重癥醫(yī)學(xué)的現(xiàn)狀與未來(lái)

秦英智

重癥醫(yī)學(xué)是研究任何損傷或疾病導(dǎo)致機(jī)體向死亡發(fā)展過(guò)程中的特點(diǎn)和規(guī)律，并對(duì)患者進(jìn)行救治的學(xué)科。該學(xué)科重點(diǎn)是對(duì)危重患者實(shí)施監(jiān)護(hù)、對(duì)器官功能低下或衰竭臟器實(shí)施器官支持，使患者在保證氧輸送和維持器官功能條件下贏得去除病因的時(shí)間。由于有完整的學(xué)術(shù)內(nèi)涵與自身特點(diǎn)，重癥醫(yī)學(xué)已經(jīng)成為應(yīng)對(duì)突發(fā)公共事件、搶救危重患者不可替代的專業(yè)學(xué)科。重癥醫(yī)學(xué)科是年輕的學(xué)科，30多年來(lái)監(jiān)護(hù)、器官支持等臨床實(shí)踐的快速發(fā)展，已經(jīng)建立了重癥感染、重癥呼吸、重癥心臟、重癥腎臟和重癥神經(jīng)等10多個(gè)亞?？?。近年來(lái)，隨著對(duì)疾病病理生理學(xué)研究的深入，機(jī)械通氣、血液凈化等臨床實(shí)踐的普及，數(shù)以萬(wàn)計(jì)的危重癥合并多器官功能失常（MODS）的患者得以救治，并積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)。當(dāng)前，科技手段與人工智能的應(yīng)用使臨床醫(yī)生可迅速獲得大量、深層次的患者機(jī)體信息，通過(guò)大數(shù)據(jù)分析了解到更真實(shí)的疾病發(fā)展過(guò)程，為制定實(shí)施個(gè)體化的救治方案，提供精準(zhǔn)搶救治療措施奠定了基礎(chǔ)。

1 膿毒癥的研究

重癥感染引起的膿毒癥仍是危重患者死亡的主要原因之一，其發(fā)病率與病死率仍居高不下。深入探討膿毒癥的發(fā)病機(jī)制，有效地評(píng)估和干預(yù)、早期診斷和防控感染是治療膿毒癥的關(guān)鍵。1991年首次提出膿毒癥共識(shí)（Sepsis 1.0），10年后發(fā)布第2次共識(shí)（Sepsis 2.0）；2015年發(fā)布了第3次國(guó)際共識(shí)（Sepsis 3.0），重新定義了膿毒癥和膿毒性休克。

目前Sepsis 3.0對(duì)膿毒癥的定義是由感染引起的宿主反應(yīng)調(diào)節(jié)失常，導(dǎo)致危及生命的器官功能障礙。新定義廢棄了全身性炎癥反應(yīng)與嚴(yán)重膿毒癥階段，將膿毒癥休克定義為膿毒癥的一個(gè)子集；反映了面對(duì)感染必須早期識(shí)別和宿主特異表達(dá)調(diào)節(jié)功能紊亂雙重概念。本質(zhì)上是更好地將患者分類并進(jìn)行臨床試驗(yàn)。新定義沒(méi)有改變?cè)\斷和早期的管理。然而，Sepsis 3.0并不完善，因?yàn)榇蟛糠中畔?lái)源于發(fā)達(dá)國(guó)家，qSOFA（quick SOFA）尚需臨床驗(yàn)證；同時(shí)臨床上存在過(guò)度診斷、過(guò)度使用廣譜抗生素和多重耐藥菌的發(fā)生，有惡化成本效益的潛在風(fēng)險(xiǎn)。

當(dāng)今，Sepsis 3.0對(duì)膿毒癥的早期診斷仍是國(guó)內(nèi)外所關(guān)注的話題，未來(lái)基因診斷結(jié)合現(xiàn)有生物標(biāo)志物的大數(shù)據(jù)分析是膿毒癥診斷的研究方向，以期做到及時(shí)、準(zhǔn)確診斷。對(duì)潛在膿毒癥早期診斷并及時(shí)干預(yù)以提高膿毒癥救治水平仍有很長(zhǎng)的路要走。

