鉀等含量較高的新鮮蔬菜與水果，盡量保證每天食用食物的種類(lèi)多于25種[14]。在實(shí)施飲食治療過(guò)程中，如果患者兩餐之間出現(xiàn)明顯饑餓感，可食用生黃瓜與番茄，囑咐患者細(xì)嚼慢咽。其營(yíng)養(yǎng)治療的目標(biāo)是使糖尿病前期患者達(dá)到并維持理想的血糖水平，減輕胰島β細(xì)胞負(fù)荷，維持合理體重。

1.4 起居有常，不妄作勞—中醫(yī)的行為干預(yù) 年齡、遺傳等因素均與血糖調(diào)節(jié)受損存在聯(lián)系,但相關(guān)調(diào)查研究表明,不良的飲食、工作以及生活習(xí)慣,如高脂類(lèi)飲食、較少運(yùn)動(dòng)量、高強(qiáng)度工作壓力等,均可導(dǎo)致患者出現(xiàn)代謝異常情況[15]?！饵S帝內(nèi)經(jīng) 素問(wèn) 上古天真論篇第一》中“其知道者，法于陰陽(yáng)，和于術(shù)數(shù)，食飲有節(jié)，起居有常，不妄作勞，故能形與神俱，而盡終其天年，度百歲乃去?！逼湟鉃橹挥卸煤晚槕?yīng)自然變化的規(guī)律，才能益壽延年。順應(yīng)春生、夏長(zhǎng)、秋收、冬藏的自然變化規(guī)律，春夏養(yǎng)陽(yáng)，秋冬養(yǎng)陰。若違背順應(yīng)四時(shí)調(diào)節(jié)陰陽(yáng)之養(yǎng)生原則，遂敗壞人體的真氣?！鹅`樞﹒五變》曰：“五臟皆柔弱者，善變消癉”，先天稟賦不足、后天失養(yǎng)皆可導(dǎo)致五臟柔弱發(fā)為本病，而其中以陰虛最易罹患本病。因此，素體陽(yáng)弱者，在春夏季節(jié)，晚睡早起，增加戶(hù)外散步、慢跑等體育活動(dòng)，順應(yīng)陽(yáng)氣主動(dòng)、主散之勢(shì)，保養(yǎng)陽(yáng)氣。秋冬季節(jié)，早睡晚起，減少戶(hù)外運(yùn)動(dòng)時(shí)間，慎避風(fēng)寒，順應(yīng)陰氣主靜，主藏之勢(shì)，保養(yǎng)陰氣[9]。糖尿病前期患者可以通過(guò)上述行為干預(yù)避免向消渴病發(fā)展，達(dá)到治未病的目的。

妥善合理安排日常起居作息生活，具體包含以下兩個(gè)方面：一是起居有常，作息起居順?biāo)臅r(shí)不同且符合陰陽(yáng)消長(zhǎng)規(guī)律。若起臥無(wú)常，則影響人體氣血運(yùn)行及陰陽(yáng)的平衡，對(duì)消渴病具有推波助瀾的作用。二是不妄作勞，包括勞力和房勞。這里的勞力更強(qiáng)調(diào)腦力勞動(dòng)，中醫(yī)認(rèn)為過(guò)度的腦力勞動(dòng)損傷心脾，消耗陰血；房事過(guò)度，耗傷腎精，伐傷腎氣，兩者最終打破了人體氣血陰陽(yáng)的平衡，導(dǎo)致陰虛內(nèi)熱發(fā)為消渴。

提高患者崇尚健康的意識(shí)和行為約束的依從性，進(jìn)行遵醫(yī)行為的指導(dǎo)，幫助患者建立健康的行為模式[16]：制定可實(shí)現(xiàn)的目標(biāo)，建立自我監(jiān)測(cè)行動(dòng)計(jì)劃,與家屬共同構(gòu)建社會(huì)支持系統(tǒng),通過(guò)不斷強(qiáng)化、激勵(lì)等手段,促進(jìn)目標(biāo)的落實(shí)等可有助于健康生活方式成功的進(jìn)行[15]。

