早期非小細(xì)胞肺癌外科治療進(jìn)展

孫冰生，李晨光，蘇延軍

當(dāng)代胸外科的發(fā)展與各種新技術(shù)的應(yīng)用緊密結(jié)合。上世紀(jì)50年代肺葉切除開始作為肺癌的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，70年代支氣管成形術(shù)和血管成形術(shù)開始應(yīng)用于肺癌外科，80年代以后心血管外科與普通胸外科結(jié)合應(yīng)用于局部晚期肺癌的治療，90年代末期電視輔助胸腔鏡手術(shù)（video-assisted thoracic surgery，VATS）應(yīng)用于肺葉切除。2005年后達(dá)芬奇機(jī)器人（Robotic VATS，RVATS）開始廣泛應(yīng)用于胸外科手術(shù)，然而肺葉切除聯(lián)合淋巴結(jié)清掃作為肺癌的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式并沒有改變。近幾年來(lái)，低劑量螺旋CT大規(guī)模應(yīng)用于體檢，磨玻璃結(jié)節(jié)（ground glass opacity nodule，GGN）作為一種“新的疾病”被發(fā)現(xiàn)。本文對(duì)近30年非小細(xì)胞肺癌的微創(chuàng)外科治療進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 胸腔鏡肺葉切除和開胸肺葉切除

1.1 遠(yuǎn)期生存比較 關(guān)于VATS和開胸肺葉切除的臨床療效比較一直缺乏Ⅲ期臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT）的支持，目前的數(shù)據(jù)均是不同醫(yī)學(xué)中心的回顧性研究。來(lái)自我國(guó)臺(tái)灣地區(qū)健康保險(xiǎn)研究中心2004—2010年的5 222例肺癌手術(shù)患者，包括開放手術(shù)3 058例和VATS 2 164例，采用傾向匹配法比較了其中的1 848對(duì)患者1年、3年、5年的總生存（overall survival，OS）率，其中開放組分別為93.4%、79.3%和65.5%，VATS組分別為94.1%、80.9%和68.7%，2組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；多因素分析顯示術(shù)式不是獨(dú)立的預(yù)后影響因素，VATS可作為肺癌根治的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式［1］。紐約紀(jì)念醫(yī)院腫瘤中心470例臨床Ⅰ期非小細(xì)胞肺癌（non-small cell lung cancer，NSCLC）患者中，172例采用 RVATS、141例采用VATS和157例采用開放手術(shù)，術(shù)后中位住院時(shí)間分別4 d、4 d和5 d（P＜0.001），而5年生存率分別為77.6%、73.5%和77.9%，3組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［2］。杜克大學(xué)胸心外科分析了收治的Ⅰ期肺癌患者，其中采用微創(chuàng)術(shù)式的包括7 824例VATS和2 025例RVATS，與9 390例開放手術(shù)相比，微創(chuàng)手術(shù)患者中位住院時(shí)間明顯縮短（5 dvs.6 d，P＜0.01），微創(chuàng)較開放手術(shù)患者2年生存率有所提高（87%vs.86%，P=0.04），然而5年OS率并未報(bào)道［3］。最近美國(guó)國(guó)家癌癥中心和退伍軍人健康中心的數(shù)據(jù)也提示Ⅰ期NSCLC患者行VATS和開放手術(shù)的遠(yuǎn)期OS率無(wú)顯著差異［4-5］，但VATS患者住院時(shí)間縮短［2，4-5］，而兩者淋巴結(jié)升級(jí)率并無(wú)差異［3-4］，糾正了既往研究認(rèn)為的VATS淋巴結(jié)清掃不如開放手術(shù)更徹底的觀點(diǎn)［6-7］。

1.2 VATS的適應(yīng)證 近幾年VATS已成為胸外科非常成熟的技術(shù)，其淋巴結(jié)清掃與開放手術(shù)的效果相當(dāng)。盡管目前有學(xué)者報(bào)道VATS行氣管袖狀切除、氣管血管雙袖狀切除可用于治療中晚期的NSCLC患者［8］，但是后期的相關(guān)隨訪數(shù)據(jù)較少，目前多數(shù)研究還是傾向VATS用于早期NSCLC患者。Chen等［9］比較了120例VATS和120例開放手術(shù)的局部晚期（Ⅱ期和ⅢA期）NSCLC患者，5年OS率（55.0%vs.57.1%，P=0.73）和無(wú)病生存（disease-free survival，DFS）率（49.1%vs.42.2%，P=0.40）差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。除了遠(yuǎn)期生存的相關(guān)研究，意大利學(xué)者比較了VATS和開放手術(shù)患者術(shù)后3個(gè)月肺功能的變化，結(jié)果顯示2組的肺功能均較術(shù)前降低，并且降低程度也無(wú)顯著差異［10］。但有研究顯示，對(duì)于慢性阻塞性肺疾?。–OPD）患者，VATS組的術(shù)后肺部相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率更低［11］。盡管目前數(shù)據(jù)顯示VATS并無(wú)生存優(yōu)勢(shì)，但最近的一項(xiàng)RCT顯示VATS組術(shù)后疼痛改善和1年內(nèi)的生活質(zhì)量要好［12］。

