運(yùn)動(dòng)想象針?lè)▽?duì)腦卒中軟癱上肢肌張力的影響

王海橋,李 鶴,閔 亮,鮑春齡,焦志華,東貴榮

(1. 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院南院，上海 201112；2. 上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽(yáng)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院,上海 200437)

上肢和手功能障礙的恢復(fù)是目前卒中康復(fù)治療的難點(diǎn),偏癱患者中有82%的患者能夠恢復(fù)到獨(dú)立步行，然而只有5%～34%的患者有完整的上肢功能[1]。臨床證實(shí)，腦卒中后偏癱肢體運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)程度與康復(fù)治療介入的時(shí)間和患者的配合程度密切相關(guān)，康復(fù)治療介入越早，患者越主動(dòng)，則對(duì)患肢的運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)越有利。鑒于此，筆者觀察了運(yùn)動(dòng)想象針?lè)ㄔ缙诟深A(yù)對(duì)軟癱期腦卒中患者偏癱上肢肌張力和運(yùn)動(dòng)功能的影響，旨在為卒中上肢偏癱患者提供有效治療手段。

1 臨床資料

1.1研究設(shè)計(jì) 采用前瞻性雙中心隨機(jī)對(duì)照設(shè)計(jì)。以研究中心分層，應(yīng)用SPSS 13.0軟件進(jìn)行區(qū)組隨機(jī)化分組，設(shè)定種子數(shù)為1234，奇數(shù)為針聯(lián)組，偶數(shù)為單針組，采用密閉信封法進(jìn)行隨機(jī)方案隱藏。研究過(guò)程中嚴(yán)格實(shí)施隨機(jī)分配者、治療者、評(píng)價(jià)者、統(tǒng)計(jì)者四者分離，采用盲法評(píng)價(jià)，并請(qǐng)局外專家進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

1.2一般資料 收集2013年2月—2014年9月在上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科和上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽(yáng)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院針灸科的住院患者 68例，均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)第四次全國(guó)腦血管病會(huì)議通過(guò)的“動(dòng)脈粥樣硬化性血栓性腦梗死”及高血壓性腦出血的診斷要點(diǎn)[2]，經(jīng)腦CT或MRI證實(shí)為發(fā)生在頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)的腦卒中，且為首發(fā)，偏側(cè)上肢Brunnstrom分期I～Ⅱ期；患者年齡40～75歲，生命體征穩(wěn)定，神經(jīng)體征不再進(jìn)展后48h；運(yùn)動(dòng)覺(jué)及視覺(jué)想象問(wèn)卷(修訂版)( KVIQ)測(cè)試正常，能配合完成相關(guān)治療及評(píng)價(jià)；患者及家屬知情同意。排除可逆性神經(jīng)功能缺損者；合并嚴(yán)重心、肝、腎及血液系統(tǒng)等疾病者；妊娠或哺乳期婦女。剔除誤診者，未按時(shí)接受針灸治療者，無(wú)任何檢測(cè)記錄者，由于采用其他療法而無(wú)法評(píng)估療效者。因療效差或不良反應(yīng)等自行退出者、失訪者、研究者令其退出(依從性差、不良反應(yīng)等)者均視為脫落。其中剔除5例(針聯(lián)組和單針組各有2例轉(zhuǎn)神經(jīng)外科手術(shù)治療，針聯(lián)組有1例確診為惡性腫瘤繼發(fā)性腦梗死)，脫落1例(針聯(lián)組1例到外省而失訪)，最后納入統(tǒng)計(jì)62例，其中針聯(lián)組30例，年齡40～75歲；單針組32例，年齡43～75歲。2組一般情況比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均 >0.05)，提示2組間均衡可比。見(jiàn)表1。

1.3治療方法 2組均接受常規(guī)內(nèi)科對(duì)癥治療及良肢位的擺放和患肢被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，單針組在此基礎(chǔ)上進(jìn)行針刺治療，針聯(lián)組在針刺留針期間予運(yùn)動(dòng)想象療法治療。2組均每周治療5次，每次約30 min，共治療4周。