2 擇時(shí)用藥，防患未然

《素問(wèn)·奇病論》中：“治之以蘭，除陳氣也”，就已提及中醫(yī)對(duì)于糖尿病前期的治療。伴隨預(yù)防方法和治療手段的不斷豐富和發(fā)展，中醫(yī)藥治療效果愈發(fā)顯著?？偟脑瓌t應(yīng)嚴(yán)守病機(jī)，辨證論治，正如《素問(wèn)·至真要大論》所云：“謹(jǐn)察陰陽(yáng)所在而調(diào)之，以平為期。”糖尿病前期患者僅有小部分人出現(xiàn)口干、多飲、多尿或多食等癥狀，大多數(shù)僅有乏力、倦怠、小便混濁發(fā)粘等不典型癥狀或并無(wú)明顯癥狀。IGT缺乏典型的臨床表現(xiàn)，結(jié)合臨床患者表現(xiàn)，考慮其病機(jī)主要為郁熱和臟腑虛弱兩大方面。

郁特指肝郁、胃郁；熱包括肝熱、肺熱、胃熱、腸熱。“郁而化熱”是病機(jī)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，其防治重心須嚴(yán)守“開(kāi)郁清熱”。疏郁首選經(jīng)方大柴胡湯，此為表里雙解劑，具有和解少陽(yáng)，內(nèi)瀉熱結(jié)之功效。方中重用柴胡為君藥疏肝郁；配臣藥黃芩和解清肝熱、肺熱；輕用大黃配積實(shí)疏胃郁、清腸熱。同時(shí)選用辛香疏絡(luò)之降香、檀香等辛香走竄之品和清熱之黃連、黃柏、石膏、竹葉等在糖尿病前期階段應(yīng)用具有可靠的療效[17]。

臟腑虛弱主要是指脾、腎兩臟。脾虛可致內(nèi)濕停滯，久而生熱，無(wú)養(yǎng)氣血而水濕不化，故使用健脾益氣、化濕、養(yǎng)合氣血之藥，如七味白術(shù)散、白虎人參湯等，治多健脾，佐以化濕，用以增強(qiáng)機(jī)體運(yùn)化水谷、散精利用之功，恢復(fù)其水谷代謝平衡。中醫(yī)“治未病”理論多認(rèn)為年齡≥60歲的老年人群,其發(fā)生糖調(diào)節(jié)受損的概率更高,因而臨床應(yīng)當(dāng)考慮與腎虛有關(guān)[18]。腎虛多為腎臟精氣陰陽(yáng)不足所致，臨床常用六味地黃膠囊等中藥治療，達(dá)到補(bǔ)腎養(yǎng)陰之目的。針對(duì)脾腎兩虛，濁瘀內(nèi)阻的患者，臨床上應(yīng)用腎消顆粒取得了良好的療效。該方藥以古方·玄菟丹為基礎(chǔ)化裁而制，玄菟丹在《和劑局方》中謂其是“消渴利神藥，常服禁遺精，止白濁，延年”。方中大劑量菟絲子強(qiáng)陰益陽(yáng)，能治精氣遺泄；黃芪健脾升清，解毒利濕；五味子滋腎生津；蓮子肉清心止?jié)?；茯苓淡滲通心氣于腎；加山藥健脾運(yùn)濕；丹參活血化瘀等[19]。方組優(yōu)化后功能益腎健脾，清心化瘀濁以固本復(fù)舊，血糖最終得到有效控制，臨床癥狀得以改善，達(dá)到系統(tǒng)而整體調(diào)治之目的。

總之，從“治未病”看中醫(yī)在糖尿病前期護(hù)理的作用，中醫(yī)辨證施治理論結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的精確揭示，側(cè)重從宏觀到微觀的調(diào)控，二者相互融合，互為補(bǔ)充，成為更具創(chuàng)新意義、更符合臨床實(shí)際應(yīng)用的“未病”指標(biāo)。使大批未病人群的治療間窗隨之大大提前。治未病將是今后醫(yī)療的新熱點(diǎn)，中醫(yī)也將在其中扮演重要的角色。

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