增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變23G玻切術(shù)后液體填充的臨床觀察

吳曉艷 王 華 劉 瑤

（1 連云港市第一人民醫(yī)院醫(yī)療集團(tuán)市眼科醫(yī)院，江蘇 連云港 222000；2 常州市第一人民醫(yī)院，江蘇 常州 213003）

糖尿病視網(wǎng)膜病變是糖尿病在眼部的最嚴(yán)重并發(fā)癥，可以導(dǎo)致嚴(yán)重的視功能損害，是目前眼科界公認(rèn)的主要致盲性眼病之一[1]。玻璃體切除術(shù)是治療增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變的最后手段，玻璃體切除術(shù)能夠清除玻璃體積血，去除增殖膜，松解視網(wǎng)膜牽引，配合術(shù)中電凝及視網(wǎng)膜光凝，可以使患者的視網(wǎng)膜功能得以部分保存，對于提高患者的生活質(zhì)量，起到不可替代的作用[2]。經(jīng)典的玻璃體切除術(shù)，其手術(shù)結(jié)束時常使用硅油或氣體作玻璃體腔的填充，以起到支撐視網(wǎng)膜，減少術(shù)后再出血以及減輕術(shù)后炎性反應(yīng)的作用[3-4]。但這些填充物也有其不良的一面，如患者術(shù)后需限制體位，因硅油或氣體存留，視力恢復(fù)緩慢，二期手術(shù)如硅油取出等。本文選擇了一些糖尿病視網(wǎng)膜病變病例，探索進(jìn)行了玻璃體腔的灌注液填充，取得了較好的手術(shù)效果，報道如下。

1 資料與方法

1.1 資料：收集我院自2014年6月至2015年10間開展23G玻切除術(shù)以來，行玻璃體腔液體灌注的糖尿病視網(wǎng)膜病變患者31例31眼，其中男14例14眼，女17例17眼，年齡24～83歲，平均53.4歲。糖尿病史5～23年。術(shù)前檢查：視網(wǎng)膜前出血4眼，單純玻璃體積血19眼，玻璃體積血合并局限性牽引性視網(wǎng)膜脫離8眼；術(shù)中50歲以上患者均聯(lián)合白內(nèi)障超聲乳化摘除術(shù)。

1.2 方法：使用荷蘭道客公司提供的一步式23G玻切穿刺套管系統(tǒng)，灌注液使用的是復(fù)方林格式注射液（公司），術(shù)中先行切除中央部玻璃體，合并使用鞏膜外加壓盡量清除周邊玻璃體（可輔助使用曲安奈德染色玻璃體以清除玻璃體皮質(zhì)）；應(yīng)用23G玻璃體切割頭及合并使用眼內(nèi)剪、眼內(nèi)鑷去除增殖膜及牽引組織；電凝止血后，行全視網(wǎng)膜光凝，對合并有局限性牽引性視網(wǎng)膜脫離者，在解除視網(wǎng)膜牽引后，注入重水，在重水作用下光凝；此時，如患者視網(wǎng)膜平伏，且未見視網(wǎng)膜裂孔，或原有局限性牽引性視網(wǎng)膜脫離，但視網(wǎng)膜牽引已經(jīng)解除，且未見視網(wǎng)膜裂孔者，即不做氣液交換（對于有重水置入者，需吸出重水），拔出穿刺套管系統(tǒng)；穿刺口滲漏明顯者，常規(guī)使用“8-0”可吸收縫線，經(jīng)結(jié)膜縫合一針即可結(jié)束手術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo)：所有患者，均在術(shù)后第1、2、3天觀察眼部腫脹情況，前房反應(yīng)，測量眼壓，以及詢問患者眼部的感覺情況，患者一般多在術(shù)后的2～3 d出院；觀察及記錄術(shù)后3個月，術(shù)眼再次出血及視網(wǎng)膜脫離等并發(fā)癥的情況。

2 結(jié) 果

本組31例患者31眼，行玻璃體切除術(shù)后玻璃體腔液體灌注，因不需要俯臥位，因此自體感覺均佳；術(shù)后第1天，患者情緒均良好，未見明顯煩躁，亦未見睡眠不足者；31眼術(shù)后均未見因俯臥體位引起的眼瞼腫脹，但部分患者球結(jié)膜仍能見到出血，水腫；前房內(nèi)見到浮游細(xì)胞，但較之玻璃體腔氣體及硅油填充患者，浮游細(xì)胞明顯較少；因無需俯臥位，術(shù)眼也沒有見到特征性的角膜后少量存血；術(shù)后第1天，5只眼眼壓低于8 mm Hg，無術(shù)眼眼壓增高者，術(shù)后第2天，低眼壓均恢復(fù)正常，術(shù)后1周，3眼出現(xiàn)了玻璃體腔出血，監(jiān)測眼壓及視網(wǎng)膜情況良好，未做進(jìn)一步處置，出血在不同時間段內(nèi)吸收；2例患者分別在住院期間及出院1周內(nèi)視網(wǎng)膜脫離，經(jīng)再次手術(shù)，行硅油植入后視網(wǎng)膜復(fù)位。

