剖宮產(chǎn)術(shù)中子宮下段切口術(shù)式及方法探討的新進展

張小平 肖 江

（上海市青浦區(qū)復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院青浦分院婦產(chǎn)科，上海 201700）

隨著國家二孩政策放開，高齡高危、多產(chǎn)次孕婦急劇增加，瘢痕子宮再次及多次妊娠也明顯增加。營養(yǎng)過剩、經(jīng)產(chǎn)婦致巨大兒發(fā)生率也增高，也導(dǎo)致產(chǎn)程中難產(chǎn)率增加。子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)是處理難產(chǎn)、產(chǎn)科嚴(yán)重合并癥及并發(fā)癥、多胎妊娠、胎位異常、前置胎盤、頭盆不稱、胎兒窘迫等最快速、有效的方法，但是臨床上有很多子宮下段復(fù)雜，如下段厚薄不均甚至部分肌層缺失，胎頭長時間壓迫致子宮下段水腫菲薄等，前置胎盤下段血管豐富、屈曲等，甚至既往手術(shù)史及慢性盆腔炎癥導(dǎo)致子宮下段與腹膜、膀胱等組織廣泛致密粘連，極難分清正常結(jié)構(gòu)。以上情況下切開子宮下段不當(dāng)易造成下段切口延伸撕裂，造成膀胱、輸尿管損傷等，甚至損傷闊韌帶旁大血管形成血腫，增加產(chǎn)婦術(shù)后的痛苦甚至危及生命。大部分文獻報道子宮切口撕裂發(fā)生率約6%[1-3]，偶可見子宮下段切口撕裂并發(fā)闊韌帶血腫、膀胱輸尿管損傷，甚至出現(xiàn)失血性休克致孕產(chǎn)婦死亡的報道[4]。本文旨在歸納總結(jié)一些常見的子宮下段切口撕裂的原因及減少下段切口損傷相對安全有效的方法。

1 剖宮產(chǎn)術(shù)中子宮切口撕裂及副損傷的原因

1.1 胎方位：枕后位撕裂率最高，其次是枕橫位，因枕后位胎頭往往深定，且以胎兒較大徑線娩出胎頭，手術(shù)損傷率及損傷程度均高于枕前位[2-3]。

1.2 胎先露及位置：子宮切口撕裂與胎先露高低有關(guān)，先露越低切口撕裂的可能性越大。臀位及橫位者，胎先露下降≥+3子宮切口撕裂率明顯升高[3]。如果產(chǎn)婦經(jīng)歷了較長時間的試產(chǎn)，胎先露已深定盆腔，胎方位異常，此時子宮下段菲薄、缺血、水腫，術(shù)者難以將手插入胎頭前下方。若手法粗暴，過早向下方壓迫子宮切口下緣，將手極力深入胎頭下方，在切口下緣與術(shù)者手之間形成過強的杠桿作用，加大切口下緣與兩側(cè)頂端的張力，易導(dǎo)致切口撕裂。同時子宮下段水腫缺乏彈性，容易向兩側(cè)及下方撕裂；如果撕裂達兩側(cè)血管及輸尿管，易導(dǎo)致出血多、損傷膀胱輸尿管等[5]。橫位或臀位者，胎膜破裂時有胎兒肢體脫出陰道外的可能，娩出胎兒時向上脫出胎兒肢體所需力量更大，容易撕裂下段及損傷胎兒[6]。

1.3 麻醉：子宮下段橫切口剖宮產(chǎn)術(shù)對麻醉效果要求較高，需保證腹直肌及前鞘肌松良好，否則腹腔出口過于緊縮、狹窄[2-3]。特別對于胎頭高浮、巨大胎兒或胎位異常胎兒，肌肉松弛不夠時，腹腔操作范圍緊縮、阻力大，胎頭及術(shù)手長時間壓迫子宮切口，甚至多次變換術(shù)手的托頭位置，極易造成切口撕裂。緊急情況時可能需取胎足等協(xié)助娩出胎兒，易引起胎兒窒息、胎兒肢體損傷等，緊急情況下銳性切開擴大切口，易造成肌肉部分?jǐn)嗔?、子宮切口不規(guī)則撕裂延伸等，進一步增加手術(shù)創(chuàng)傷。