2 急性腎損傷（AKI）與腎臟替代治療（RRT）的應(yīng)用

膿毒癥導(dǎo)致的AKI是ICU常見(jiàn)的危重并發(fā)癥（發(fā)病率45%～70%）；盡管血液濾過(guò)設(shè)備與治療方法明顯改善，但AKI患者的住院時(shí)間和病死率仍沒(méi)有明顯改善。AKI常合并器官功能失常，如心衰、呼吸功能衰竭等，需要血液濾過(guò)。目前尚無(wú)治療AKI的特效藥物，主要方法是腎支持，常采用RRT。

當(dāng)今RRT應(yīng)用的模式、劑量、時(shí)機(jī)尚無(wú)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。最近回顧性研究表明RRT可增加AKI進(jìn)展為慢性腎?。–KD）和終末期腎病的風(fēng)險(xiǎn)，因此對(duì)需要長(zhǎng)期透析或腎移植的患者需特別關(guān)注。今后應(yīng)對(duì)疾病發(fā)病機(jī)制進(jìn)一步研究，以努力降低RRT病死率。研究表明膿毒癥導(dǎo)致AKI不僅涉及膿毒癥，同時(shí)包括各種原因?qū)е碌腁KI，包括微循環(huán)灌注異常、腎小管上皮細(xì)胞與代謝功能失常和炎癥變化等。因此臨床不僅關(guān)注診斷，更要關(guān)注AKI的發(fā)生及預(yù)后，提高患者的生存質(zhì)量。近年來(lái)AKI的相關(guān)診斷標(biāo)志物不斷豐富，如能將多種診斷標(biāo)志物聯(lián)合應(yīng)用，對(duì)早期診斷AKI很有價(jià)值，但尚需進(jìn)一步研究。在AKI的治療方面RRT的時(shí)機(jī)仍需個(gè)體化，2016急性透析質(zhì)量倡議組織（ADQI）專家共識(shí)中雖然已經(jīng)有精準(zhǔn)的RRT方案，但仍需大樣本的研究加以印證。

3 呼吸衰竭與機(jī)械通氣

3.1 呼吸支持管理和機(jī)械通氣相關(guān)性肺損傷（VILI） 經(jīng)過(guò)20多年對(duì)急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）的研究，機(jī)械通氣是給予呼吸衰竭患者生命支持的有效手段。但由于機(jī)械通氣并不符合患者生理，同時(shí)因患者疾病存在異質(zhì)性，故機(jī)械通氣模式、設(shè)定參數(shù)尚未確定。目前對(duì)ARDS實(shí)施保護(hù)性通氣的研究證據(jù)僅限于小潮氣量（VT）、俯臥位通氣（PP）和肌松劑的應(yīng)用。VILI主要病理生理機(jī)制是壓力損傷和容量損傷，導(dǎo)致VILI的原因并非是氣道平臺(tái)壓過(guò)高和高VT，主要原因是跨肺壓（Ptp）或VT與功能殘氣量（FRC）的比值升高。此外，應(yīng)力與應(yīng)變導(dǎo)致的肺損傷可見(jiàn)于所有應(yīng)用機(jī)械通氣的患者，應(yīng)力反映肺膨脹壓力變化，應(yīng)變是VT或氣道壓差（?PAW）與FRC的比值確定的，反映肺容量變化（?V）。

3.2 機(jī)械通氣過(guò)程中測(cè)定食管壓（Pes） 為準(zhǔn)確了解重癥ARDS患者的肺平臺(tái)壓，還需測(cè)定Pes。Pes可用于解析呼吸系統(tǒng)的膨脹壓，即肺和胸壁的彈性回縮壓。使用Pes替代胸膜壓（Ppl）是最近提出的，是用吸氣末屏氣（EITP）設(shè)定VT，用呼氣末屏氣（EETP）設(shè)定呼氣末正壓通氣（PEEP）的一種方法；跨肺驅(qū)動(dòng)壓是EITP與EETP的壓力差，是肺實(shí)質(zhì)損傷的重要指標(biāo)。肺泡過(guò)度膨脹更依賴肺膨脹的力量，而并非氣道平臺(tái)壓。以Pes為導(dǎo)向的EETP、EITP監(jiān)測(cè)對(duì)指導(dǎo)重癥ARDS的機(jī)械通氣參數(shù)設(shè)置很有科學(xué)價(jià)值。近年來(lái)機(jī)械通氣從理念到臨床都有很大進(jìn)展，但仍不完善，尚需臨床大樣本的研究證實(shí)。