3 討 論

增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變是糖尿病在眼部的最嚴(yán)重并發(fā)癥[1]，其最終可導(dǎo)致患者視功能的喪失。糖尿病引起的視網(wǎng)膜缺血，缺氧及反復(fù)出血的刺激導(dǎo)致眼內(nèi)纖維血管組織新生是增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變的基礎(chǔ)。玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)是眼科近年來發(fā)展起來的最重要的技術(shù)手段之一，玻璃體手術(shù)可以清除玻璃體積血，去除視網(wǎng)膜牽引，手術(shù)中配合電凝及光凝，及選擇合適的眼內(nèi)填充物，可以很好地控制出血及防止新生血管及纖維組織的再生，一定程度上能夠維護(hù)患者的視功能，改善患者的生活質(zhì)量[2]。

傳統(tǒng)的玻璃體切除術(shù)，常在手術(shù)行將結(jié)束時行氣液交換，而后選擇不同的介質(zhì)進(jìn)行玻璃體填充，目前常用的填充物主要有硅油（包括少量重硅油）、C3F8、SF6、C2F6、消毒空氣，也有少部分病例選擇灌注液填充，各種填充物大致具有以下功能[5-6]：①有效頂壓視網(wǎng)膜裂孔，促進(jìn)裂孔愈合，使視網(wǎng)膜脫離得到有效恢復(fù)；②一定的止血功能，如增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變術(shù)后，硅油注入可以部分防止再出血的發(fā)生；③抗炎作用，可以減輕視網(wǎng)膜的術(shù)后反應(yīng)，如玻璃體切除術(shù)中行全視網(wǎng)膜光凝，氣體或硅油填充可減輕眼內(nèi)炎性反應(yīng)；④長期的填充作用，即存留眼內(nèi)作為眼球壁的支撐，避免眼球的塌陷與萎縮，主要用于復(fù)雜性眼部外傷，眼球修復(fù)無望；或者房水分泌系統(tǒng)破壞嚴(yán)重，如眼內(nèi)容炎；視網(wǎng)膜巨大裂孔，修復(fù)無望等。

但氣體及硅油的填充也不可避免地為患者帶來諸多不便[7]，首先是對患者體位的限制，尤其在術(shù)后早期，要求甚為嚴(yán)格，常使患者不僅睡眠飲食失常，且易導(dǎo)致患者血壓，血糖的異常，尤其為糖尿病患者的康復(fù)帶來極大風(fēng)險；其次，有些填充物，必須二次手術(shù)取出，也為患者帶來了身體及經(jīng)濟(jì)上的額外負(fù)擔(dān)；再次，填充物客觀上增加了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)；也相應(yīng)增加了術(shù)眼感染的風(fēng)險。因此，液體填充有著其他填充物不可替代的優(yōu)勢[7]，尤其要考慮到，許多需要玻璃體手術(shù)挽救視力的患者，其本身已經(jīng)存在全身多臟器功能的損傷甚至衰竭，較差的體質(zhì)也難以承受長期俯臥位帶來的風(fēng)險。

當(dāng)然，液體填充不可能替代其他類的填充物。因此，我們在糖尿病視網(wǎng)膜病變手術(shù)的臨床實踐中，對液體填充的選擇較為謹(jǐn)慎，只有術(shù)中檢查視網(wǎng)膜未見裂孔或牽引性脫離已經(jīng)解除牽引且脫離范圍較為局限時才選擇使用，同時，術(shù)中使用曲安奈德，以有效減緩眼內(nèi)炎癥，也是在全視網(wǎng)膜光凝術(shù)后使用液體填充的有利因素。至于術(shù)后出現(xiàn)的出血及視網(wǎng)膜脫離病例，則可能與術(shù)中電凝止血不徹底，或觀察不夠仔細(xì)一致遺漏視網(wǎng)膜裂孔有關(guān)。

因此，我們認(rèn)為，通過細(xì)致認(rèn)真的術(shù)中操作，加上嚴(yán)謹(jǐn)?shù)牟±x擇，玻璃體切除術(shù)終末的液體填充是一個十分有利于糖尿病患者視功能康復(fù)的選擇，它不需要嚴(yán)格的體位限制，減輕了患者的痛苦，同時，能夠使患者恢復(fù)更快。值得廣大玻璃體視網(wǎng)膜醫(yī)師認(rèn)真考慮。