顱骨缺損合并腦積水同期手術(shù)及分期手術(shù)治療的比較

谷佳+卞文彬+張旭

[摘要] 目的 比較顱骨缺損合并腦積水同期與分期手術(shù)的療效，為臨床擇優(yōu)選擇治療方案提供參考。方法 方便選取2013年7月—2017年6月徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院和沛縣人民醫(yī)院61例顱骨缺損合并腦積水患者為研究對象，全部患者均以腦室-腹腔分流術(shù)（V-P分流術(shù)）聯(lián)合顱骨修補(bǔ)術(shù)進(jìn)行治療，依據(jù)時機(jī)不同分為實驗組（分期手術(shù)，31例）和對照組（同期手術(shù)，30例）。觀察兩組療效，統(tǒng)計并發(fā)癥。結(jié)果 實驗組治療優(yōu)良率（77.42%）與對照組（76.67%）比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。實驗組并發(fā)癥發(fā)生率（22.58%）低于對照組（53.33%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 顱骨缺損合并腦積水同期或分期手術(shù)療效相近，但分期手術(shù)并發(fā)癥較少，有益于患者早期恢復(fù)，更具推廣價值。

[關(guān)鍵詞] 顱骨缺損；腦積水；同期手術(shù)；分期手術(shù)

[中圖分類號] R68 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-0742（2017）11（c）-0050-03

[Abstract] Objective This paper tries to compare the curative effect of the operation of skull defect combined with hydrocephalus in the same period and staging， so as to provide a reference for the clinical treatment. Methods 61 cases of skull defect combined hydrocephalus patients from July 2013 to June 2017 in these two hospitals were conveniently selected as the research objects， all patients with ventriculoperitoneal shunt （V-P shunt） combined cranioplasty for treatment， according to different time， they were divided into the experimental group （31 cases of surgical staging） and the control group （30 cases of surgery）. The curative effects of two groups were observed and statistical complications were observed. Results The excellent and good rate of treatment in the experimental group was 77.42%， no significant difference compared with the control group of 76.67% （P>0.05）. The complication rate of the experimental group was 22.58%， lower than that of the control group of 53.33%， the difference was statistically significant（P<0.05）. Conclusion Surgical treatment of skull defect combined with hydrocephalus has similar curative effect， but it has less complications， and is more beneficial to early recovery of patients.

[Key words] Skull defect； Hydrocephalus； Simultaneous surgery； Staged surgery

去除骨瓣后顱骨缺損合并腦積水非臨床常見病，多由嚴(yán)重顱腦外傷或顱內(nèi)疾病行標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)所引起[1]。V-P分流術(shù)聯(lián)合顱骨修補(bǔ)術(shù)是治療該疾病的主要方法，但對于兩項手術(shù)的時機(jī)選擇，目前臨床尚無定論。文章現(xiàn)以2013年7月—2017年6月徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院和沛縣人民醫(yī)院61例患者為例，對兩項手術(shù)分期和同期治療的效果及并發(fā)癥進(jìn)行分析和探討，旨在為臨床擇優(yōu)選擇治療方案提供參考，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選取徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院和沛縣人民醫(yī)院61例顱骨缺損合并腦積水患者為研究對象，全部患者均具備手術(shù)指征，簽署知情同意書，排除手術(shù)禁忌證及合并其他臟器嚴(yán)重?fù)p傷，依據(jù)手術(shù)時機(jī)不同將入選病例分為兩組。實驗組（31例）：男21例，女10例；年齡18～70歲，平均（47.3±5.1）歲。原發(fā)?。簞?chuàng)傷性腦損傷16例，原發(fā)性腦出血11例，其他4例。對照組（30例）：男20例，女10例；年齡20～69歲，平均（47.6±5.0）歲。原發(fā)?。簞?chuàng)傷性腦損傷17例，原發(fā)性腦出血10例，其他3例。兩組一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 實驗組（分期手術(shù)）：17例患者一期V-P分流術(shù)，二期顱骨修補(bǔ)術(shù)；14例患者一期顱骨修補(bǔ)術(shù)，二期V-P分流術(shù)。對照組（同期手術(shù)）：患者均先行V-P分流術(shù)，觀察腦回縮、骨窗平坦后，同期進(jìn)行顱骨修補(bǔ)術(shù)。

