關(guān)注CRRT的熱點(diǎn)問題

胡振杰，劉麗霞

腎臟替代治療（renal replacement therapy，RRT）用于急性腎損傷（acute kidney injury，AKI）治療已經(jīng)60余年，在上世紀(jì)40年代末，Kolff等［1］首次成功地將血液透析技術(shù)應(yīng)用于急性腎衰竭（acute renal failure，ARF）患者，顯著降低了ARF的病死率。隨著RRT技術(shù)的開展，間斷血液透析（intermittent hemodialysis，IHD）的局限性也越來越明顯，尤其是對(duì)于那些血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者。自1997年Kramer等［2］首次應(yīng)用連續(xù)性動(dòng)靜脈血液濾過（continuous arteriovenous hemofiltration，CAVH）以來，相較于間斷血液透析和腹膜透析，連續(xù)性腎臟替代治療（continuous renal replacement therapy，CRRT）成為重癥患者可以信賴的治療手段，并迅速得到廣泛應(yīng)用。然而，CRRT的應(yīng)用并不規(guī)范，存在爭(zhēng)議［3-4］。本文主要就CRRT的時(shí)機(jī)、劑量以及濾器膜材料的選擇等熱點(diǎn)問題進(jìn)行綜述。

1 CRRT的時(shí)機(jī)

關(guān)于何時(shí)開始CRRT已爭(zhēng)論近60年。當(dāng)患者出現(xiàn)危及生命的腎功能障礙，包括高鉀血癥（血鉀≥6.0 mmol/L）、嚴(yán)重酸中毒（pH≤7.15）、嚴(yán)重氮質(zhì)血癥（血尿素氮≥36 mmol/L）、少尿［尿量＜0.3 mL/（kg·h），持續(xù)≥24 h］或無尿持續(xù)≥12 h、利尿劑無效的液體過負(fù)荷以及尿毒癥性心包炎、腦炎、凝血功能障礙等，應(yīng)用血液透析已經(jīng)成為定論，但是時(shí)機(jī)是否應(yīng)該提前，即在出現(xiàn)這些“傳統(tǒng)性指征”之前應(yīng)用CRRT，以及何時(shí)開始尚無定論。

大多數(shù)觀察性研究認(rèn)為早期開始CRRT的患者的結(jié)局是好的，然而，這些研究沒有納入對(duì)照組，結(jié)論存在一定偏倚，部分患者可能接受了不必要的CRRT治療。Rewa等［5］將未行CRRT的患者作為對(duì)照組，采用傾向評(píng)分匹配法發(fā)現(xiàn)早期應(yīng)用CRRT（尤其是AKI嚴(yán)重程度不高）的患者病死率較高。與此相似的是，另一項(xiàng)研究同樣應(yīng)用傾向評(píng)分匹配法，發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重氮質(zhì)血癥，即血肌酐（Scr）＞371.28 μmol/L的AKI患者才能獲益于 CRRT［6］。而芬蘭 AKI（Finnish Acute Kidney Injury，F(xiàn)INNAKI）研究工作組的前瞻性研究結(jié)果顯示，傳統(tǒng)指標(biāo)組（啟動(dòng)CRRT的時(shí)機(jī)為出現(xiàn)≥1項(xiàng)傳統(tǒng)指標(biāo)，并且持續(xù)時(shí)間≥12 h）、傳統(tǒng)指標(biāo)早期組（＜12 h）和提前組（沒有出現(xiàn)傳統(tǒng)指標(biāo)即啟動(dòng)CRRT）患者 90 d病死率分別為 68.2%（95%CI：54.4%～82.0%）、38.9%（95%CI：28.8%～49%）和29.5%（95%CI：20.8%～38.2%），傾向評(píng)分匹配統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，那些與提前組臨床特征相匹配的、未行CRRT治療的患者90 d病死率為49.3%（95%CI：37.3%～61.2%），顯著高于提前組［26.9%（95%CI：6.3%～37.5%）］，此研究結(jié)果說明符合啟動(dòng)CRRT傳統(tǒng)指標(biāo)而延遲治療的患者病死風(fēng)險(xiǎn)最高，而提早啟動(dòng)CRRT可以降低病死率［7］。以上這些結(jié)果顯然是矛盾的，這使得何時(shí)啟動(dòng)CRRT能夠讓患者更加獲益成為了難題。

