尿毒癥合并繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)治療方式的療效分析

周麗娜+陳新

[摘要] 目的 探討尿毒癥合并繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)的治療方法及療效。方法 方便選取2012年1月—2017年1月該院收治的90例尿毒癥合并繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)患者為研究對象，依據(jù)治療方法不同分為A組（甲狀旁腺全切聯(lián)合自體前臂移植，30例）、B組（甲狀旁腺全切，30例）、C組（藥物治療，30例）。治療前后，觀察3組PTH、Ca2+、P3+及鈣磷乘積，統(tǒng)計并發(fā)癥及不良反應(yīng)。結(jié)果 B組治療后PTH（73.5±24.8）pg/mL優(yōu)于C組，甲狀旁腺功能亢進(jìn)復(fù)發(fā)率（0.00%）低于A組（23.33%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 甲狀旁腺全切治療繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)效果確切、安全可靠，術(shù)后復(fù)發(fā)率低，血鈣降低明顯者經(jīng)靜脈補(bǔ)鈣或口服鈣片可有效糾正，值得臨床推廣使用。

[關(guān)鍵詞] 繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)；甲狀旁腺全切；自體前臂移植；藥物治療

[中圖分類號] R581 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-0742（2017）11（c）-0055-03

[Abstract] Objective This paper tries to explore the treatment and its curative effect of uremia complicated with secondary hyperparathyroidism. Methods From January 2012 to January 2017， 90 patients with uremia complicated with secondary hyperparathyroidism were conveniently selected in this study. According to the different treatment methods， group A （parathyroid total cut combined with autologous forearm transplantation， 30 cases）， group B （total parathyroidectomy， 30 cases）， group C （drug therapy， 30 cases）. Before and after treatment， PTH， Ca2+，P3+ and calcium and phosphorus products， complications and adverse reactions of the three groups were observed. Results The PTH was （73.5±24.8）pg/mL in group B， better than that in group C， and the recurrence rate of hyperparathyroidism was 0.00%， lower than that of group A of 23.33%， the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion Total resection of parathyroid gland in the treatment of secondary hyperparathyroidism is effective， postoperative recurrence rate is low， blood calcium decreased by intravenous calcium or oral calcium can be effectively corrected， safe and reliable， so it is worthy of clinical use.

[Key words] Secondary hyperparathyroidism； Parathyroid total resection； Autologous forearm transplantation； Drug therapy

甲狀旁腺功能亢進(jìn)使尿毒癥常見并發(fā)癥，由慢性腎衰導(dǎo)致低鈣血癥及鈣受體下調(diào)所引起，可引起骨痛、肌力下降、轉(zhuǎn)移性鈣化、缺血性壞死等癥，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量[1]。目前，臨床可行甲狀旁腺功能亢進(jìn)治療方法較多，文章現(xiàn)以2012年1月—2017年1月該院90例患者為例，對不同治療方法的臨床效果進(jìn)行分析和探討，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選取該院收治的90例尿毒癥合并繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)患者為研究對象，依據(jù)治療方法不同分為3組。A組（30例）：男15例，女15例；年齡（48.2±9.9）歲。B組（30例）：男18例，女12例；年齡（47.3±12.1）歲。C組（30例）：男16例，女14例；年齡（47.7±10.4）歲。3組一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

