宮頸癌篩查技術(shù)發(fā)展及最新篩查指南

陳麗梅

摘 要 宮頸癌是中國(guó)女性第二常見的癌癥類型，卻是可通過(guò)早期篩查予以徹底防治的癌癥。及早進(jìn)行宮頸癌篩查可有效防治宮頸癌。隨著對(duì)宮頸癌發(fā)病機(jī)制認(rèn)識(shí)的不斷深入，宮頸癌篩查相關(guān)的檢測(cè)方法也在不斷發(fā)展，從最初的細(xì)胞學(xué)檢查到分子生物學(xué)檢測(cè)、生物標(biāo)志物檢測(cè)，檢測(cè)的敏感性和特異性不斷提高。同時(shí)，宮頸癌篩查相關(guān)的指南也不斷完善并在發(fā)達(dá)國(guó)家或地區(qū)得到了有效的推廣。相應(yīng)地，這些國(guó)家或地區(qū)的宮頸癌防治水平亦得到了大幅提高。本文就宮頸癌篩查技術(shù)發(fā)展及最新篩查指南作一概述。

關(guān)鍵詞 宮頸癌 篩查 人乳頭瘤病毒 生物標(biāo)志物

中圖分類號(hào)：R737.33 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1006-1533（2018）01-0003-05

Advances in cervical cancer screening techniques and guidelines

CHEN Limei*（Medical Center of Diagnosis and Treatment for Cervical Diseases， Obstetrics & Gynecology Hospital of Fudan University， Shanghai 200011， China）

ABSTRACT Cervical cancer ranks the second most comman malignancy in Chinese women， and is a cancer that can be thoroughly controlled by early screening. Cervical cancer can be effectively prevented and treated by early screening. The detective methods for screening of cervical cancer have been developing with the deepen understanding of the pathogenesis of cervical cancer and their sensitivity and specificity have been improved from the initial cytology testing to molecular biology methods and biomarker detection. Meanwhile， the guidelines for the screening of cervical cancer have been also improved and effectively implemented in the developed countries or regions， in which the prevention and control of cervical cancer have also been greatly improved. The latest advances in the screening technology of cervical cancer and the relative guidelines are summarized in this article.

KEY WORDS cervical cancer； screening； human papillomavirus； biomarkers

宮頸癌是嚴(yán)重危害婦女生命健康的癌癥，是全球女性的第四常見癌癥類型，全球每年新發(fā)病例數(shù)為52.8萬(wàn)人，死亡病例數(shù)為26.6萬(wàn)人[1]。在中國(guó)，宮頸癌每年的新發(fā)病例數(shù)為9.89萬(wàn)人，死亡3.05萬(wàn)人[2]。宮頸癌在中國(guó)15 ～ 44歲女性各癌癥發(fā)病率中居第二位，死亡率居第三位[3]。

雖然宮頸癌是癌癥，但并不是不能治愈的絕癥。宮頸癌是目前唯一病因明確的癌癥，也是唯一可通過(guò)早期篩查、早期發(fā)現(xiàn)、徹底防治的癌癥。宮頸癌特有的發(fā)病機(jī)制決定了對(duì)其可實(shí)現(xiàn)“早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)、早治療”。持續(xù)感染高危型人乳頭瘤病毒（human papillomavirus， HPV）可導(dǎo)致宮頸癌前病變及浸潤(rùn)癌。大多數(shù)女性一生中都會(huì)感染HPV，但不是所有感染HPV的女性都會(huì)發(fā)展至癌前病變或?qū)m頸癌。90%以上的感染會(huì)在2年內(nèi)被機(jī)體清除[4-5]，而感染高危型HPV持續(xù)>2年且未治療的才可能進(jìn)展為宮頸上皮內(nèi)瘤變（cervical intraepithelial neoplasia， CIN），高級(jí)別的宮頸病變可進(jìn)一步發(fā)展為宮頸癌。從感染HPV開始至發(fā)展為宮頸癌一般會(huì)歷時(shí)10 ～ 20年。