1.4 子宮下段形成情況：子宮下段厚，未充分伸展，切口相對短小，同時胎頭高浮，娩出胎頭時下段肌肉阻力大，血管豐富，切口偏小，切口不規(guī)則撕裂及出血風(fēng)險明顯增加[7]。分娩時子宮有部分右旋，如果術(shù)中切口過于偏向左側(cè)，切口擴張時易沿切口方向繼續(xù)向左側(cè)撕裂，累及宮旁靜脈叢甚至損傷子宮動脈，造成嚴(yán)重出血。妊娠合并子宮瘢痕[8-9]，有些子宮下段原瘢痕處組織比較薄弱，缺乏彈性，特別是前次剖宮產(chǎn)術(shù)中子宮縫合技術(shù)不良、子宮切口感染、愈合不良等情況時，下段肌層發(fā)生斷裂、缺失，妊娠晚期子宮下段肌壁菲薄如紙。再次手術(shù)時瘢痕處下段組織菲薄無阻力，鈍性撕拉時切口方向無法準(zhǔn)確把握，同時肌層彈性差或阻力缺失，胎頭加上術(shù)手在子宮切口處增加了娩出周長及切口上的壓力[7]，切口極易發(fā)生不規(guī)則撕裂，且易延伸至宮旁組織甚至膀胱方向。此時如有膀胱與子宮下段等粘連致密，很容易損傷膀胱。

大部分文獻對上述子宮下段切口撕裂的高危因素的統(tǒng)計結(jié)論基本一致[3,8]，枕后位和枕橫位的子宮切口撕裂發(fā)生率均高于枕前位。胎先露下降≥+3子宮切口撕裂發(fā)生率明顯升高。子宮下段形成差切口撕裂率明顯高于下段形成良好者。巨大胎兒子宮切口撕裂率明顯高于正常體質(zhì)量胎兒者；麻醉效果差子宮切口撕裂率明顯高于麻醉效果好者。

2 術(shù)中子宮下段切開位置的選擇

有研究提出子宮下段切口ABC點選擇法[11]。子宮切口雙側(cè)角頂端達解剖學(xué)內(nèi)口下緣，切口長約10 cm。切口正中最低點位于解剖學(xué)內(nèi)口正中下2 cm作為子宮下段橫切口A；下3 cm處為切口B；下4 cm處為切口C；ABC切口頂端相同。切口每下移1 cm，子宮切口長度可增加l～2 cm。

子宮切口高低選擇的原則：子宮下段切口應(yīng)選擇在胎兒枕骨結(jié)節(jié)或胎耳處，子宮切口過高或過低都不利于胎頭娩出。切口過高，下段肌層厚，彈性不佳，血管豐富，而胎頭相對偏低，術(shù)者手入盆底深度增加，切口下緣所受胎頭及手的壓力增大，容易引起切口撕裂及出血。切口過低，下段肌層較薄弱，且距離膀胱較近，取頭困難時切口撕裂及膀胱損傷風(fēng)險增加。①子宮下段形成欠佳、胎頭高浮、巨大兒者，選擇切口 A或A以上0.5 cm。有盆腔粘連情況的，可適當(dāng)下推膀胱。②已臨產(chǎn)或試產(chǎn)時間較長者，胎頭深入骨盆腔內(nèi)，選擇切口C，切口緣恰好位于胎兒附近，且切口長度可增加2～3 cm，有利于取出胎頭。因切口距離膀胱很近，需先下推膀胱。如果下段水腫充血嚴(yán)重，下段彈性差，切口位置偏低會因取胎頭困難導(dǎo)致切口向兩側(cè)甚至宮頸方向撕裂，故應(yīng)適當(dāng)上移切口位置。③其他的可以選擇切口B，推或不推膀胱均可。ABC切口選擇在臨床上有一定的借鑒意義，但仍需要根據(jù)下段情況、胎頭位置、胎兒大小等情況綜合判斷，靈活應(yīng)用。

也有文獻報道在瘢痕子宮中使用改良剖宮產(chǎn)子宮切口，切口位于子宮上、下段交界處下緣，切口位置偏高，離膀胱較遠，減少下推膀胱引起的出血和損傷，對于瘢痕子宮膀胱粘連上移者意義更大。但子宮上下緣厚薄相差太大縫合后會否使切口愈合不良，再次妊娠出現(xiàn)瘢痕處妊娠、不全子宮破裂等的發(fā)生率增加，值得進一步探討和臨床觀察。