A組（甲狀旁腺全切聯(lián)合自體前臂移植）：患者氣管插管全身麻醉，仰臥位，肩部墊高，頭后仰并固定。確認(rèn)麻醉滿意后，于胸鎖關(guān)節(jié)上方甲狀腺軟骨水平處，沿皮紋做橫弧形切口，兩端至兩側(cè)胸鎖乳突肌，腺體較大者適當(dāng)順延。逐層切開或分離皮膚、皮下組織、筋膜、肌群及甲狀腺包膜，充分暴露雙側(cè)甲狀腺。充分探查甲狀腺解剖結(jié)構(gòu)，仔細(xì)辨認(rèn)甲狀旁腺，自周圍組織鈍性或銳性分離，切斷、結(jié)扎出入血管，摘除所有甲狀旁腺，期間注意保護(hù)喉返神經(jīng)。術(shù)后，常規(guī)清潔術(shù)區(qū)，置管引流，逐層縫合頸前肌及皮膚切口，常規(guī)護(hù)理。取部分術(shù)中取出的甲狀旁腺腺體，切成若干直徑1 mm左右的小塊，種植到非透析血管通路側(cè)（無血管內(nèi)瘺）的前臂肌肉中。B組（甲狀旁腺全切）：該組患者甲狀旁腺全切術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中操作及圍術(shù)期護(hù)理均同A組，術(shù)后未行自體前臂移植。C組（藥物治療）：患者采用沖擊治療，用藥骨化三醇軟膠囊，商品名蓋三淳，規(guī)格0.25 μg×10粒/盒，國藥準(zhǔn)字H20030491。用法用量：3 μg（12粒）/次，透析當(dāng)晚頓服，2～3次/周，療程1個月。endprint

1.3 觀察指標(biāo)

3組治療后均隨訪6個月。治療前及末次隨訪時，測定兩組血甲狀旁腺激素（PTH）、血鈣（Ca2+）、血磷（P3+）水平變化，計算鈣磷乘積。治療后隨訪6個月，統(tǒng)計A、B兩組近遠(yuǎn)期并發(fā)癥及復(fù)發(fā)率，觀察C組用藥不良反應(yīng)。

1.4 統(tǒng)計方法

以SPSS 17.0統(tǒng)計學(xué)軟件統(tǒng)計分析數(shù)據(jù)，計量資料用（x±s）表示，行t檢驗(yàn)，計數(shù)資料以率（%）表示，行χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 血生化指標(biāo)比較

3組治療后PTH、Ca2+、P3+、鈣磷乘積均顯著低于治療前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。A、B兩組治療后4項(xiàng)指標(biāo)未見明顯差異，均顯著低于C組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，見表1。

2.2 并發(fā)癥與不良反應(yīng)

并發(fā)癥：A、B兩組均未見感染、出血及神經(jīng)損傷，無聲嘶、失音、呼吸困難、喉部感覺喪失等癥。隨訪期間，A組甲狀旁腺功能減退1例（3.33%），B組甲狀旁腺功能減退5例（16.67%），差異比較有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=4.11，P<0.05），兩組患者經(jīng)靜脈補(bǔ)鈣或口服鈣片，低鈣血癥均有效糾正，治療后無明顯差別。不良反應(yīng)：C組治療期間5例因高血鈣癥推出治療，不良反應(yīng)發(fā)生率16.7%。

2.3 復(fù)發(fā)率

隨訪期間，A組甲狀旁腺功能亢進(jìn)復(fù)發(fā)7例（23.33%），B組無復(fù)發(fā)（0.00%），比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=4.72，P<0.05）。

3 討論

骨化三醇是維生素D3活性代謝產(chǎn)物，由其前體25-二羥膽鈣化醇所合成，能促進(jìn)鈣吸收，糾正低血鈣癥，是臨床研究已經(jīng)證實(shí)的治療繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)的有效藥物[2]。作用機(jī)制：骨化三醇口服吸收后能抑制甲狀旁腺細(xì)胞增殖，降低PTH基因轉(zhuǎn)錄，減少PTH合成[3]；骨化三醇能增加甲狀旁腺的維生素D受體數(shù)量，增強(qiáng)腺體對Ca2+的敏感性，恢復(fù)鈣調(diào)定點(diǎn)恢復(fù)[4]；骨化三醇通過糾正低血鈣癥，提高血Ca2+水平，反饋抑制PTH分泌。該研究采用沖擊療法以骨化三醇治療C組，結(jié)果顯示患者高血鈣癥不良反應(yīng)發(fā)生率較高（16.7%），而高鈣血癥易導(dǎo)致血管鈣化、心臟瓣膜鈣化、心血管事件發(fā)生率高等，故臨床應(yīng)用受限。另外對于長期腎功能不全所致嚴(yán)重甲狀旁腺功能亢進(jìn)者而言，效果也欠理想[5]。對此，對于高鈣血癥嚴(yán)重、骨營養(yǎng)不良及骨骼皮膚癥狀明顯、堿性磷酸酶（ALP）持續(xù)升高等的患者，建議手術(shù)治療[6]。