總之，關(guān)于VATS和開放手術(shù)的臨床療效，正如美國(guó)普通胸外科醫(yī)師協(xié)會(huì)主席、梅奧診所胸外科醫(yī)生Dr.Allen所說：“time for a randomized trial（該是開展一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照臨床研究的時(shí)候了）”［13］。

2 肺段切除和肺葉切除

2.1 遠(yuǎn)期生存的比較 對(duì)于ⅠA期NSCLC患者，選擇肺段切除還是肺葉切除目前尚存爭(zhēng)議。美國(guó)、日本及中國(guó)已開展的相關(guān)臨床研究尚未完成，現(xiàn)有的數(shù)據(jù)多來(lái)自回顧性研究。日本學(xué)者Tsutani等［14］對(duì)分別行肺葉切除（n=383）和肺段切除（n=98）的2組患者進(jìn)行傾向匹配分析，結(jié)果顯示2組的3年無(wú)復(fù)發(fā)生存（recurrence-free survival，RFS）率和OS率在肺葉切除和肺段切除患者間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（RFS：87.3%vs.91.4%；OS：94.1%vs.96.9%），進(jìn)一步分析顯示肺段切除更適合于臨床ⅠA期的肺腺癌患者。同樣是日本學(xué)者回顧性分析了251例臨床分期為cT1aN0M0的NSCLC患者，其腫瘤結(jié)節(jié)為純實(shí)性成份，每組傾向匹配分析了87例患者，結(jié)果顯示肺葉切除組和肺段切除組5年OS率（85%vs.84%）、10年OS率（66%vs.63%）以及5年和10年DFS率（80%vs.77%，64%vs.58%）差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［15］。匹茲堡大學(xué)醫(yī)學(xué)中心通過傾向匹配分析了312對(duì)行肺段和肺葉切除的Ⅰ期患者，結(jié)果顯示術(shù)后復(fù)發(fā)率和5年OS率差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［16］。一項(xiàng)回顧性研究分析了波蘭國(guó)家癌癥中心的231對(duì)行肺葉切除和肺段切除的Ⅰ期NSCLC患者，結(jié)果顯示5年OS率差異亦無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［17］。

然而，最近一項(xiàng)研究從美國(guó)國(guó)立癌癥研究所SEER數(shù)據(jù)庫(kù)篩選了15 760例NSCLC術(shù)后患者（T1aN0M0），根據(jù)切除腫瘤的大小分為T（腫瘤最大直徑）≤1 cm和1 cm＜T≤2 cm兩組，結(jié)果示肺段切除患者的OS和肺癌相關(guān)特異性的OS均較肺葉切除要差，而對(duì)于不適合肺葉切除的患者，其中1 cm＜T≤2 cm組推薦行肺段切除；而結(jié)節(jié)≤1 cm的患者行肺段切除和楔形切除OS并無(wú)差異［18］。另一項(xiàng)美國(guó)國(guó)家癌癥中心的研究篩選了13 606例患者，最終符合入組條件的患者根據(jù)術(shù)式分為肺葉切除、肺段切除和楔形切除3組，每組987例，中位OS分別為100個(gè)月、74個(gè)月和68個(gè)月，該研究認(rèn)為亞肺葉切除的切緣陽(yáng)性率高，而淋巴結(jié)清掃程度卻比肺葉切除要差［19］。