3.3 體外氣體交換的應(yīng)用 近年來(lái)呼吸支持進(jìn)展很快，對(duì)機(jī)械通氣不能改善氧合的患者可應(yīng)用體外氣體交換裝置改善通氣與氧合，包括體外膜氧合（ECMO）、體外二氧化碳去除（ECCO2R），上述方法已被推薦為重癥ARDS患者的挽救性治療措施，而且臨床已經(jīng)取得一定效果。靜脈-靜脈ECMO（V-vECMO）作為機(jī)械通氣治療急性低氧性呼吸衰竭的挽救治療方法，其指征與時(shí)機(jī)尚無(wú)定論，目前仍以生理參數(shù)的惡化作為依據(jù)［如氧合指數(shù)（P/F index）＜80 mmHg，1 mmHg=0.133 kPa］。目前重癥ARDS患者使用ECMO缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，同時(shí)ECMO有諸多合并癥，因此應(yīng)在全面評(píng)估利弊基礎(chǔ)上慎重考慮實(shí)施。

3.4 機(jī)械通氣未來(lái)的發(fā)展趨勢(shì) 機(jī)械通氣的應(yīng)用更趨符合患者對(duì)通氣、氧合的需求，呼吸監(jiān)護(hù)更容易發(fā)現(xiàn)患者病理生理的改變；機(jī)械通氣模式是以機(jī)器人閉環(huán)智能模式為主；VILI檢測(cè)更加科學(xué)化、人性化；信息化融入到機(jī)械通氣；精準(zhǔn)化、同質(zhì)化的機(jī)械通氣應(yīng)用水平；以Pes為導(dǎo)向的EETP、EITP監(jiān)測(cè)對(duì)指導(dǎo)重癥ARDS參數(shù)設(shè)置有較強(qiáng)的科學(xué)性。改善困難脫機(jī)的管理理念；減輕重癥醫(yī)護(hù)人員的工作壓力。

4 容量復(fù)蘇與血流動(dòng)力學(xué)

4.1 危重患者血流動(dòng)力學(xué)變化與容量監(jiān)測(cè) 危重患者常發(fā)生血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，是導(dǎo)致MODS的重要原因。預(yù)測(cè)容量反應(yīng)容易了解血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的原因；心血管系統(tǒng)是密閉管路，一般情況下心輸出量（CO）等于靜脈回流量（VR），但在心功能低下及機(jī)械通氣條件下VR不等于CO。由于血流動(dòng)力學(xué)對(duì)容量復(fù)蘇的反應(yīng)具有不確定性以及液體負(fù)荷可帶來(lái)肺水腫的危險(xiǎn)，若接受機(jī)械通氣的患者人-機(jī)協(xié)調(diào)，VT適當(dāng)，用呼吸變異指標(biāo)替代每搏量（SV）是床旁預(yù)測(cè)容量反應(yīng)能力的最佳選擇。存在自主呼吸的患者可采用被動(dòng)抬腿試驗(yàn)（PLR）等簡(jiǎn)單的方法來(lái)預(yù)測(cè)容量反應(yīng)。此外，臨床上經(jīng)常面對(duì)的各種參數(shù)是靜態(tài)的，不能提供確鑿依據(jù)。而患者的身體狀況如呼吸狀況、應(yīng)用正性肌力藥物以及不同的監(jiān)護(hù)裝置均可影響血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)測(cè)定，需要予以注意。

4.2 功能性血流動(dòng)力學(xué) 因靜態(tài)性監(jiān)測(cè)指標(biāo)存在局限性，臨床上出現(xiàn)了新的評(píng)價(jià)循環(huán)容量的指標(biāo)，即功能性血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)。它是以呼吸運(yùn)動(dòng)時(shí)心肺相互作用為基本原理，將心室每搏量的周期性變化程度為衡量指標(biāo)，以此預(yù)測(cè)和評(píng)估循環(huán)系統(tǒng)對(duì)液體負(fù)荷的反應(yīng)性，進(jìn)而通過(guò)循環(huán)容量狀態(tài)判斷血流動(dòng)力學(xué)的監(jiān)測(cè)方式。功能性血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)相應(yīng)的指標(biāo)稱為功能性血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)（FHP）。這些參數(shù)反映某一時(shí)間段內(nèi)血容量、血壓或血流速等靜態(tài)參數(shù)的變異情況，應(yīng)用動(dòng)態(tài)的參數(shù)能預(yù)測(cè)循環(huán)系統(tǒng)對(duì)液體治療的反應(yīng)性；然而，絕大部分FHP只能應(yīng)用于控制性機(jī)械通氣且無(wú)心律失常的患者。