為了降低宮頸癌的發(fā)病率，實(shí)行廣泛且高效的宮頸癌篩查勢(shì)在必行。宮頸癌篩查的基本目標(biāo)是降低宮頸癌的發(fā)病率和死亡率，最佳的篩查策略是能識(shí)別可能進(jìn)展為浸潤(rùn)癌的癌前病變（最大化篩查的益處），同時(shí)避免對(duì)一過(guò)性HPV感染及其相應(yīng)良性病變的探查和不必要治療，因?yàn)樗鼈儾灰欢〞?huì)惡性進(jìn)展（最小化篩查的潛在危害）[4-5]。開始于20世紀(jì)50年代的巴氏涂片法即宮頸脫落細(xì)胞涂片檢查是過(guò)去宮頸癌篩查的主要手段，在降低宮頸癌發(fā)病率方面發(fā)揮了重要作用。20世紀(jì)90年代以來(lái)，宮頸癌篩查技術(shù)不斷發(fā)展，從1996年液基細(xì)胞學(xué)檢查方法的應(yīng)用到2000年HPV檢測(cè)、再到cobas HPV分型檢測(cè)和care HPV檢測(cè)，以及近年來(lái)出現(xiàn)的E6/E7 mRNA、p16INK4a和DNA甲基化等檢測(cè)技術(shù)的應(yīng)用，使得宮頸癌篩查技術(shù)在細(xì)胞學(xué)、分子生物學(xué)和生物標(biāo)志物檢測(cè)方面都取得了飛速的發(fā)展。這些技術(shù)的應(yīng)用極大地提高了宮頸癌防治水平。本文就宮頸癌篩查技術(shù)發(fā)展及國(guó)內(nèi)外最新篩查指南作一概述。

1 細(xì)胞學(xué)檢查篩查

巴氏涂片法是最早用于宮頸癌篩查的檢測(cè)方法，自20世紀(jì)50年代開始用于宮頸癌篩查以來(lái)，已有大量流行病學(xué)研究數(shù)據(jù)證實(shí)其用作宮頸癌預(yù)防策略可有效降低宮頸癌的發(fā)病率和死亡率[6-8]。巴氏涂片法將宮頸細(xì)胞固定在載玻片上，其檢查相對(duì)簡(jiǎn)便，但易受取材和涂片方法等因素的影響。多項(xiàng)臨床研究顯示，巴氏涂片法用于宮頸癌篩查的敏感性僅有51%（30% ～ 87%），特異性也較低，會(huì)造成部分患者漏診或誤診，嚴(yán)重影響醫(yī)療質(zhì)量[9-10]。目前，巴氏涂片法檢查正逐漸被各種新的篩查方法所取代，僅在少數(shù)發(fā)展中國(guó)家和經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)應(yīng)用。endprint

細(xì)胞學(xué)檢查方法仍是宮頸癌篩查的主要手段，但檢查方法已改進(jìn)為液基細(xì)胞學(xué)檢查方法，即將宮頸細(xì)胞放入裝有保存液的小瓶中，通過(guò)離心過(guò)濾獲得細(xì)胞后進(jìn)行檢查。液基細(xì)胞學(xué)檢查方法分為膜式液基薄層細(xì)胞學(xué)制片術(shù)（thinprep cytologic test， TCT）和自然沉淀式液基薄層細(xì)胞制片術(shù)兩種，其特有的取材和制作方法可避免因采樣造成的漏診，同時(shí)還可確保細(xì)胞單層分布，使涂片更清晰，避免因細(xì)胞重疊造成的誤診，解決了常規(guī)脫落細(xì)胞制片術(shù)假陰性率高、丟失細(xì)胞率高和涂片質(zhì)量差等問(wèn)題。此外，液基細(xì)胞學(xué)檢查方法采用國(guó)際通行的Bethesda細(xì)胞學(xué)分類診斷系統(tǒng)，加強(qiáng)了對(duì)結(jié)果判斷的標(biāo)準(zhǔn)化質(zhì)量控制，提高了細(xì)胞學(xué)檢查篩查方法對(duì)宮頸癌及宮頸癌前病變?cè)\斷的準(zhǔn)確性。不過(guò)，盡管液基細(xì)胞學(xué)檢查方法具有上述優(yōu)點(diǎn)，但相關(guān)研究卻顯示其用于篩查CIN的敏感性和特異學(xué)與傳統(tǒng)的細(xì)胞學(xué)檢查方法沒(méi)有顯著差異[11-12]。

盡管巴氏涂片法和液基細(xì)胞學(xué)檢查方法是篩查宮頸癌前病變的有效手段，但因這些方法本身的局限性，不可避免地存在假陽(yáng)性率過(guò)高的問(wèn)題[13]。Chen等[14]對(duì)4 948份液基細(xì)胞學(xué)檢查玻片進(jìn)行宮頸細(xì)胞學(xué)檢查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)TCT檢查的敏感性高于巴氏涂片法，但特異性較差，導(dǎo)致假陽(yáng)性率較高、誤診率較高。另外，細(xì)胞學(xué)檢查方法在很大程度上依賴檢查者的經(jīng)驗(yàn)和技術(shù)水平，主觀性較強(qiáng)并缺乏質(zhì)量控制，敏感性和特異性的波動(dòng)都較大，同時(shí)對(duì)異常細(xì)胞學(xué)問(wèn)題不明意義的非典型鱗狀細(xì)胞（atypical squamous cells of undetermined significance， ASC-US）的處理也還無(wú)統(tǒng)一、權(quán)威的共識(shí)[15]。因此，隨著對(duì)宮頸癌病因?qū)W研究的深入，基于分子生物學(xué)篩查宮頸癌前病變的方法得到了日益廣泛的應(yīng)用。