2.2 肺段切除的適應(yīng)人群 上述研究存在兩個(gè)問題：第一，所有研究并非隨機(jī)對(duì)照設(shè)計(jì)，部分行肺段切除的患者是因?yàn)楦啐g或心肺功能差等原因無(wú)法耐受肺葉切除而行肺段切除，這部分“被迫”行肺段切除的患者往往身體狀況差，術(shù)后并發(fā)癥和非腫瘤原因的致死率高；第二，對(duì)研究的腫瘤結(jié)節(jié)沒有進(jìn)一步分析純GGN、混合型GGN和實(shí)性結(jié)節(jié)所占的比例及預(yù)后差異，因?yàn)檫@三種結(jié)節(jié)的病理及生物學(xué)特性明顯不同，大部分純GGN和混合型GGN的病理是原位腺癌或者微浸潤(rùn)腺癌，而很多實(shí)性結(jié)節(jié)是浸潤(rùn)性腺癌，三者的預(yù)后迥異。最近一篇關(guān)于亞肺葉和肺葉切除比較的Meta分析納入了54項(xiàng)研究共38 959例患者，該研究將患者分成意向組（intentionally，身體狀況能耐受肺葉切除）和妥協(xié)組（compromised，身體狀況無(wú)法耐受肺葉切除），結(jié)果顯示意向組患者肺段切除和肺葉切除的OS無(wú)差異，而妥協(xié)組肺段切除的OS較肺葉切除組差，提示對(duì)于身體狀況稍好的早期NSCLC患者（結(jié)節(jié)直徑＜2 cm、外周型、純磨玻璃結(jié)節(jié)）肺段切除是一個(gè)較好的選擇［20］。事實(shí)上，惡性GGN的病理基本上都是腺癌。韓國(guó)學(xué)者的一項(xiàng)回顧性研究顯示，Ⅰ期NSCLC患者大約81.9%為腺癌，3年OS率和DFS率在肺段切除組和肺葉切除組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［21］。從上述研究可以發(fā)現(xiàn)，直徑＜2 cm的純GGN可能是肺段切除的潛在適應(yīng)人群，但結(jié)節(jié)的磨玻璃成分所占比例達(dá)多少適合肺段切除還需要前瞻性臨床研究進(jìn)行驗(yàn)證。

3 單孔和多孔胸腔鏡手術(shù)

2010年，西班牙醫(yī)生Diego Gonzalez完成了世界第一例單孔VATS肺葉切除手術(shù)，此后這一術(shù)式逐漸開始在世界范圍內(nèi)普及［22］。目前國(guó)內(nèi)單孔VATS技術(shù)的應(yīng)用較歐美更為廣泛，因此現(xiàn)有的大部分?jǐn)?shù)據(jù)來(lái)自中國(guó)學(xué)者。我國(guó)臺(tái)灣地區(qū)的一項(xiàng)研究對(duì)比了單切口與多切口VATS肺葉切除的臨床療效，每組傾向匹配分析46例患者，結(jié)果顯示盡管2組間住院時(shí)間和術(shù)后并發(fā)癥并無(wú)差異，但是單切口VATS的手術(shù)操作時(shí)間更短（P=0.029），且術(shù)中出血更少（P=0.017），認(rèn)為單切口VATS肺葉切除和肺段切除是安全可行的［23］。上海市肺科醫(yī)院報(bào)道了2012—2014年的1 063例單孔VATS手術(shù)患者，其中569例為肺葉切除，162例為肺段切除，其余為楔形切除和胸膜活檢術(shù)，患者術(shù)中發(fā)生血管損傷15例，中轉(zhuǎn)開胸率為4.6%（49例），平均手術(shù)時(shí)間（135±31）min，平均出血（117±47）mL，術(shù)后平均住院（6.2±2.6）d，無(wú)術(shù)中死亡病例，手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率5.6%，提示單孔VATS是安全可行的［24］。最近一篇Meta分析比較了單孔和多孔VATS肺葉切除的臨床療效，共納入8項(xiàng)研究，發(fā)現(xiàn)單孔組的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低，住院時(shí)間和術(shù)后帶引流管時(shí)間短，但2組間圍手術(shù)期死亡率、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量和中轉(zhuǎn)開胸率無(wú)差異［25］。目前，單孔VATS的報(bào)道主要局限于該技術(shù)的安全性和可行性方面，其本身在世界范圍內(nèi)還沒有被廣泛應(yīng)用，很多臨床中心并未開展，因此5年OS率和DFS率還未見報(bào)道。但不可否認(rèn)單孔VATS手術(shù)視野和切口創(chuàng)傷方面的優(yōu)勢(shì)，并且操作過程更符合人體工程學(xué)以及沒有因支點(diǎn)效應(yīng)所產(chǎn)生的肋間副損傷。

