目標不等于目的
——淺談鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的器官保護作用

安友仲

鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療是重癥監(jiān)護病房（ICU）重癥患者的基本治療之一，這一理念已為全國眾多的重癥醫(yī)學醫(yī)護人員所認同。但在日常臨床實踐中，不同的實施策略與臨床療效也常常引起同道們的困惑，例如程度的深淺、時機的把握、時間的長短以及利弊的權衡等。

筆者近20年來在國內(nèi)率先強調(diào)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜是ICU重癥患者的基本治療，與同道們大力推廣此概念，并相繼提出和闡釋了“無監(jiān)測，勿鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜”，“鎮(zhèn)痛是鎮(zhèn)靜治療之基礎”，以及“目標不等于目的”等諸多理念。但近年來由于鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療成為熱門話題，各種概念伴隨著其相應的證據(jù)紛至沓來，本來應該作為鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療目標的上述“深淺、時機、長短”等問題，反而被當做治療目的而引發(fā)爭議、造成困惑。對于鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療的目的，大家已接受并理解其具有以下積極作用。（1）消除或減輕病患痛苦。（2）減輕或消除患者焦慮、躁動甚至譫妄，有助于治療措施安全完成。（3）幫助和改善患者睡眠，誘導遺忘，減少或消除患者對其在ICU治療期間病痛的記憶。但是對于鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療最重要的器官功能保護作用，似乎往往只是簡單提及，很少能夠落實于臨床實踐中。而器官功能保護，恰恰是鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療的核心目的。筆者擬就此略陳淺見。

1 器官功能保護的重點是器官功能適配與盡可能保留器官儲備功能

重癥醫(yī)學的特點在于對各種病因所致的危重患者進行多個器官功能狀態(tài)的連續(xù)監(jiān)測與判斷，并根據(jù)其病理生理機制進行適宜的器官功能支持治療，進而達到改善和保護器官功能、挽救生命的療效。可以說，重癥醫(yī)學區(qū)別于臨床醫(yī)學其他兄弟學科的核心，即在于其通過多種監(jiān)測與治療手段，對機體多個器官功能狀態(tài)的迅速判斷理解以及支持替代治療。監(jiān)測所獲得的各種信息，需要經(jīng)過重癥醫(yī)師基于其對病理生理機制的理解，去粗取精、去偽存真，產(chǎn)生出“自認為正確”的判斷以指導治療，再根據(jù)患者對治療措施的反應，不斷調(diào)整修正；如此循環(huán)往復，直至達到救治的療效。

但是，臨床上許多重癥患者往往危在旦夕，不給醫(yī)生從容地觀察病情與調(diào)整治療的時間，需要迅速地遏制病情進展與器官功能的損傷。因此，如何能夠在維持基本生命體征的前提下，迅速將器官功能的代償負擔降至最低，使得全身各個器官盡可能節(jié)約并保留其功能，鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療起著重要的作用。

長期以來，對于多器官功能障礙（MODS）患者，醫(yī)生們往往強調(diào)支持與托升各個器官的功能，而較少談及調(diào)節(jié)乃至適度降低某些器官功能。

以膿毒癥（Sepsis）治療為例，機體自身的反應常常表現(xiàn)為“高排低阻”，通過增加心率進而提升心輸出量以達到增加氧輸送的目的；觀察到此現(xiàn)象后，臨床醫(yī)生曾長期強調(diào)盡可能提高氧輸送以滿足機體急劇增加的氧消耗，但此時全身氧輸送的增加是以心輸出量、特別是心率的增加為代價的，同時還可能伴隨著全身器官的損傷風險增加：一方面，心率的增加意味著心肌做功與耗氧增加，同時舒張期縮短、心肌缺血風險增加；另一方面，心輸出量的顯著增加意味著單位時間內(nèi)全身各個器官組織的循環(huán)容量增加，使得組織毛細血管靜水壓增加，液體向血管外組織滲出增加而致組織水腫，于肺尤甚，反而進一步損害了肺泡-毛細血管的血氧交換和全身其他器官的組織氧合與細胞代謝。同時，缺氧和維持適度地通氣/血流（V/Q）比例也會增加患者的通氣努力，使得呼吸頻率加快，而呼吸幅度和頻率的增加將使得由于病變或水腫所致的塌陷肺泡與開放肺泡之間的交界區(qū)所受到的剪切力增加，從而加重肺組織損傷。腎臟也會因為腎小球、腎小管的過度充盈而使跨球濾過壓下降，減少了腎小球濾過率而出現(xiàn)急性腎損傷。