2 HPV檢測(cè)篩查

HPV感染是公認(rèn)的導(dǎo)致宮頸癌前病變及宮頸癌的主要致病因素。流行病學(xué)研究顯示，全球女性的HPV感染率為6.1% ～ 33.5%間[16]，但大部分感染經(jīng)有效治療和控制后可被清除，僅10%的感染者會(huì)進(jìn)展至CIN，嚴(yán)重者發(fā)展為浸潤(rùn)癌[17]。

HPV可根據(jù)其致病力分為中低危型和高危型。中低危型HPV感染主要可誘發(fā)低級(jí)宮頸鱗狀上皮內(nèi)病變（squamous intraepithelial lesion， SIL），包括HPV的6、11、42、43和44亞型；高危型HPV感染可導(dǎo)致高級(jí)SIL、宮頸原位癌及浸潤(rùn)癌，包括HPV的16、18、31、33、35、39、45、51、52、53、56、58、59、66和68等亞型。約70%的宮頸癌及宮頸癌前病變是由于感染了16和18型HPV引起的[3，18]。

目前，HPV檢測(cè)主要基于分子生物學(xué)技術(shù)，包括核酸雜交、聚合酶鏈反應(yīng)（polymerase chain reaction， PCR）、雜交捕獲和基因芯片等方法。美國(guó)FDA批準(zhǔn)的已商品化的HPV檢測(cè)方法有Hybrid Capture 2（雜交捕獲法）、Cervista（酶切信號(hào)放大法）、cobas 4800（實(shí)時(shí)熒光定量PCR法）和Aptima（RNA逆轉(zhuǎn)錄擴(kuò)增法）。

隨著HPV檢測(cè)技術(shù)的進(jìn)步及相關(guān)臨床研究數(shù)據(jù)的積累，HPV檢測(cè)方法也逐漸被納入到宮頸癌篩查指南中。2004年美國(guó)婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會(huì)（American College of Obstetricians and Gynecologists， ACOG）發(fā)布一項(xiàng)過(guò)渡期指南[19]，首次提出了HPV檢測(cè)和細(xì)胞學(xué)檢查聯(lián)合篩查宮頸癌的概念；2009年美國(guó)陰道鏡和宮頸病理學(xué)學(xué)會(huì)（American Society for Colposcopy and Cervical Pathology， ASCCP）發(fā)布一項(xiàng)指南[20]，其中提出16/18型HPV檢測(cè)可用于分流≥30歲高危型HPV檢測(cè)陽(yáng)性和細(xì)胞學(xué)檢查陰性的女性；2012年美國(guó)癌癥學(xué)會(huì)、ASCCP和美國(guó)臨床病理學(xué)學(xué)會(huì)（American Society for Clinical Pathology， ASCP）聯(lián)合發(fā)布一項(xiàng)指南[4]，內(nèi)明確規(guī)定30 ～ 65歲女性應(yīng)每5年接受1次HPV檢測(cè)和細(xì)胞學(xué)檢查聯(lián)合篩查宮頸癌。

2008年，美國(guó)啟動(dòng)了一項(xiàng)為期3年的前瞻性研究“ATHENA”研究，以驗(yàn)證cobas HPV檢測(cè)用于宮頸癌一線初篩的可行性，同時(shí)比較HPV檢測(cè)、細(xì)胞學(xué)檢查和HPV檢測(cè)聯(lián)合細(xì)胞學(xué)檢查3種方法初篩2和3級(jí)CIN的效能，結(jié)果證實(shí)HPV檢測(cè)具有很高的敏感性和陰性預(yù)測(cè)值，每檢出1例3級(jí)CIN所需的陰道鏡檢查次數(shù)也與HPV檢測(cè)聯(lián)合細(xì)胞學(xué)檢查方法相當(dāng)[21]?；凇癆THENA”研究數(shù)據(jù)，2014年美國(guó)FDA批準(zhǔn)cobas 4800用于>25歲女性的宮頸癌初篩，篩查間隔時(shí)間為3年。2015年ASCCP發(fā)布的一項(xiàng)過(guò)渡期指南[22]提出，高危型HPV檢測(cè)可作為當(dāng)前美國(guó)基于細(xì)胞學(xué)檢查（包括單用細(xì)胞學(xué)檢查和再聯(lián)合HPV檢測(cè)）方法初篩宮頸癌的替代方案。2016年ACOG發(fā)布的第168號(hào)指南[23]再次強(qiáng)調(diào)，只有美國(guó)FDA批準(zhǔn)的HPV檢測(cè)方法才可替代現(xiàn)有細(xì)胞學(xué)檢查方法用于宮頸癌初篩。