1.2.2 手術(shù)操作 V-P分流術(shù)：患者神經(jīng)外科常規(guī)手術(shù)前準(zhǔn)備，全身麻醉，仰臥位。麻醉生效后，顱骨缺損對側(cè)額角做4 cm弧形切口，常規(guī)顱骨鉆孔。切開腦硬膜，穿刺置入美敦力可調(diào)壓分流腦室導(dǎo)管，連接貯液器，安裝分流閥門，縫合固定。分別于乳突、鎖骨和劍突下做切口，皮下游離制成從頭部切口經(jīng)頸部、胸部到上腹部的皮下隧道，常規(guī)安裝腹腔導(dǎo)管，固定后縫合腹膜及腹壁。調(diào)試引流設(shè)備，確認(rèn)滿意后，根據(jù)顱內(nèi)壓水平及患者腦膜膨出情況設(shè)置分流管壓力，緩慢釋放腦脊液，使腦脊液經(jīng)引流管進(jìn)入腹腔并由腹腔吸收。術(shù)后嚴(yán)密觀察出血可能性，預(yù)防性應(yīng)用抗生素。顱骨修補(bǔ)術(shù)：顱骨修補(bǔ)均采用塑形肽網(wǎng)，患者術(shù)前薄層CT掃描進(jìn)行顱骨三維重建，根據(jù)顱骨損傷情況對肽網(wǎng)進(jìn)行成形加工，制成理想的肽網(wǎng)修復(fù)體，修復(fù)體邊緣超過缺損邊緣2 cm以上?；颊咝g(shù)中全身麻醉，修補(bǔ)采用覆蓋法，修復(fù)體盡可能的平整貼合于缺損部位并以配套自攻鈦釘固定。術(shù)后預(yù)防性應(yīng)用抗生素，常規(guī)置管引流。endprint

1.3 觀察指標(biāo)與評價標(biāo)準(zhǔn)

術(shù)后長期隨訪，以格拉斯哥預(yù)后評分（GOS）評估兩組預(yù)后。GOS評分標(biāo)準(zhǔn)[2]：恢復(fù)良好，可正常生活—5分；輕度殘疾，生活尚獨立—4分；嚴(yán)重殘疾，日常需照料—3分；植物生存—2分；死亡—1分。該研究擬定5分為優(yōu)，4分為良，3分及以下為差，統(tǒng)計兩組治療優(yōu)良率。

觀察兩組顱骨修補(bǔ)術(shù)前去骨瓣處的皮瓣情況，以皮瓣與骨緣連線齊平為正常，高出為皮瓣膨隆，低于為皮瓣凹陷。統(tǒng)計兩組積液、出血、感染、腦脊液漏等并發(fā)癥發(fā)生率，觀察實驗組一期V-P分流術(shù)患者和一期顱骨修補(bǔ)術(shù)患者并發(fā)癥發(fā)生情況，觀察對照組皮瓣膨隆與無皮瓣膨隆患者的并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計方法

以SPSS 17.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行分析，計數(shù)資料以率（%）表示，行χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組療效比較

實驗組治療優(yōu)良率（77.42%）與對照組（76.67%）比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，見表1。

2.2 兩組并發(fā)癥比較

實驗組并發(fā)癥發(fā)生率（12.90%）顯著低于對照組（36.67%），比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義，見表2。

實驗組中，17例一期V-P分流術(shù)，4例并發(fā)癥（23.53%），14例一期顱骨修補(bǔ)術(shù)，3例并發(fā)癥（21.43%），不同手術(shù)順序患者的并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=1.13，P>0.05）。對照組顱骨修補(bǔ)術(shù)前皮瓣膨隆19例，12例并發(fā)癥（63.16%），無皮瓣膨隆11例，4例并發(fā)癥（36.36%），皮瓣膨隆患者同期手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率高于皮瓣正?；虬枷菡?，比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=6.30，P<0.05）。