過猶不及，一個或數(shù)個器官的竭力代償，甚至通過支持或替代治療使得其功能高出正常，未必是一件好事；反而有可能因為器官彼此間功能的不匹配而加重器官功能損傷并增加器官的代謝做功負擔，進一步損害或耗竭機體多個器官的儲備功能。

因此，抑制機體對于疾病過度應激而產(chǎn)生的“交感風暴”，在達到最基本的組織循環(huán)灌注、細胞代謝氧合的基礎上，盡可能讓器官休息、少做功、少耗氧，并盡量使得各個器官的功能在“夠用”的最低程度范圍內(nèi)彼此保持匹配，是臨床重癥醫(yī)學進行器官支持與器官保護的重要組成部分，而正確的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療，則是其重要手段之一。

2 目的不等于目標，目標是達成目的過程中不同階段的客觀監(jiān)測指標

鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療的目的是器官功能保護，但是在向目的努力趨近的過程中，需要設置一些不同的目標作為參照物，以判斷患者現(xiàn)狀與所期望的目的之間的方向和距離。

首先，需要評估重癥患者當前各個器官的功能狀態(tài)及其代償儲備能力，了解患者的基礎健康狀況與既往病史。對于器官功能嚴重損傷或者既往有長期慢性器官功能障礙以及高齡（器官儲備功能降低）的患者，必須盡量早期干預以避免其過度應激代償而導致器官功能徹底衰竭；同時也要更加謹慎地應用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療并密切監(jiān)測患者生命體征，以盡可能避免和減輕鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物的不利影響。

其次，在鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療的前后，都必須對患者疼痛和意識狀態(tài)的程度進行動態(tài)的評估與監(jiān)測。因為一方面，疼痛和焦慮、躁動可能引發(fā)機體的應激性交感風暴而增加心肺等器官的負擔；另一方面，過度的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療又可能抑制機體的循環(huán)、呼吸等基本生命功能而危及生命。由于大多數(shù)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物都有較強的脂溶性而易于蓄積體內(nèi)，且部分藥物代謝需要肝臟藥酶系統(tǒng)參與，因此不同個體對于鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物的反應差異往往較大，需要在治療前、治療過程中以及治療后保持連續(xù)、動態(tài)的監(jiān)測與評估，即所謂“無監(jiān)測，勿鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜”。

第三，需要合理地設計與選擇鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療的監(jiān)測評估目標與工具。目的決定目標，疼痛與焦慮躁動的最大危害是加重心肺等器官的負擔或抑制其基本生命功能而增加其損傷風險；因此，需要根據(jù)患者的病情和耐受能力（器官功能儲備）以及治療前的疼痛和意識基礎狀態(tài)制定鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的目標。若病情重，器官儲備功能差，鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜目標程度宜偏“深”；反之則宜偏“淺”。須注意，目標應為目的服務，在評估鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜目標的同時，必須監(jiān)測基本生命體征，以防止鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物抑制呼吸循環(huán)的副作用損害。

同樣，對于某些重度顱腦損傷的患者，即使其處于重度昏迷狀態(tài)，難以通過量表評估其疼痛和意識狀態(tài)，但若其出現(xiàn)明顯的心率、呼吸增快等交感應激、高代謝征象，危及器官（儲備）功能，亦需予以鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療，但目標則可能更改為基本生命體征以及腦代謝狀態(tài)的相應參數(shù)。

最后，鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的目標與參數(shù)仍在不斷發(fā)展完善。例如目前評價疼痛的“重癥監(jiān)護疼痛觀察工具（CPOT）”和“疼痛行為量表（BPS）”就彌補了既往“數(shù)字疼痛評分（NRS）”只能對有應答的清醒患者進行評估的局限；而對于意識狀態(tài)和鎮(zhèn)靜程度的評估監(jiān)測，之前被推薦應用的Ramsay評分，也因為其對于焦慮躁動程度只有1分而不能區(qū)別分級，也逐漸被更多程度分級的Richmond躁動-鎮(zhèn)靜評分（RASS）和焦慮自評量表（SAS量表）所替代。