與細(xì)胞學(xué)檢查方法相比，HPV檢測(cè)初篩具有更高的敏感性和陰性預(yù)測(cè)值，1次檢測(cè)陰性后的再篩查時(shí)間可延長(zhǎng)至3 ～ 5年，篩查的成本效益提高，同時(shí)可檢出HPV的潛伏期、感染期、亞臨床期和臨床癥狀期，而細(xì)胞學(xué)檢查方法只能檢出HPV的臨床癥狀期和宮頸癌分期。另外，HPV檢測(cè)的自動(dòng)化程度高，易于質(zhì)量控制。然而，由于HPV檢測(cè)初篩的敏感性較高，其結(jié)果中包含大量“一過(guò)性”感染者，可能會(huì)增加他們不必要的心理壓力及后續(xù)治療。

鑒于HPV檢測(cè)初篩的局限性，需對(duì)初篩結(jié)果陽(yáng)性的女性分流。細(xì)胞學(xué)檢查是HPV檢測(cè)初篩陽(yáng)性的首選分流方法，借助細(xì)胞學(xué)檢查特異性高的特點(diǎn)，可中和HPV檢測(cè)過(guò)高的敏感性和過(guò)低的陽(yáng)性預(yù)測(cè)值，大大降低陰道鏡檢查的轉(zhuǎn)診率，在大樣本人群篩查中具有顯著優(yōu)勢(shì)，也符合衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)的要求。然而，細(xì)胞學(xué)檢查方法本身亦有局限性，因此研究者仍在尋找最佳的分流策略。近年來(lái)有關(guān)HPV生物標(biāo)志物的檢測(cè)方法不斷發(fā)展，為宮頸癌篩查提供了新的研究方向。endprint

3 生物標(biāo)志物檢測(cè)

生物標(biāo)志物檢測(cè)聯(lián)合細(xì)胞形態(tài)學(xué)篩查可更準(zhǔn)確地發(fā)現(xiàn)宮頸高級(jí)病變，從而及時(shí)采取干預(yù)措施，達(dá)到一級(jí)預(yù)防的目的。迄今研究得較多的生物標(biāo)志物主要有細(xì)胞周期素依賴性激酶-4（cyclin-dependent kinase 4， CDK4）抑制蛋白p16INK4A（p16）、增殖細(xì)胞相關(guān)核抗原Ki-67和DNA甲基化等。

3.1 p16檢測(cè)

在正常的細(xì)胞周期中，去磷酸化的RB蛋白與E2F轉(zhuǎn)錄因子結(jié)合后會(huì)阻止細(xì)胞從G1期進(jìn)展到S期。當(dāng)RB蛋白被CDK4磷酸化后即會(huì)釋放E2F轉(zhuǎn)錄因子，后者刺激細(xì)胞周期素E表達(dá)，從而促進(jìn)細(xì)胞增殖、完成細(xì)胞周期。p16是CDK4的抑制蛋白，能阻止RB蛋白的磷酸化及后續(xù)的細(xì)胞增殖過(guò)程。人感染HPV后，HPV的E7蛋白會(huì)優(yōu)先與RB蛋白結(jié)合，由此釋放E2F轉(zhuǎn)錄因子。由于RB蛋白-E2F轉(zhuǎn)錄因子復(fù)合物負(fù)反饋調(diào)節(jié)著p16表達(dá)，所以HPV的E7蛋白引起的此復(fù)合物缺失將最終導(dǎo)致p16過(guò)表達(dá)[24]。對(duì)正常細(xì)胞的HPV一過(guò)性感染，應(yīng)用免疫組織化學(xué)方法不能檢出p16表達(dá)；而在HPV轉(zhuǎn)化性感染后，抑癌基因失活、p16過(guò)表達(dá)，免疫組織化學(xué)方法能檢出p16表達(dá)。因此，p16可被用作宮頸癌前病變的間接生物標(biāo)志物。