3 子宮下段切口方向的選擇

子宮下段切口多為橫切口，撕裂一般為“T”形，多見于產(chǎn)程中剖宮產(chǎn)或瘢痕子宮下段過于薄弱者，尤其枕后位易發(fā)生。此類撕裂有時可深達宮頸、穹隆、陰道，同時累計宮旁闊韌帶及血管。由于撕裂深，創(chuàng)面不整齊、出血多、視野暴露不清，組織水腫脆弱，常出現(xiàn)對合止血困難，甚至把充分?jǐn)U張的宮頸誤認(rèn)為子宮切口予以縫合，造成難治性產(chǎn)后出血。

為防止“T”形撕裂，可行下段縱切口或子宮下段橫切口加向上豎切“⊥”，取頭困難、子宮切口出口阻力大時，可在子宮切口上緣縱形切開2～3個1～2 cm的小切口也能奏效[5-6]。如麻醉不充分、腹直肌緊張，分離腹直肌時盡量延伸至恥骨聯(lián)合上方錐狀肌后鞘，或腹直肌多點部分橫行切斷減少切口張力。筋膜緊張時也可在筋膜切口上縱形切開2～3個1～2 cm的小切口緩解阻力。

子宮切口梗阻除下段橫切口過小、弧度過小，還與子宮橫切口位置及方向不當(dāng)有關(guān)。一般胎頭高浮者，多為擇期剖宮產(chǎn)，子宮下段形成欠佳，且胎頭偏大，子宮切口牽拉時常受限，可取子宮下段“U”形切口，“U”形切口弧度大，常向上延裂，不易損傷宮頸及宮旁組織，降低不良撕裂的風(fēng)險。

4 子宮下段切口切開方式的選擇

4.1 “先切再撕”方式：先于子宮下段橫行弧形切開一小口，約2 cm，兩手食指或拇指鈍性向兩側(cè)撕拉切口長達10 cm。

4.2 “先切后撕再剪開”方式：在子宮下段橫弧形切開一小口，先雙手鈍性向兩側(cè)輕輕撕開2～3 cm，予石膏剪刀橫弧形向雙側(cè)圓韌帶處剪開，向兩側(cè)上方剪開的方向及弧度視血管走向、下段肌層厚薄及宮旁距離等，長約10 cm，盡量使切口呈“U”形。石膏剪刀的下葉剪尖呈鈍頭錐形體，且置于食、中指之間，不會造成副損傷。

“先切后撕再剪開”方式的優(yōu)點[12]：①避免了手撕的不可控性，特別是薄弱下段，如瘢痕子宮和胎頭深定壓迫后。有些瘢痕子宮下段菲薄如紙，沒有張力，鈍性牽拉極易延伸撕裂。對于胎頭高浮、巨大胎兒，因切口長度相對不足，往往需要加大力量向兩側(cè)撕拉延長切口，方向不易控制，同時切口下緣承受壓力過大，容易延伸至張力薄弱處，甚至撕裂到子宮側(cè)壁動靜脈處。如果粘連嚴(yán)重、膀胱未充分下推，可能同時會撕裂到膀胱甚至輸尿管。通過石膏剪刀，可以控制切口的方向及長度，撕裂會沿著剪開的方向向外上方延伸，不會累及宮旁及膀胱。下段形成欠佳者，肌層較厚，手撕阻力大，無法確保切口弧形向上撕裂。通過石膏剪刀可確保切口向上弧形走形，切口下緣相對增長。②選擇性避開了異常血管血竇等[13]，減少出血量。暴露子宮下段后仔細查看下段情況，提前發(fā)現(xiàn)血管血竇分布、走形異常情況，剪開時有效避開，或提前阻斷結(jié)扎止血。盡量讓切口偏離怒張血管，有效減少出血和血腫發(fā)生。③利于縫合，銳性剪開的切口更整齊，肌層不易錯位，血管回縮均勻，兩側(cè)頂端縫扎止血更加安全，且切口縫合更加平整。

多篇文獻[12-13]比較了兩種切開方法下子宮下段有效長度、手術(shù)失血量、切口撕裂發(fā)生率、術(shù)后并發(fā)癥（子宮下段切口血腫、產(chǎn)后出血、產(chǎn)褥病率等）的發(fā)生率。得出的結(jié)論是通過先切后撕再剪開的子宮下段切開方式相對安全和有效。所以，對于復(fù)雜子宮下段，選擇先切再撕后剪開子宮下段的方法，簡單安全易行，能更安全地娩出胎兒，減少撕裂、出血和損傷，在臨床中有一定的應(yīng)用價值。