表1 2組一般資料比較

1.3.1針刺方法 參照東氏陰陽(yáng)調(diào)衡透刺法優(yōu)化方案(2004年國(guó)家中醫(yī)藥管理局鑒定并推廣方案)[3]。取穴：頭穴取患側(cè)百會(huì)透太陽(yáng)穴、雙側(cè)風(fēng)池。體穴取患肢肩髃、肩井，曲池、外關(guān)、合谷、八邪。操作：取一次性0.28 mm×40 mm或0.28 mm×50 mm無(wú)菌毫針，皮膚常規(guī)消毒。頭部從百會(huì)穴至太陽(yáng)穴一線，以15°角沿皮斜向下刺入25 mm，依次刺入四針。風(fēng)池穴朝鼻尖方向刺入25 mm?；贾猛复谭?，肩髃向臂臑方向深刺40～50 mm，曲池向少海方向深刺25～35 mm，外關(guān)向內(nèi)關(guān)方向深刺10～20 mm，合谷向后溪方向深刺30～40 mm。實(shí)際針刺深度根據(jù)患者的肌肉豐厚程度而定。針用提插捻轉(zhuǎn)補(bǔ)法，針刺得氣后，于頭、臂、手部各選取一組穴位，接KWD-808 I電針治療儀，選擇疏密波，頻率調(diào)節(jié)旋鈕至刻度1，強(qiáng)度以使患者肌肉有輕微的跳動(dòng)、但不影響運(yùn)動(dòng)想象為度，留針30 min。

1.3.2運(yùn)動(dòng)想象方法 在針刺留針期間進(jìn)行運(yùn)動(dòng)想象。訓(xùn)練在安靜治療室內(nèi)進(jìn)行，開(kāi)始治療前，先由治療師講解并示范動(dòng)作要領(lǐng)，指導(dǎo)患者用健側(cè)上肢完成相應(yīng)動(dòng)作模仿訓(xùn)練，讓患者獲得正確的想象指導(dǎo)語(yǔ)中的運(yùn)動(dòng)模式和感覺(jué)。運(yùn)動(dòng)想象訓(xùn)練具體內(nèi)容：先用2 min讓患者閉目仰臥，全身放松；然后想象坐位下進(jìn)行8個(gè)上肢動(dòng)作：①上肢上舉過(guò)頭再恢復(fù)原位；②上肢由肘屈位至向前伸直；③手腕旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)；④五指背伸、掌屈；⑤肘屈位，前臂旋前、旋后；⑥拇指分別與其余四指對(duì)指；⑦伸手取杯喝水，并將杯子放回原位；⑧用手將放在腹部的乒乓球拿到身體側(cè)邊。上述每個(gè)動(dòng)作重復(fù)4遍，約需20 min。最后讓患者注意力集中于自己身體1～2 min，張開(kāi)雙眼，想象結(jié)束。

1.4觀察指標(biāo) 分別于治療前及治療4周、8周、3個(gè)月采用改良Ashworth量表(Modified Ashworth Scale，MAS)[4]評(píng)定偏癱上肢肌張力，采用Brunnstrom分級(jí)[5]評(píng)價(jià)偏癱上肢運(yùn)動(dòng)功能。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有資料采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行處理。計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較用2檢驗(yàn)，縱向等級(jí)數(shù)據(jù)采用廣義估計(jì)方程。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.12組治療前后上肢MAS分級(jí)比較 治療前2組患者肩和肘的MAS分級(jí)比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。治療后不同時(shí)間，2組患者肩及肘部的肌張力分布狀態(tài)不同，且組間分布狀態(tài)亦不同，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)。治療90 d后，2組患者肩部、肘部MAS分級(jí)與治療前、治療4周后比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)，與治療8周比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。治療后單針組肩部、肘部MAS分級(jí)呈持續(xù)增高趨勢(shì)，而針聯(lián)組肩部、肘部MAS分級(jí)則呈向良性肌張力聚攏趨勢(shì)。見(jiàn)表2。

2.22組治療前后上肢Brunnstrom分級(jí)比較 治療前2組患者臂和手的Brunnstrom分級(jí)比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。治療后不同時(shí)間，2組患者臂和手的Brunnstrom分級(jí)不同，且組間分布狀態(tài)亦不同，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)。治療90 d后，2組患者臂和手的Brunnstrom分級(jí)與治療前、治療4周、8周比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)，隨著治療時(shí)間的增加，患者Brunnstrom分級(jí)越來(lái)越高。治療后針聯(lián)組患者臂和手的Brunnstrom分級(jí)均明顯高于單針組(P均<0.05)。見(jiàn)表3。

表2 2組治療前后上肢MAS分級(jí)比較 例

表3 2組治療前后上肢Brunnstrom運(yùn)動(dòng)功能評(píng)價(jià)分級(jí) 例

3 討 論

腦卒中軟癱期的時(shí)間一般是發(fā)病1周～1個(gè)月的時(shí)間，此期是患者功能恢復(fù)的關(guān)鍵時(shí)期，如果沒(méi)有給予及時(shí)正確治療，很容易導(dǎo)致廢用綜合征或誤用綜合征的出現(xiàn)。臨床上對(duì)軟癱期的偏癱患者多采用被動(dòng)運(yùn)動(dòng)配合針刺或經(jīng)皮電刺激治療，其中針刺作為一種有效的外周感覺(jué)傳導(dǎo)刺激，能夠提高局部腦血流量灌注，改善腦細(xì)胞的缺氧狀態(tài)，從而激發(fā)腦細(xì)胞的活性和代謝，促進(jìn)損傷腦神經(jīng)細(xì)胞的修復(fù)[6]，是治療卒中偏癱的有效方法。但上述治療忽視了患者的主觀能動(dòng)性，如何讓患者主動(dòng)參與康復(fù)治療對(duì)預(yù)后具有重要意義。