Bergeron等[25]對(duì)500例宮頸活組織檢查樣本進(jìn)行了一項(xiàng)多國(guó)、多中心的回顧性診斷研究，發(fā)現(xiàn)在檢出≥2級(jí)CIN宮頸病變方面，蘇木精-伊紅（hematoxylin-eosin， H&E）染色法聯(lián)合p16檢測(cè)的敏感性達(dá)87%，而單用H&E染色法的敏感性為77%。Galgano等[26]對(duì)1 455例宮頸活組織樣本進(jìn)行的一項(xiàng)基于美國(guó)相關(guān)組織的回顧性診斷研究也發(fā)現(xiàn)，H&E染色法聯(lián)合p16檢測(cè)檢出≥2級(jí)CIN宮頸病變的敏感性為87%，而單用H&E染色法的敏感性只有69%。

2012年，美國(guó)病理學(xué)家學(xué)會(huì)和ASCCP聯(lián)合發(fā)布了一項(xiàng)下生殖道HPV感染相關(guān)的鱗狀病變的命名標(biāo)準(zhǔn)化計(jì)劃（the Lower Anogenital Squamous Terminology Standardization Project for HPV-associated Lesions， LAST）指南[27]，其中認(rèn)定p16是唯一有足夠的臨床研究數(shù)據(jù)證實(shí)其可用于宮頸癌前病變?cè)\斷的生物標(biāo)志物。LAST指南推薦了4種需應(yīng)用p16檢測(cè)的情況：對(duì)2、3級(jí)CIN與諸如萎縮、不成熟鱗化、修復(fù)性改變和錐切術(shù)后等其他病變進(jìn)行鑒別診斷時(shí)；無(wú)論什么情況下，病理學(xué)醫(yī)生考慮到≥2級(jí)CIN診斷時(shí)；當(dāng)病理學(xué)醫(yī)生間的診斷意見不一致時(shí)；當(dāng)細(xì)胞學(xué)檢查判讀結(jié)果和組織學(xué)檢查結(jié)果不一致，即活組織檢查診斷為≤1級(jí)CIN，而細(xì)胞學(xué)檢查診斷結(jié)果為高級(jí)SIL、非典型鱗狀細(xì)胞、不明意義的非典型腺細(xì)胞或ASC-US/16型HPV陽(yáng)性時(shí)，推薦應(yīng)用p16檢測(cè)用于輔助細(xì)胞形態(tài)學(xué)評(píng)估。

3.2 p16/Ki-67雙染色法

作為CDK4的抑制蛋白，p16在正常細(xì)胞中對(duì)細(xì)胞增殖起著負(fù)調(diào)節(jié)作用。p16過(guò)表達(dá)提示細(xì)胞處于細(xì)胞周期的阻滯期。Ki-67是一種標(biāo)志著細(xì)胞處于增殖期的核抗原，其表達(dá)僅限于細(xì)胞增殖周期的G1、S、G2和M期，在G0期表達(dá)缺失。Ki-67過(guò)表達(dá)提示細(xì)胞處于細(xì)胞周期的增殖期。通常，在生理機(jī)能正常的細(xì)胞中，p16和Ki-67的表達(dá)會(huì)相互拮抗，不會(huì)同時(shí)出現(xiàn)。如p16和Ki-67同時(shí)過(guò)表達(dá)，則提示RB蛋白失活，細(xì)胞周期調(diào)控失調(diào)，HPV感染是致癌性的。因此，p16/Ki-67雙染色法可用于宮頸癌前病變的篩查和診斷。

Wright等[28]分別應(yīng)用p16/Ki-67雙染色法和細(xì)胞學(xué)檢查方法分流所有HPV陽(yáng)性或除16/18型HPV以外12種高危型HPV陽(yáng)性的女性，并比較了它們檢出2、3級(jí)CIN的效能，結(jié)果發(fā)現(xiàn)雙染色法的篩查敏感性均高于細(xì)胞學(xué)檢查方法，即其可用作HPV陽(yáng)性女性的敏感且有效的分流方法。

“PALMS”研究以5個(gè)歐洲國(guó)家≥18歲的27 349例女性為研究對(duì)象，比較了巴氏涂片法、p16/Ki-67雙染色法和HPV檢測(cè)對(duì)2級(jí)CIN的檢出效能，結(jié)果發(fā)現(xiàn)雙染色法具有很高的敏感性和特異性，可用于ASC-US女性、低級(jí)SIL女性、HPV檢測(cè)初篩后的高危型HPV陽(yáng)性女性和細(xì)胞學(xué)檢查陰性、但高危型HPV陽(yáng)性女性的分流，有望取代細(xì)胞學(xué)檢查而用作除16/18型HPV以外其他12種高危型HPV陽(yáng)性女性的一線分流方法[29-30]。