4.3 功能性血流動(dòng)力學(xué)局限性 功能性血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)主要用于竇性心律患者，因?yàn)槿绻颊叽嬖谛穆墒С?，每次心跳時(shí)動(dòng)脈壓、SV、主動(dòng)脈血流會(huì)有很大的差異，也就無(wú)法測(cè)量這些變量因呼吸周期性變化產(chǎn)生的變化趨勢(shì)。而對(duì)于有自主呼吸或存在自主通氣動(dòng)作的患者，脈壓變化值（?PP）和右心房壓（RAP）都不能很好地預(yù)測(cè)患者的呼吸運(yùn)動(dòng)，因?yàn)椴煌腣T也會(huì)影響這些參數(shù)的預(yù)測(cè)價(jià)值和預(yù)測(cè)閾值，?PP在VT至少為8 mL/kg時(shí)才可作為機(jī)械通氣患者的液體反應(yīng)性的可靠預(yù)測(cè)因子。另外，呼吸頻率（RR）對(duì)FHP也存在影響，在高RR（30～40次/min）時(shí)，每搏量變異率（SVV）及其衍生參數(shù)的預(yù)測(cè)能力均明顯受到影響，但此時(shí)腔靜脈指數(shù)仍可以預(yù)測(cè)容量反應(yīng)性。需要注意的是，在開(kāi)胸手術(shù)中這些參數(shù)不能預(yù)測(cè)患者的液體反應(yīng)性，是因?yàn)樵陂_(kāi)胸條件下，胸內(nèi)壓不受機(jī)械通氣影響，相應(yīng)的這些參數(shù)也就失去了預(yù)測(cè)液體反應(yīng)性的能力。

4.4 血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)的臨床應(yīng)用 血流動(dòng)力學(xué)有助于確定治療方向，通過(guò)生理指標(biāo)發(fā)現(xiàn)具體的治療目標(biāo)，繼而選擇治療方法。通過(guò)相應(yīng)目標(biāo)值的連續(xù)變化，對(duì)治療方法進(jìn)行限定和定量調(diào)整。血流動(dòng)力學(xué)的其他參數(shù)，如血壓、CO、動(dòng)脈血氧含量可直接反映機(jī)體某個(gè)部位發(fā)生的病理改變及程度，提示應(yīng)采取相應(yīng)的治療方法，但指標(biāo)不提示治療的強(qiáng)度以及要達(dá)到何種程度才能滿足組織的代謝需求。功能性血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)有效地將治療方法與滿足組織代謝要求結(jié)合起來(lái)。危重患者在機(jī)械通氣時(shí)，有設(shè)定容量、壓力諸多干擾因素，單一的檢測(cè)容量指標(biāo)很難準(zhǔn)確評(píng)估前負(fù)荷，此時(shí)還需增加檢測(cè)反映組織代謝的指標(biāo)及混合靜脈血氧飽和度或中心靜脈氧飽和度；但現(xiàn)在評(píng)估容量反應(yīng)尚無(wú)金標(biāo)準(zhǔn)。準(zhǔn)確地評(píng)估危重患者的容量狀態(tài)時(shí)去除干擾因素是至關(guān)重要的。

5 小結(jié)

本文重點(diǎn)敘述ICU常見(jiàn)的難點(diǎn)問(wèn)題，重癥醫(yī)學(xué)涉及的難點(diǎn)問(wèn)題還有很多：如鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜應(yīng)用的意義與方法、營(yíng)養(yǎng)支持在危重患者的評(píng)估與實(shí)施、合理使用抗生素、無(wú)創(chuàng)通氣應(yīng)用與管理、超聲在重癥患者的診斷價(jià)值等；其中很多研究尚在進(jìn)行中，很多問(wèn)題需多學(xué)科合作才能研究深化。本期重癥專題我們特邀國(guó)內(nèi)在相應(yīng)領(lǐng)域科研、臨床工作方面做出突出成績(jī)的部分專家闡述最新進(jìn)展，以饗讀者。