運(yùn)動(dòng)想象療法是一種新興的康復(fù)治療技術(shù)，是指患者沒(méi)有實(shí)際的身體動(dòng)作，而僅在大腦中反復(fù)想象完成某些動(dòng)作或活動(dòng)的過(guò)程。該療法不依賴患者的殘存功能，不受場(chǎng)地和設(shè)備的限制，在軟癱期即可介入，患者可主動(dòng)參與，有助于患者樹(shù)立康復(fù)信心。有證據(jù)表明，運(yùn)動(dòng)想象療法治療后，有與實(shí)際運(yùn)動(dòng)相似的大腦區(qū)域的灌注[7]和神經(jīng)活動(dòng)[8]的增加，能夠促進(jìn)偏癱患者運(yùn)動(dòng)技能的恢復(fù)[9-10]，提高日常生活能力[11]。尤其是對(duì)于卒中早期患者，能更加受益[12]。針刺與運(yùn)動(dòng)想象相結(jié)合，通過(guò)中樞-周圍的雙向刺激，能夠促進(jìn)卒中患者正常神經(jīng)通路的重新建立[13]。本研究在臨床治療中探索出了運(yùn)動(dòng)想象針?lè)?，即在針刺留針的同時(shí)讓患者進(jìn)行患肢的運(yùn)動(dòng)想象。

本研究結(jié)果表明，雖然2組治療后軟癱期患側(cè)上肢肌張力均增加，患肢運(yùn)動(dòng)功能均改善，但針聯(lián)組療效較單針組好，尤其是治療后期(90 d后)，針聯(lián)組肌張力呈向良性肌張力聚攏趨勢(shì)。證明運(yùn)動(dòng)想象針?lè)ú粌H更有利于患者肌力的恢復(fù)，而且能夠促進(jìn)患者正常運(yùn)動(dòng)模式的建立，阻止痙攣模式的產(chǎn)生。因?yàn)槿绻埩Τ食掷m(xù)的增高狀態(tài)，則分離運(yùn)動(dòng)模式延滯，異常運(yùn)動(dòng)模式與肌痙攣持續(xù)存在，可導(dǎo)致關(guān)節(jié)攣縮畸形，臨床治療十分困難。因此，強(qiáng)調(diào)該治療方法在卒中早期即軟癱期介入，因?yàn)榇藭r(shí)患者不當(dāng)或無(wú)用的神經(jīng)通路還未形成，而一旦錯(cuò)過(guò)最佳治療時(shí)間，待痙攣模式產(chǎn)生，則大大加重了醫(yī)者的治療難度，延長(zhǎng)患者的病程。

針刺取穴方面，頭、體針聯(lián)合治療優(yōu)于單純頭針或體針[14-15]。體針取穴方面，本研究避開(kāi)了容易引起上肢痙攣的屈肌群，而選用分布在伸肌群的陽(yáng)經(jīng)穴位，針用透刺法，取“從陰引陽(yáng)”之意。針用補(bǔ)法，來(lái)補(bǔ)其“緩”。同時(shí)選取頭部針刺治療卒中偏癱的最佳刺激區(qū)“百會(huì)-太陽(yáng)穴區(qū)”[16]，通過(guò)對(duì)神經(jīng)中樞部位和周圍部位的同時(shí)刺激，提升整體治療效果。采用電針疏密波刺激，在足量、持續(xù)地發(fā)揮針刺有效刺激量的同時(shí)有功能性電刺激樣作用。

另外，本研究用于評(píng)定患者肌張力變化的MAS量表沒(méi)有腕部的評(píng)定，是因?yàn)榧绮亢椭獠康幕顒?dòng)范圍較腕部大，易于觀察評(píng)分，且在患者的日常生活中，肩和肘的靈活性對(duì)上肢進(jìn)行功能性運(yùn)動(dòng)更有實(shí)際意義。

綜上所述，腦卒中患者軟癱期給予運(yùn)動(dòng)想象針?lè)ㄖ委煵粌H可促進(jìn)偏癱肢體運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)，還能有效促進(jìn)患者良性肌張力的提高，減少異常肌張力的增加和肢體痙攣的發(fā)生，從而改善預(yù)后。該療法安全、經(jīng)濟(jì)、有效，不失為一種腦卒中早期康復(fù)治療的較好方法。

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