2015年發(fā)布的《Besthesda宮頸細(xì)胞學(xué)報(bào)告系統(tǒng)》（Besthesda System for Reporting Cervical Cytology）[31]推薦，免疫細(xì)胞化學(xué)檢查可輔助細(xì)胞學(xué)檢查方法診斷宮頸癌前病變，并指出在高級(jí)SIL檢出方面，p16/Ki-67雙染色法與細(xì)胞學(xué)檢查方法的特異性相當(dāng)，而敏感性更高。同時(shí)，在使用的報(bào)告模板方面，其亦推薦在細(xì)胞學(xué)檢查報(bào)告中加入免疫細(xì)胞化學(xué)檢查結(jié)果且寫明臨床意義。

3.3 DNA甲基化檢測(cè)

DNA甲基化是一種重要的表觀遺傳學(xué)機(jī)制，腫瘤發(fā)生過(guò)程中存在著普遍的基因組低甲基化及其局部區(qū)域的過(guò)甲基化現(xiàn)象，與腫瘤的發(fā)生和進(jìn)展密切相關(guān)。DNA甲基化也是一種可用于篩查宮頸癌前病變的分子標(biāo)志物。目前，用于宮頸癌診斷的甲基化基因包括PAX1、SOX1、LMX1A和DAPK1[32]，其中PAX1甲基化已被廣泛證實(shí)可用作3級(jí)CIN的分子標(biāo)志物。

PAX1是PAX配對(duì)盒基因家族成員之一。PAX1作為一種重要的轉(zhuǎn)錄因子，參與調(diào)控細(xì)胞內(nèi)的信號(hào)傳導(dǎo)，在胚胎發(fā)育的器官形成過(guò)程中起著重要作用[33]。Xu等[34]比較了PAX1在正常宮頸組織和病變組織中的甲基化水平，發(fā)現(xiàn)差異很大，提示宮頸病變組織中的PAX1甲基化是一種潛在的宮頸癌診斷分子標(biāo)志物。他們還發(fā)現(xiàn)，PAX1甲基化檢測(cè)檢出宮頸癌的敏感性和特異性分別為80%和93%，優(yōu)于HPV檢測(cè)。一項(xiàng)對(duì)PAX1甲基化檢測(cè)用于宮頸癌篩查研究的薈萃分析顯示，其檢出2級(jí)CIN的特異性達(dá)92%，優(yōu)于HPV檢測(cè)[32]。Kan等[35]應(yīng)用TCT檢查方法采集了443例女性的宮頸脫落細(xì)胞，檢測(cè)這些細(xì)胞中PAX1、SOX1和NKX6-1的甲基化水平，發(fā)現(xiàn)PAX1和SOX1甲基化檢測(cè)檢出3級(jí)CIN的敏感性>80%，PAX1和NKX6-1甲基化檢測(cè)的特異性>80%。endprint

雖然DNA甲基化檢測(cè)在宮頸癌篩查方面表現(xiàn)出具有潛在的應(yīng)用前景，但由于DNA甲基化在宮頸癌前病變發(fā)生和發(fā)展過(guò)程中所起作用的分子機(jī)制尚未明了，加之相關(guān)研究的樣本量較小，其廣泛用于宮頸癌篩查還需有更大量的臨床數(shù)據(jù)的支持。

4 結(jié)語(yǔ)

回顧宮頸癌篩查技術(shù)的發(fā)展，從傳統(tǒng)的巴氏涂片法到液基細(xì)胞學(xué)檢查、再到HPV檢測(cè)以及近年來(lái)出現(xiàn)的生物標(biāo)志物的應(yīng)用，宮頸癌篩查技術(shù)不斷發(fā)展，同時(shí)也給醫(yī)生在選擇適宜的篩查方法時(shí)帶來(lái)了一些困惑。如何將這些篩查技術(shù)有機(jī)組合并形成切實(shí)有效的篩查策略是目前臨床上亟需解決的重要問(wèn)題。ASCCP和ASCP共同提出的宮頸癌篩查最佳策略標(biāo)準(zhǔn)為：篩查益處的最大化、篩查潛在危害的最小化。為達(dá)到此標(biāo)準(zhǔn)，需應(yīng)用更精準(zhǔn)的篩查技術(shù)及方法。魏麗惠等[36]提出，理想的宮頸癌篩查方法須能最大程度地篩查出宮頸病變，其敏感性和特異性都應(yīng)高，同時(shí)篩查費(fèi)用低、操作簡(jiǎn)便。然而，中國(guó)現(xiàn)在尚無(wú)適合國(guó)情且基于中國(guó)女性特點(diǎn)的宮頸癌篩查指南。如何結(jié)合各種篩查技術(shù)的優(yōu)點(diǎn)制定合理的篩查流程、進(jìn)而制定適合中國(guó)國(guó)情的宮頸癌篩查指南，這是我們需予思考與努力的方向。