目前對于疼痛和意識狀態(tài)的評估監(jiān)測主要仍然是依靠患者或醫(yī)護人員的主觀量表觀察計分。但由于疼痛是受主觀因素影響較大的一種軀體體驗，且重癥患者疾病本身或鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療均可影響其意識狀態(tài)；因此近年來業(yè)界不斷致力于研發(fā)對于疼痛和意識狀態(tài)的客觀評估工具，例如經(jīng)皮電導測痛、瞳孔變化測痛、腦電雙頻譜指數(shù)（BIS）以及床旁腦電監(jiān)測等工具，但由于基礎疾病狀態(tài)各異和肌電以及各種電器設備的干擾，尚未臻完善。

3 在達成目的的過程中可能需要根據(jù)患者的病情變化不斷調(diào)整目標

3.1 以基本生命體征穩(wěn)定為基礎，根據(jù)病情變化設定與調(diào)整目標 鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療的目標往往需要根據(jù)患者和病情的變化而不斷作出調(diào)整。對于剛剛進入ICU的危重患者，特別是基礎器官功能差和病情危重的老年患者，往往一開始需要給予較“深”程度的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜，以迅速降低各器官的代謝負擔與氧耗需求，讓器官盡可能有“喘息之機”；而對于年輕且既往沒有慢性疾病和器官（儲備）功能損傷的患者，則可以將鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜目標設置得稍“淺”，允許機體各器官有一定程度的代償應激，以避免鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物的過量蓄積而延長機械通氣和ICU住院時間。同理，隨著病情好轉(zhuǎn)和器官功能改善，鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜宜“由深轉(zhuǎn)淺”，一旦病情惡化，則可能將目標設置“由淺入深”。

3.2 比較藥物治療作用和不良反應，使治療趨利抑弊 “是藥三分毒”，鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物同樣有其不良反應。因此，鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療作為雙刃劍，在臨床使用中務必遵守“趨利抑弊”的原則，在達到治療目標并趨近目的的前提下，盡可能使用最?。ㄉ伲┑乃幬飫┝?，以避免鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物在體內(nèi)的蓄積，減輕其對于呼吸循環(huán)的抑制和對于胃腸道平滑肌收縮蠕動的抑制，減少ICU獲得性肌?。↖CU-AW）、深靜脈血栓、壓瘡以及藥酶代謝相互作用等不良影響。

為了達到上述趨利抑弊的目的，一方面需要根據(jù)病情及時調(diào)整鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜目標，減少藥物在體內(nèi)的過量和蓄積；另一方面則必須學習掌握各種藥代動力學/藥效學（PK/PD），合理聯(lián)合用藥，使得N種鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜以及冷靜藥物聯(lián)合應用時，發(fā)揮出“N個1相加＞N”的效果。

這里需要指出的是，近年來應用日趨普遍的藥物“右美托咪定”，其實在嚴格意義上不應該被歸屬于“鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥”，而應被稱作“冷靜藥物”。因為右美托咪定的主要作用機制在于拮抗去甲腎上腺素所導致的交感風暴：既抑制中樞“藍斑核”釋放去甲腎上腺素，又競爭性激動外周α2受體進一步減輕交感神經(jīng)的興奮作用；但并不抑制腦干網(wǎng)狀上行系統(tǒng)，不消失患者的注意與記憶。所以，右美托咪定猶如中藥組方所講究的“君臣佐使”中的“佐藥”，以其抑制兒茶酚胺釋放，減輕交感風暴的特殊作用，減輕患者過度的應激反應和器官功能代償，是一個很好的“冷靜藥”，其“抗交感風暴作用”使得其與鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物的聯(lián)合使用，有可能達到既減少鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物的劑量，降低不良反應，又加強其器官保護正作用的目的；真正發(fā)揮“N個1相加＞N”的效果。