為此，2015—2016年間進(jìn)行了3項(xiàng)大樣本的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（randomized controlled trial，RCT）［8-10］。根據(jù)KDIGO標(biāo)準(zhǔn)定義了CRRT的啟動(dòng)時(shí)機(jī)，其中2項(xiàng)研究還加入了AKI生物標(biāo)志物——中性粒細(xì)胞明膠蛋白酶相關(guān)脂質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白（neutrophil gelatinaseassociated lipocalin，NGAL）［8-9］。Wald 等［8］將符 合AKI 2期，同時(shí)全血NGAL≥400 μg/L的患者隨機(jī)分為加速組和標(biāo)準(zhǔn)組，加速組患者需要在12 h內(nèi)啟動(dòng)RRT，標(biāo)準(zhǔn)組患者需要至少滿足1項(xiàng)傳統(tǒng)指標(biāo)才可以啟動(dòng)RRT，結(jié)果顯示2組患者病死率差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而標(biāo)準(zhǔn)組中30%的患者卻因此避免了RRT治療。Zarbock等［9］的ELIAN研究結(jié)果顯示，相較于晚期（滿足AKI 3期標(biāo)準(zhǔn)且血漿NGAL＞150 μg/L后12 h內(nèi)）RRT，早期（滿足AKI 2期標(biāo)準(zhǔn)且血漿NGAL＞150 μg/L后8 h內(nèi)）RRT能夠降低AKI患者的90 d病死率，并縮短RRT時(shí)間和住院時(shí)間，ELIAN研究中的晚期組僅10%的患者未進(jìn)行RRT。腎損傷人工腎啟動(dòng)（The Artificial Kidney Initiation in Kidney Injury,AKIKI）研究［10］是截至目前樣本量最大的多中心RCT研究，其結(jié)果是早期RRT（滿足AKI 3期標(biāo)準(zhǔn)后6 h內(nèi)）和晚期RRT（滿足至少1項(xiàng)傳統(tǒng)指標(biāo)）患者病死率均為50%左右，差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，即早期開始RRT并不能降低重癥患者病死率。顯然，這些RCT結(jié)果也是矛盾的。進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)這些研究的主要人群、RRT治療模式等基本問題存在許多不同。Zarbock等［9］的ELIAN研究是一項(xiàng)單中心研究，入選患者以外科術(shù)后為主（心臟手術(shù)47%、腹部手術(shù)34%、創(chuàng)傷12%），膿毒癥休克和膿毒癥比例較低，因此還不能將其結(jié)果普遍推廣開來。AKIKI研究［10］入選的患者主要是內(nèi)科患者，晚期組中49%的患者未進(jìn)行RRT治療，而這部分患者的病死率（37.1%）甚至低于早期組患者（48.5%），而那些最終行RRT治療的晚期組患者的病死率高達(dá)61.8%，其原因可能與啟動(dòng)RRT治療時(shí)機(jī)過晚有關(guān)，因此該研究結(jié)果受到了倫理質(zhì)疑；另外，該研究中55%的患者RRT初始模式是IHD，而僅有30%的患者接受CRRT，所以也不能將此結(jié)果廣泛推廣至全部重癥患者。還需要考慮的是這幾個(gè)研究的入選標(biāo)準(zhǔn)，Wald［8］和Zarbock等［9］的研究均將腎損傷標(biāo)志物NGAL作為入選指標(biāo)，入選標(biāo)準(zhǔn)更為科學(xué)，這2項(xiàng)研究標(biāo)準(zhǔn)組和晚期組最終沒有做RRT的患者較少，分別占30%和10%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于AKIKI研究［10］的結(jié)果，因此AKIKI研究的入選標(biāo)準(zhǔn)受到質(zhì)疑。鑒于此，我們應(yīng)該審慎地對(duì)待這些研究的結(jié)果。