參考文獻(xiàn)

[1] Ferlay J， Soerjomataram I， Dikshit R， et al. Cancer incidence and mortality worldwide： sources， methods and major patterns in GLOBOCAN 2012 [J]. Int J Cancer， 2015， 136（5）： E359-E386.

[2] Chen W， Zheng R， Baade PD， et al. Cancer statistics in China， 2015 [J]. CA Cancer J Clin， 2016， 66（2）： 115-132.

[3] HPV Information Centre. Human papillomavirus and related diseases report： China [EB/OL]. [2017-10-12]. http：//www. hpvcentre.net/statistics/reports/CHN.pdf.

[4] Saslow D， Solomon D， Lawson HW， et al. American Cancer Society， American Society for Colposcopy and Cervical Pathology， and American Society for Clinical Pathology screening guidelines for the prevention and early detection of cervical cancer [J]. Am J Clin Pathol， 2012， 137（4）： 516-542.

[5] Rodriguez AC， Schiffman M， Herrero R， et al. Rapid clearance of human papillomavirus and implications for clinical focus on persistent infections [J]. J Natl Cancer Inst， 2008， 100（7）： 513-517.

[6] Quinn M， Babb P， Jones J， et al. Effect of screening on incidence of and mortality from cancer of cervix in England： evaluation based on routinely collected statistics [J]. BMJ， 1999， 318（7188）： 904-908.

[7] Sasieni P， Adams J. Effect of screening on cervical cancer mortality in England and Wales： analysis of trends with an age period cohort model [J]. BMJ， 1999， 318（7193）： 1244-1245.

[8] Lees BF， Erickson BK， Huh WK. Cervical cancer screening： evidence behind the guidelines [J]. Am J Obstet Gynecol， 2016， 214（4）： 438-443.

[9] Nanda K， McCrory DC， Myers ER， et al. Accuracy of the Papanicolaou test in screening for and follow-up of cervical cytologic abnormalities： a systematic review [J]. Ann Intern Med， 2000， 132（10）： 810–819.

[10] 韓欽， 郭紅燕. 宮頸癌篩查方案研究進(jìn)展[J]. 微創(chuàng)醫(yī)學(xué)， 2016， 11（2）： 216-219.

[11] Arbyn M， Bergeron C， Klinkhamer P， et al. Liquid compared with conventional cervical cytology： a systematic review and meta-analysis [J]. Obstet Gynecol， 2008， 111（1）： 167-177.endprint

[12] Siebers AG， Klinkhamer PJ， Grefte JM， et al. Comparison of liquid-based cytology with conventional cytology for detection of cervical cancer precursors： a randomized controlled trial [J]. JAMA， 2009， 302（16）： 1757-1764.

[13] Rijkaart DC， Berkhof J， van Kemenade FJ， et al. HPV DNA testing in population-based cervical screening （VUSA-Screen study）： results and implications [J]. Br J Cancer， 2012， 106（5）： 975-981.

[14] Chen H， Shu HM， Chang ZL， et al. Efficacy of Pap test in combination with ThinPrep cytological test in screening for cervical cancer [J]. Asian Pac J Cancer Prev， 2012， 13（4）： 1651-1655.

[15] Stoler MH， Schiffman M， Atypical Squamous Cells of Undetermined Significance-Low-grade Squamous Intraepithelial Lesion Triage Study （ALTS） Group. Interobserver reproducibility of cervical cytologic and histologic interpretations： realistic estimates from the ASCUSLSIL Triage Study [J]. JAMA， 2001， 285（11）： 1500-1505.

[16] 薛鳳霞， 王寶晨. 中國(guó)HPV感染面臨的問(wèn)題與挑戰(zhàn)[J]. 國(guó)際生殖健康/計(jì)劃生育雜志， 2015， 34（6）： 445-449.

[17] Ost？r AG. Natural history of cervical intraepithelial neoplasia： a critical review [J]. Int J Gynecol Pathol， 1993， 12（2）： 186-192.

[18] Walboomers JM， Jacobs MV， Manos MM， et al. Human papillomavirus is a necessary cause of invasive cervical cancer worldwide [J]. J Pathol， 1999， 189（1）： 12-19.