4 VATS和RVATS

4.1 遠(yuǎn)期生存比較 上世紀(jì)90年代中期機(jī)器人開始應(yīng)用于外科手術(shù)，2002年報(bào)道了世界第一例RVATS應(yīng)用于肺葉切除，直到2005年以后因其高清、三維、穩(wěn)定、固定、靈活等優(yōu)勢(shì)才開始廣泛應(yīng)用于胸外科手術(shù)。相比國(guó)內(nèi)，歐美的RVATS開展較早。最近一項(xiàng)研究分析了美國(guó)普通胸外科醫(yī)師協(xié)會(huì)數(shù)據(jù)庫(kù)（STS-GTS）2009—2013年的Ⅰ和Ⅱ期的NSCLC患者，包括1 220例RVATS和12 378例VATS，結(jié)果顯示RVATS手術(shù)時(shí)間更長(zhǎng)（186 minvs.173 min；P＜0.001），術(shù)后并發(fā)癥和術(shù)后30 d的死亡率相似；中位住院時(shí)間均是4 d，2組術(shù)后淋巴結(jié)升級(jí)率相似［26］。紐約紀(jì)念醫(yī)院的研究分析了470例行肺葉切除的Ⅰ期NSCLC患者，包括172例RVATS、141例VATS和157例開放手術(shù)，結(jié)果RVATS可以切除更多站數(shù)的淋巴結(jié)（5vs.3vs.4，P＜0.001）；5年DFS率分別為72.7%、65.5%和69.0%，其中RVATS高于VATS組（P=0.047），然而多因素分析顯示該手術(shù)方式的選擇并非獨(dú)立的預(yù)后因素，該兩種方式對(duì)患者的遠(yuǎn)期生存無(wú)影響［2］。

4.2 術(shù)后疼痛比較 有研究者比較了RVATS、VATS和開放手術(shù)患者術(shù)后急性和慢性疼痛的差異，其中RVATS 74例、VATS 227例、開放手術(shù)201例，急性疼痛限定于術(shù)后9 d內(nèi)，慢性疼痛用疼痛量表（pain detect）進(jìn)行評(píng)估，結(jié)果顯示不管急性疼痛還是慢性疼痛，RVATS與VATS組并無(wú)差異，但是微創(chuàng)組（RVATS和VATS）急性疼痛明顯低于開放組（P=0.000 4），并且開放組患者術(shù)后更容易出現(xiàn)傷口麻木；有趣的是盡管RVATS和VATS組疼痛評(píng)分并無(wú)差異，但是有69.2%的RVATS組患者認(rèn)為疼痛與手術(shù)本身有關(guān)，而VATS組只有44.2%［27］。

目前RVATS的應(yīng)用尚存爭(zhēng)議，部分學(xué)者認(rèn)為RVATS并無(wú)明顯優(yōu)勢(shì)，并且費(fèi)用高、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、創(chuàng)傷大。與VATS相比，筆者認(rèn)為RVATS的操作學(xué)習(xí)曲線更短，容易掌握，且其手術(shù)適應(yīng)證范圍較VATS擴(kuò)大，對(duì)于全胸腔粘連、復(fù)雜的胸外科手術(shù)（包括氣管血管的重建、吻合）更有優(yōu)勢(shì)，外科醫(yī)生對(duì)術(shù)中突發(fā)事件的掌控（尤其出血）較VATS更有信心；缺點(diǎn)是機(jī)器人操控臂缺少力反饋，且術(shù)者不能直接觸摸小結(jié)節(jié)進(jìn)行定位?？傊?，RVATS帶給外科醫(yī)生的那種如同直視下操作的“隨心所欲”，處理突發(fā)事件的信心、體力和精力的節(jié)約是VATS所不具備的，這些優(yōu)勢(shì)是無(wú)法用數(shù)據(jù)評(píng)估的。

5 展望

當(dāng)前新技術(shù)的應(yīng)用大大促進(jìn)了微創(chuàng)胸外科的發(fā)展，3D打印技術(shù)之于氣管組織工程，磁導(dǎo)航支氣管鏡對(duì)肺小結(jié)節(jié)的定位，近紅外線光學(xué)成像技術(shù)評(píng)估胸腺瘤切緣，3D-CT模擬技術(shù)輔助完成解剖性亞肺段切除術(shù)，微創(chuàng)近紅外胸腔鏡技術(shù)定位小結(jié)節(jié)等，能否改善遠(yuǎn)期生存還需要進(jìn)一步的研究。但從VATS應(yīng)用于肺癌治療的10余年的經(jīng)驗(yàn)看，與傳統(tǒng)開胸手術(shù)相比并無(wú)生存優(yōu)勢(shì)；RVATS較VATS也無(wú)生存優(yōu)勢(shì)。延長(zhǎng)遠(yuǎn)期生存固然是臨床工作所追求的重要目標(biāo)，但是減輕術(shù)后患者的疼痛、縮短住院時(shí)間、降低術(shù)后并發(fā)癥和提高生活質(zhì)量在近幾年來(lái)越來(lái)越受到廣大學(xué)者的重視，而這些正是快速康復(fù)外科理念在胸外科的實(shí)踐應(yīng)用。

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