3 討論

顱骨缺損合并腦積水往往病情較重且遷延時間長，患者一般狀況差，手術(shù)治療風(fēng)險高，并發(fā)癥多，需引起臨床高度重視。對于標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)后顱骨缺損的患者，去骨瓣減壓早期腦脊液動力學(xué)變化，腦組織壓力不穩(wěn)或顱腔移位，可加重水腫，影響預(yù)后，需要早期顱骨修補(bǔ)[3]。但急性期手術(shù)患者耐受差，風(fēng)險高，故建議采取綜合手段穩(wěn)定患者原發(fā)疾病、改善身體狀況，待條件許可后予以早期治療[4]。

目前，臨床對于顱骨缺損合并腦積水手術(shù)時機(jī)的把握爭論已久。有研究認(rèn)為，同期手術(shù)能降低反常腦疝和皮瓣內(nèi)陷綜合征的發(fā)生幾率，同時解決分期手術(shù)費用高、負(fù)擔(dān)大的問題，是治療顱骨缺損合并腦積水的理想方法[5]。另也有學(xué)者指出，同期手術(shù)時間長，患者術(shù)中感染風(fēng)險大，意外危險系數(shù)增加，安全性降低，故主張行分期手術(shù)[6]。該研究中，實驗組治療優(yōu)良率（77.42%）與對照組（76.67%）比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），與楊綺帆等[7]報道的同期手術(shù)療效（78.4%）和分期手術(shù)療效（80.1%）相近，表明分期和同期手術(shù)治療顱骨缺損合并腦積水的臨床效果相當(dāng)，從這一點來看兩者均具備可行性。此外，該次臨床試驗發(fā)現(xiàn)，患者手術(shù)時機(jī)的選擇與并發(fā)癥存在關(guān)聯(lián)，分期手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率（22.58%）低于同期手術(shù)（53.33%），與胡湘等[8]報道的分期手術(shù)并發(fā)癥（23.6%）低于同期（47.8%）的研究結(jié)論相近，考慮分期手術(shù)可能對患者治療及康復(fù)更有益。

對于分期手術(shù)并發(fā)癥低，分析可能與以下因素有關(guān)：①分期手術(shù)病程長于同期，但整體手術(shù)時間并無明顯延長，而且比較單次手術(shù)，分期的麻醉時間短、手術(shù)暴露少、創(chuàng)傷小，故感染風(fēng)險低。②分期手術(shù)間隔期間，患者有較長的時間進(jìn)行恢復(fù)，故二期手術(shù)時患者的狀態(tài)會好于同期第二種手術(shù)，耐受性增強(qiáng)、安全性提高。③分期手術(shù)不會明顯影響顱內(nèi)壓的自我恢復(fù)和調(diào)節(jié)，有利于顱內(nèi)壓逐漸平衡和穩(wěn)定，從而減少出血、腦脊液漏等并發(fā)癥。

此外，該研究中，同期不同手術(shù)順序患者的并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義，表明一期行V-P分流術(shù)或顱骨修補(bǔ)術(shù)影響不大。但同期手術(shù)中顱骨修補(bǔ)術(shù)前皮瓣膨隆患者并發(fā)癥發(fā)生率明顯高于無膨隆患者，此類患者顱骨修補(bǔ)難度較大，治療前應(yīng)先予以腰椎穿刺、抑制腦脊液分泌等一般治療，但有時不能得到改善效果。而腦外傷3個月后水腫高峰期已過，行顱骨修補(bǔ)術(shù)安全性高，故皮瓣膨隆者應(yīng)以行分期手術(shù)效果理想，能有效避免顱骨修補(bǔ)后顱內(nèi)壓升高的問題。

綜上所述，顱骨缺損合并腦積水同期或分期手術(shù)療效相當(dāng)，但分期手術(shù)并發(fā)癥較少，有益于患者早期恢復(fù)，更具推廣價值。

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（收稿日期：2017-08-24）endprint