[19] Wright TC Jr， Schiffman M， Solomon D， et al. Interim guidance for the use of human papillomavirus DNA testing as an adjunct to cervical cytology for screening [J]. Obstet Gynecol， 2004， 103（2）： 304-309.

[20] Huh W， Einstein MH， Herzog TJ， et al. What is the role of HPV typing in the United States now and in the next five years in a vaccinated population？ [J]. Gynecol Oncol， 2010， 117（3）： 481-485.

[21] Wright TC， Stoler MH， Behrens CM， et al. Primary cervical cancer screening with human papillomavirus： end of study results from the ATHENA study using HPV as the first-line screening test [J]. Gynecol Oncol， 2015， 136（2）： 189-197.

[22] Huh WK， Ault KA， Chelmow D， et al. Use of primary high-risk human papillomavirus testing for cervical cancer screening： interim clinical guidance [J]. Gynecol Oncol， 2015， 136（2）： 178-182.

[23] Committee on Practice Bulletins — Gynecology. Practice bulletin No. 168： cervical cancer screening and prevention [J]. Obstet Gynecol， 2016， 128（4）： e111-e130.

[24] Patil S， Rao RS， Amrutha N， et al. Analysis of human papilloma virus in oral squamous cell carcinoma using p16： an immunohistochemical study [J]. J Int Soc Prev Community Dent， 2014， 4（1）： 61-66.endprint

[25] Bergeron C， Ordi J， Schmidt D， et al. Conjunctive p16INK4a testing significantly increases accuracy in diagnosing highgrade cervical intraepithelial neoplasia [J]. Am J Clin Pathol， 2010， 133（3）： 395-406.

[26] Galgano MT， Castle PE， Atkins KA， et al. Using biomarkers as objective standards in the diagnosis of cervical biopsies [J]. Am J Surg Pathol， 2010， 34（8）： 1077-1087.

[27] Darragh TM， Colgan TJ， Cox JT， et al. The Lower Anogenital Squamous Terminology Standardization Project for HPV-associated Lesions： background and consensus recommendations from the College of American Pathologists and the American Society for Colposcopy and Cervical Pathology [J]. Arch Pathol Lab Med， 2012， 136（10）： 1266-1297.

[28] Wright TC Jr， Behrens CM， Ranger-Moore J， et al. Triaging HPV-positive women with p16/Ki-67 dual-stained cytology： results from a sub-study nested into the ATHENA trial [J]. Gynecol Oncol， 2017， 144（1）： 51-56.

[29] Bergeron C， Ikenberg H， Sideri M， et al. Prospective evaluation of p16/Ki-67 dual-stained cytology for managing women with abnormal Papanicolaou cytology： PALMS study results [J]. Cancer Cytopathol， 2015， 123（6）： 373-381.

[30] Ikenberg H， Bergeron C， Schmidt D， et al. Screening for cervical cancer precursors with p16/Ki-67 dual-stained cytology： results of the PALMS study [J]. J Natl Cancer Inst， 2013， 105（20）： 1550-1557.

[31] Nayar R， Wilbur DC. The Bethesda System for Reporting Cervical Cytology： definitions， criteria， and explanatory notes[M]. 3rd ed. New York： Springer， 2015.

[32] Nikolaidis C， Nena E， Panagopoulou M， et al. PAX1 methylation as an auxiliary biomarker for cervical cancer screening： a meta-analysis [J]. Cancer Epidemiol， 2015， 39（5）： 682-686.

[33] 程媛， 魏麗惠， 王建六. PAX1基因及其甲基化在宮頸癌作用的分子機(jī)制研究進(jìn)展[J]. 實(shí)用婦產(chǎn)科雜志， 2016， 32（11）： 823-825.

[34] Xu J， Xu L， Yang B， et al. Assessing methylation status of PAX1 in cervical scrapings， as a novel diagnostic and predictive biomarker， was closely related to screen cervical cancer [J]. Int J Clin Exp Pathol， 2015， 8（2）： 1674-1681.

[35] Kan YY， Liou YL， Wang HJ， et al. PAX1 methylation as a potential biomarker for cervical cancer screening [J]. Int J Gynecol Cancer， 2014， 24（5）： 928-934.

[36] 魏麗惠， 趙超. 宮頸癌及其癌前病變的篩查研究進(jìn)展[J/OL]. 中華婦幼臨床醫(yī)學(xué)雜志（電子版）， 2016， 12（1）： 16-19 [2017-10-12]. http：//lib.cqvip.com/read/detail. aspx？ID=668314455.endprint