基于以上證據(jù)，我們還不能得出啟動(dòng)CRRT時(shí)機(jī)的定論，也說明面對(duì)病情復(fù)雜的重癥患者，確實(shí)很難有一個(gè)“一成不變”或“一刀切”，即“one size fits all”的方案，治療應(yīng)該根據(jù)特定患者或特定疾病病情進(jìn)行滴定性治療。為此，2016年第17屆急性疾病質(zhì)量倡議（Acute Disease Quality Initiative，ADQI）組織推出了“精準(zhǔn)CRRT”的概念［11-12］，明確指出CRRT時(shí)機(jī)應(yīng)該個(gè)體化，應(yīng)該根據(jù)患者的“供需平衡”，即腎臟儲(chǔ)備能力與需求之間的平衡，而不是僅僅考慮腎功能損害的程度或AKI分期。當(dāng)需求和腎臟儲(chǔ)備之間存在差距或可能出現(xiàn)差距時(shí)，應(yīng)該考慮RRT，如果此差距在變小，可以采取“等待與觀察的策略（watch and wait strategy）”，要強(qiáng)調(diào)的是，這是一種積極的策略，因?yàn)樵诖诉^程中需要?jiǎng)討B(tài)評(píng)估供需間的差距并且糾正導(dǎo)致AKI的原因，比如原發(fā)病、腎臟血流動(dòng)力學(xué)等，如果差距增大則盡快開始RRT，一般不應(yīng)該超過3 h。

需要指出的是，其他臟器合并癥、病情嚴(yán)重程度、慢性基礎(chǔ)疾病、溶質(zhì)清除和水負(fù)荷程度共同決定著機(jī)體對(duì)腎臟代謝的需求，尤其是水負(fù)荷。即當(dāng)AKI分期較低，但由于代謝需求增加，如高分解代謝狀態(tài)或水負(fù)荷過重時(shí)，也應(yīng)該開始CRRT；反之，如果需求不高，即使是AKI 3期也不是啟動(dòng)CRRT的時(shí)機(jī)［13］。

2 CRRT劑量

2000年，Ronco等［14］首次研究并闡述了什么劑量可能是AKI腎臟替代治療時(shí)充足有效的治療劑量，成為有關(guān)治療劑量的一個(gè)里程碑式研究，該研究指出超濾率由20 mL/（kg·h）增加至35 mL/（kg·h）或45 mL/（kg·h），ARF患者病死率由59%降至43%，雖然超濾率在45 mL/（kg·h）和35 mL/（kg·h）之間的患者病死率差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但亞組分析發(fā)現(xiàn)，膿毒癥AKI患者似乎更獲益于45 mL/（kg·h）的治療劑量，雖然沒有達(dá)到統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但這無疑是一個(gè)“big bang（巨大沖擊的變革）”。自此，掀開了有關(guān)RRT治療劑量的研究熱潮。2008 年的 ATN［15］、2009 年的RENAL［16］2個(gè)多中心、前瞻性、大樣本RCT 結(jié)果證明，增加RRT治療劑量并不能改善重癥ARF患者的最終預(yù)后，包括在嚴(yán)重感染或血管活性藥物依賴的患者中也未發(fā)現(xiàn)RRT治療劑量對(duì)預(yù)后有影響。最近的一項(xiàng)Meta分析納入了12項(xiàng)研究的3 999例患者，其結(jié)果表明高劑量RRT［CRRT廢液流速≥30 mL/（kg·h），或≥6 次/周（IHD 3～4 h/次，或SLED 8～12 h/次）］和低劑量RRT［CRRT廢液流速＜30 mL/（kg·h），或2～4次/周（IHD或SLED）］對(duì)AKI患者的病死率和存活者對(duì)RRT的依賴性均沒有顯著性影響，無論是對(duì)膿毒癥AKI患者還是非膿毒癥AKI患者，均沒有顯著性影響［17］。以上結(jié)果表明，以實(shí)際廢液流速計(jì)算（經(jīng)過體質(zhì)量、前稀釋、下機(jī)時(shí)間校正），RRT的治療效果在20～25 mL/（kg·h）以內(nèi)呈劑量依賴性，而＞25 mL/（kg·h）的治療劑量并不能改善AKI患者的病死率，即需要避免給予AKI患者低于20 mL/（kg·h）的治療劑量。在臨床中，為了達(dá)到處方劑量，應(yīng)該給予25～30 mL/（kg·h）的劑量，同時(shí)盡可能減少RRT的中斷，如果是隔日IHD，尿素清除指數(shù)（Kt/Vurea）應(yīng)該至少＞1.2/次［17-18］。