甲狀旁腺切除是臨床公認(rèn)的治療繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)的有效方法。傳統(tǒng)行次全切手術(shù)以保留甲狀旁腺及功能，但對于尿毒癥患者而言，術(shù)后極易復(fù)發(fā)，且二次手術(shù)甲狀旁腺尋找困難，術(shù)中損傷高，故臨床應(yīng)用受限。甲狀旁腺全切術(shù)是將甲狀旁腺結(jié)節(jié)徹底切除，能有效避免尿毒癥高血鈣刺激PTH分泌導(dǎo)致甲狀旁腺功能亢進(jìn)復(fù)發(fā)。該次臨床研究中，A組術(shù)后PTH（71.4±23.2）pg/mL，B組術(shù)后PTH（73.5±24.8）pg/mL，兩項(xiàng)指標(biāo)均顯著低于C組，與曹娟等[7]報道的甲狀旁腺全切后PTH（68.4±17.3）ng/L的研究結(jié)論相近，表明手術(shù)治療甲狀旁腺功能亢進(jìn)療效優(yōu)于藥物治療，能更好的降低血Ca2+、P3+水平，改善臨床癥狀，而且術(shù)中加強(qiáng)精細(xì)操作，能避免神經(jīng)損傷相關(guān)并發(fā)癥，故效果安全可靠。但是，甲狀旁腺切除后，原有甲狀旁腺功能機(jī)制遭到破壞，也會引起甲狀旁腺功能減退癥，文獻(xiàn)報道術(shù)后發(fā)生率最高可達(dá)5%～20%，亦可導(dǎo)致神經(jīng)肌肉應(yīng)激性增加、骨骼改變及神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。甲狀旁腺自體前臂移植將術(shù)中切除的部分甲狀旁腺組織植入前臂，是預(yù)防術(shù)后甲狀旁腺功能減退的有效方法。該研究中，A組術(shù)后甲旁減發(fā)生率（3.33%）明顯低于B組（16.67%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義，與于紅卓[8]等報道的甲狀旁腺全切聯(lián)合自體移植的甲旁減發(fā)生率（2.7%）相近，表明自體移植對減少并發(fā)癥、改善預(yù)后具有積極作用。但B組患者經(jīng)靜脈補(bǔ)鈣或口服鈣片，低鈣血癥也均可有效糾正，效果理想，故治療后與A組無明顯差別。值得注意的是，自體移植后，腎功能衰竭仍會刺激甲狀旁腺增生，故患者術(shù)后可能出現(xiàn)甲旁亢復(fù)發(fā)問題。該研究中，A組甲旁亢復(fù)發(fā)率（22.33%）明顯高于B組，與孟林[9]報道的自體移植復(fù)發(fā)率（20.0%）相近，效果不及B組理想。但是，復(fù)發(fā)者于前臂手術(shù)，操作難度及風(fēng)險均比頸部二次手術(shù)要低，故安全性仍優(yōu)于次全切術(shù)。

綜上所述，甲狀旁腺全切治療繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)效果確切、安全可靠，術(shù)后復(fù)發(fā)率低，血鈣降低明顯者經(jīng)靜脈補(bǔ)鈣或口服鈣片可有效糾正，值得臨床推廣使用。

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（收稿日期：2017-08-26）endprint