3.3 目標為目的服務，目標設立需要個體化 鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療的目標不應局限于對于疼痛和意識乃至譫妄的評估，因為同樣程度的疼痛或焦慮譫妄對于不同患者的危害不盡相同，因此評估與監(jiān)測的目標還應該包括患者的基本生命體征和相關器官功能，例如：心率、呼吸、血壓以及肝、腎功能等。

盡管老年人或具有慢性器官功能損傷者較之年輕人或既往健康者需要更加積極嚴格的目標范圍，但任何心率過快（＞120次/min）或過慢（＜50次/min）、呼吸過快（＞30次/min）或過慢（＜8次/min）以及血壓過低（平均動脈壓＜65 mmHg）都會加重器官功能的代償負擔而造成新的損害；同時，肝腎等器官功能的損傷會不同程度地干擾各種藥物的代謝與排泄，可能放大藥物的不良反應損害。因此，在實施鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療的全過程（前-中-后），不僅需要根據(jù)各種量表監(jiān)測評估疼痛焦慮以及譫妄的程度及其變化，還需要根據(jù)患者的病史、病情及基本生命體征變化，個體化設定鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療的階段目標，并嚴密監(jiān)測、根據(jù)個體目標及時調(diào)整。

4 重癥醫(yī)學的發(fā)展方向是盡可能保護機體的器官儲備功能

現(xiàn)代重癥醫(yī)學的發(fā)展已歷一個甲子，其“集中空間、集中患者、集中專家、集中（技術）設備”的理念與實踐，成功救治了大量危重患者，特別是在應對突發(fā)、群發(fā)的公共衛(wèi)生事件中起到了無可替代的重要作用，確實得到了臨床醫(yī)學同道、患者、社會輿論以及政府的肯定。但是，其高昂的人力與物力成本也不可忽視，特別是隨著人口老齡化，經(jīng)過ICU救治成功的患者，尤其是老年人，其生活質(zhì)量和出院后的存活時間往往不盡如人意。離開ICU后的短期或低質(zhì)量生存使得“慢重癥”的概念日益為醫(yī)界、病患、家屬、社會乃至政府所重視，如何將有限的醫(yī)療資源合理而高效地使用，使得所救治的危重患者仍然能夠保持有質(zhì)量的生活，正逐漸引發(fā)醫(yī)療、社會、倫理、經(jīng)濟等多領域的思考和討論。

古語云：上醫(yī)不治已病治未病。所謂“未病”并非指健康無病，而是指機體的器官儲備功能已有損傷但尚未達到失代償狀態(tài)，器官功能尚在“勉力”代償維持于“正常范圍”。

毋庸諱言，重癥醫(yī)學所治療的均是器官功能已經(jīng)或非?？赡芗磳ⅰ罢系K”（失代償）的患者，但患者的各個器官從“正常”到“失代償”之間是有著一段長短不等的“灰色地帶”的，這一段“灰色地帶”即所謂“器官儲備功能”。

即使是危重患者，其器官功能的損傷也仍然有相對的“早晚”之分。重癥醫(yī)學工作者必須盡量早期評估判斷患者的各器官儲備功能并對其加以積極的保護，使得患者在“康復”后各個器官仍能夠保持一定的儲備功能，不因任何輕微的勞累或疾病應激而再次出現(xiàn)多器官功能障礙而危及生命，甚至死亡。

因此，鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療的目的，應該是盡一切可能降低全身各個器官的代謝應激，減輕器官功能過度代償而導致的器官組織形態(tài)與功能儲備的損失，從而最大限度地保護器官儲備功能，給危重患者提供出院后盡可能高的生活質(zhì)量。

在達到上述器官保護與治療目的的過程中，為了少走彎路，提高療效，需要針對不同的患者、不同的病期、不同的疾病設定個體化的不同鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜目標，以最大限度地揚鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療之利，抑鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療之弊；保護機體各器官的組織形態(tài)與功能儲備，以期使得重癥醫(yī)學的臨床實踐中，更多的危重患者不但能夠被“救得活”，而且還能夠“活得好”。使得重癥醫(yī)學作為一門臨床專業(yè)，真正得到廣大病患、家屬、同行、社會及政府的由衷信任與支持，得以正確而可持續(xù)地穩(wěn)步前進。