為了進(jìn)一步驗(yàn)證此cut-off值，Yasuda等［19］進(jìn)行了一項(xiàng)多中心回顧性研究，發(fā)現(xiàn)就控制氮質(zhì)血癥而言，CRRT 10～15 mL/（kg·h）的治療劑量［即處方劑量15 mL/（kg·h）］就已經(jīng)足夠了，而且并沒有導(dǎo)致病死率的增加；且Uchino等［20］也得到相同結(jié)論。甚至，Mc Causland等［21］報(bào)道相比較于20 mL/（kg·h）的治療劑量，35 mL/（kg·h）CRRT治療劑量會(huì)導(dǎo)致尿量減少。因此，Sato等［22］指出，今后的研究方向可以轉(zhuǎn)向確定AKI治療有效劑量的低限值，這樣可以避免不必要的醫(yī)療費(fèi)用。

但是，我們?nèi)砸伎嫉氖?，針?duì)不同人群，如膿毒癥、重癥急性胰腺炎、爆發(fā)性肝衰竭等，CRRT的治療劑量是否應(yīng)該不同？是否應(yīng)該考慮到不同溶質(zhì)清除機(jī)制（對(duì)流、彌散、吸附）對(duì)治療劑量的影響？無論是 ATN 研究［15］還是 RENAL 研究［16］，其應(yīng)用的CRRT模式均包括對(duì)流和彌散，且各占一半，那么彌散對(duì)小分子物質(zhì)的清除是否能代表對(duì)流對(duì)中分子物質(zhì)的清除呢？是否是因?yàn)榍宄娜苜|(zhì)不夠多才得到陰性結(jié)果呢？從理論上講，這些患者應(yīng)該更獲益于對(duì)流/吸附對(duì)中、大分子的清除和高治療劑量對(duì)溶質(zhì)的清除，如高容量血液濾過（high volume hemofiltra?tion，HVHF）。最近幾個(gè)理論解釋了清除炎癥介質(zhì)的可能作用，包括“峰濃度假說”、“免疫調(diào)節(jié)閾值假說”、“介質(zhì)輸送假說”和“細(xì)胞動(dòng)力學(xué)模式假說”。雖然沒有足夠的證據(jù)支持，且需要進(jìn)一步研究，但是這些機(jī)制為CRRT在重癥炎癥反應(yīng)患者的治療提出了新的方向。

近年來一些觀點(diǎn)認(rèn)為更高劑量的RRT可能改善膿毒癥或膿毒癥AKI患者的預(yù)后，但多是一些動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和小樣本的臨床研究。目前，唯一的一項(xiàng)多中心、大樣本RCT--IVOIRE（High Volume in Intensive Care）研究［23］認(rèn)為，連續(xù)性靜脈靜脈血液濾過（continuous veno-venous hemofiltration，CVVH）時(shí)，相較于35 mL/（kg·h）的治療劑量，70 mL/（kg·h）的治療劑量雖然降低了28 d的預(yù)期病死率、改善了血流動(dòng)力學(xué)和器官功能，但是沒有達(dá)到統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。加之HVHF本身高容量的特點(diǎn)，會(huì)導(dǎo)致一些營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)和藥物（如抗菌素）的過度清除，以及高容量所帶來的高昂醫(yī)療費(fèi)用和護(hù)士工作量的增加等缺點(diǎn)，因此目前不推薦將HVHF常規(guī)作為膿毒癥AKI患者的治療手段。

顯然，這些證據(jù)是相互矛盾的，這也提示重癥患者的RRT治療劑量不應(yīng)該是“靜止”的劑量，ADQI組織建議不僅應(yīng)根據(jù)患者臨床情況和實(shí)際所需制定個(gè)體化劑量，還應(yīng)動(dòng)態(tài)調(diào)整治療劑量，即“以病人為中心的、個(gè)體化的精準(zhǔn)CRRT治療劑量”，CRRT劑量應(yīng)隨著腎臟儲(chǔ)備、疾病嚴(yán)重程度、其他器官功能障礙、代謝需求和水負(fù)荷程度的變化而變化［24-25］，正如我們根據(jù)急性呼吸窘迫綜合征嚴(yán)重程度調(diào)整治療方案一樣。例如，對(duì)高分解代謝狀態(tài)的患者，為了有效控制氮質(zhì)血癥、酸堿紊亂等，初始劑量應(yīng)該高于20～25 mL/（kg·h）的標(biāo)準(zhǔn)劑量，當(dāng)病情穩(wěn)定，即降至20～25 mL/（kg·h），對(duì)于腎功能逐漸恢復(fù)的患者，應(yīng)該進(jìn)一步降低治療劑量。目前還沒有證據(jù)支持動(dòng)態(tài)處方能夠改善患者預(yù)后，但是理論上應(yīng)該能夠更好地優(yōu)化溶質(zhì)控制和提高CRRT質(zhì)量［26］。

3 CRRT膜材料

目前，CRRT膜材質(zhì)主要包括以下幾種：第一種是高截流分子量膜（high cut-off，HCO）。雖然大量動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證明了HCO膜的優(yōu)勢(shì)，但真正讓大家認(rèn)識(shí)到HCO膜優(yōu)勢(shì)是從一個(gè)重要試驗(yàn)開始，這個(gè)試驗(yàn)證實(shí)HCO膜能夠顯著降低去甲腎上腺素的劑量，其清除白細(xì)胞介素-6（IL-6）和白細(xì)胞介素1受體拮抗劑（IL1-Ra）的能力是常規(guī)濾器膜清除能力的10倍［27］。隨后High Cut-Off Sepsis（HICOSS）研究發(fā)現(xiàn)，HCO膜并沒有如人們擔(dān)心的那樣清除大量白蛋白，由此證實(shí)了HCO膜的安全性，遺憾的是該研究發(fā)現(xiàn)HCO膜不能降低膿毒癥休克AKI患者28 d病死率，因而被提前終止了［28］。究其原因，可能與HICOSS研究中應(yīng)用的模式有關(guān)，此研究應(yīng)用的是CVVHD模式，理論上清除大分子物質(zhì)的效率是低的，低于應(yīng)用對(duì)流機(jī)制清除溶質(zhì)的CVVH模式，尤其是HVHF模式。

第二種膜為具有高吸附性能的非選擇性CRRT膜，如聚丙烯腈膜和AN69 ST膜。聚丙烯腈膜一直被廣泛應(yīng)用于慢性透析中，用于清除β2微球蛋白。Rogiers等［29］通過制備了急性內(nèi)毒素休克犬模型發(fā)現(xiàn)，相較于聚砜膜，聚丙烯腈膜有短暫的血流動(dòng)力學(xué)改善作用，可能與吸附炎癥介質(zhì)有關(guān)。AN69膜經(jīng)過處理，增加了第二層（植入了聚乙烯亞胺成分）和第三層（包被肝素），升級(jí)成為AN69 ST膜。此膜與AN69 Oxiris有很大區(qū)別，第二層的厚度是Oxiris的1/3，此厚度不具備表面吸附內(nèi)毒素能力，相應(yīng)的是第三層中的肝素濃度為Oxiris膜的1/10，其不具備生物活性。如此經(jīng)過改良后的AN69 ST具有更強(qiáng)的吸附能力，可以吸附萬古霉素、乳酸，還可以吸附炎癥反應(yīng)的上游介質(zhì)，如高遷移率族蛋白1（high mobility group box-1 protein，HMGB1），由此降低了重癥患者住院病死率和住院時(shí)間［30］，而普通CRRT膜和HCO膜不能清除HMGB-1。其他非選擇性吸附膜還包括聚甲基丙烯酸甲酯（PMMA）膜，該膜較其他材質(zhì)的膜有更好地清除細(xì)胞因子的能力，但其吸附HMBG-1的能力僅為AN69 ST膜的一半。

第三種膜為選擇性高吸附CRRT膜，如AN69 Oxiris膜。新研發(fā)的AN69 Oxiris膜共有三層，使其具有強(qiáng)大的吸附能力，尤其是選擇性吸附內(nèi)毒素的能力。與AN69 ST相比，AN69 Oxiris聚乙烯亞胺層的厚度是后者的3倍，可特異性吸附內(nèi)毒素。Rimmelé等［31］的研究指出，AN69 Oxiris吸附能力的增強(qiáng)與其表面的電荷特征有關(guān)，帶正電荷的膜表面可吸附帶負(fù)電荷的內(nèi)毒素。在感染性休克動(dòng)物模型中，與普通AN69膜相比，應(yīng)用6 h AN69 Oxiris可減輕休克的臨床癥狀以及生物學(xué)的嚴(yán)重程度，能使平均動(dòng)脈壓（MAP）和肺毛細(xì)血管楔壓（PCWP）更為穩(wěn)定（實(shí)驗(yàn)組中需要液體復(fù)蘇、合并乳酸酸中毒及肺動(dòng)脈高壓的數(shù)量均低于對(duì)照組）［32］。但是，截至目前還沒有有力的、人類相關(guān)的臨床研究證據(jù)。另外，PMMA膜可能與AN69 Oxiris具有相似的吸附內(nèi)毒素的能力。這種膜孔徑較大，可以清除糠酸、同型半胱氨酸、戊糖素和溶解的CD40（CD40是腫瘤壞死因子受體家族中的一種表面蛋白）。PMMA膜含有陰離子的組成部分，因此可清除游離的免疫球蛋白輕鏈。這樣，PMMA膜能夠同時(shí)從上游（內(nèi)毒素）和下游（CD40和細(xì)胞因子）阻止膿毒癥的發(fā)生發(fā)展。

第四種膜是高選擇性吸附柱，如多黏菌素B（polymyxin B，PMX）膜，能夠選擇性吸附內(nèi)毒素，因其表面積大，已經(jīng)不是單純CRRT膜了，被運(yùn)用于血液灌流模式中。PMX膜能夠降低膿毒癥和膿毒癥休克患者的病死率［33-34］。雖然這項(xiàng)技術(shù)還沒有得到歐洲和美國(guó)的認(rèn)可，但是在日本已經(jīng)作為一項(xiàng)血液凈化技術(shù)得到廣泛應(yīng)用，并且已經(jīng)被納入日本醫(yī)保范圍。

需要強(qiáng)調(diào)的是，膜的吸附作用是會(huì)飽和的，膜的面積越小，達(dá)到飽和的時(shí)間越短。因此，為了保持吸附效能和減少被吸附的物質(zhì)重新入血的可能，需要不斷更換濾器，但隨之而來需要面臨的臨床問題是治療費(fèi)用和護(hù)理工作強(qiáng)度的增加，如果能做到在表面吸附的同時(shí)存在內(nèi)部的消化吸收，那么達(dá)到飽和的時(shí)間將會(huì)被延遲，有可能在12 h后仍具有吸附功能，但是還需要更多的臨床研究來證明。

其他類型的膜，如細(xì)胞因子吸附柱Cytosorb及同類吸附柱，其實(shí)已經(jīng)不能被稱之為膜了，與普通CRRT膜面積（1.5 m2）相比，具有巨大的表面積（超過8 500 m2），更多用于血液灌流。這些吸附柱對(duì)炎癥細(xì)胞因子、病原相關(guān)分子、損傷相關(guān)分子有強(qiáng)大的吸附能力［35］，在許多動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中被證實(shí)能夠減輕炎癥反應(yīng)、提高生存率、改善血流動(dòng)力學(xué)、減少器官損傷的發(fā)生［36］，但是仍然需要更多證據(jù)支持。

隨著科學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，會(huì)有更多類型和材質(zhì)的濾器膜出現(xiàn)，我們也相信同時(shí)會(huì)有更多的研究闡明哪類人群能獲益于哪一種膜或哪一種吸附柱，即實(shí)現(xiàn)“精準(zhǔn)CRRT”。

4 小結(jié)

綜上所述，截至目前，就CRRT時(shí)機(jī)、劑量和濾器膜材質(zhì)選擇而言，仍然沒有定論。時(shí)機(jī)不是越早越好，劑量也不是越高越好，膜孔徑、面積亦不是越大越好，需要根據(jù)患者的實(shí)際情況制定方案，并動(dòng)態(tài)評(píng)估病情進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整，即“精準(zhǔn)CRRT”。這是目前，也是今后的研究方向。

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