5 前置胎盤子宮切開方式

前置胎盤位于前壁者，若行子宮下段橫切口，有時難以避開胎盤組織，必須“打洞”穿過胎盤組織取胎，易致胎兒失血、窒息，出血增多。若行子宮下段縱切口，可避開胎盤組織，切口可向?qū)m體部延伸，出頭容易，但若向下撕裂，則會損傷膀胱。且子宮上下段肌層厚薄差異大，縫合較困難，上下段在復(fù)舊過程中縮復(fù)程度不同，影響切口愈合。子宮體部古典式縱切口可避開胎盤組織，但切口肌層厚，縫合困難，出血增多，術(shù)后子宮復(fù)舊不良可能性增加，且再次妊娠易發(fā)生子宮破裂等風(fēng)險，一般情況下不予采取。

劉正平等[14]依據(jù)胎盤主要附著于子宮后壁、后側(cè)壁、前側(cè)壁和前壁的不同狀態(tài)，依次分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ和Ⅳ種類型，根據(jù)術(shù)前所設(shè)計的“阿氏線”即胎盤邊緣作為手術(shù)切口，稱之為“阿氏切口”。近年來超聲技術(shù)快速發(fā)展，術(shù)前能準(zhǔn)確探測出胎盤、胎兒的位置并根據(jù)胎盤走形設(shè)計出胎盤邊緣切口的手術(shù)路線。術(shù)中仔細檢查子宮下段血管分布情況，觸摸子宮下段與胎先露之間是否有海綿樣組織存在，結(jié)合術(shù)前B超提示，辨別胎盤附著位置及邊界，衡量子宮下段的橫切口或縱切口能否達到取出胎兒的長度要求[15-16]。明確胎盤附著位置以及胎盤邊緣界限后，在胎盤邊緣稍上方切開子宮肌層，沿著胎盤邊緣的走行[17]延長子宮切口約10 cm，術(shù)手探索到胎盤邊緣，將胎盤推向一側(cè)，破膜將胎兒取出；若是進入宮腔后無法順利將胎盤推開，仍須在胎盤上打洞快速將胎兒取出。若見子宮表面怒張血管，應(yīng)高度懷疑植入性前置胎盤，做好充分搶救準(zhǔn)備后再繼續(xù)手術(shù)。

對于前置胎盤，各種切口的術(shù)式都有其優(yōu)缺點[18-19]，但要操作熟練，盡量避免胎盤“開窗”后取胎，對減少出血量、新生兒窒息率、新生兒貧血等均有一定的幫助。

6 取胎頭的方法

娩出胎頭前盡量吸盡羊水，減少胎兒在宮腔內(nèi)的活動范圍，適當(dāng)下推宮底使胎頭緩慢下降至子宮切口以下，見到枕骨結(jié)節(jié)或胎耳后再嘗試緩慢上托胎頭。術(shù)者右手手掌托住胎頭向產(chǎn)婦頭端適當(dāng)用力并向切口處緩慢撬出胎頭。胎頭高浮者，可讓助手在子宮底部適當(dāng)緩慢向胎頭方向按壓以使胎頭逐漸下降固定。對胎頭入盆很深者，子宮切口下看到的通常是胎頸或胎肩，常規(guī)取胎頭時術(shù)者很難用手觸及胎頭頂部，可用雙手示中指合力上拉抬肩或鎖骨，待胎頭升高后再左手繼續(xù)牽拉胎兒肩部或鎖骨、右手取胎頭。如果右手觸及胎頭頂部后無法施力，可用左手握住自己的右手腕，盡量上托胎頭，助手同時上推胎肩，避免過早使用杠桿力量。如無法觸及胎頭頂部，應(yīng)讓助手自臺下經(jīng)陰道輕輕上推胎頭以利術(shù)者手掌到達先露最低點[20]。如仍無法娩出胎頭則只能采取子宮“⊥”型切口，取胎足以臀位娩出胎兒，這種方法創(chuàng)傷很大，不宜采取。

胎頭娩出困難者，如胎頭高浮、胎頭較大、巨大胎兒、麻醉效果不佳、子宮下段形成差、子宮切口過小等，胎頭娩出支點不佳，長時間宮底加壓可能造成切口撕裂、新生兒窒息等?？蓪⑻ヮ^固定在子宮切口處，將胎頭吸引器置于胎頭頂部，形成負壓后稍微用力牽拉，同時助手再宮底持續(xù)加壓助娩。也可使用短臂產(chǎn)鉗，術(shù)者用左手執(zhí)左葉產(chǎn)鉗，右手進入左側(cè)宮腔壁，捫及胎兒左耳，將左葉產(chǎn)鉗沿右手掌面滑向胎兒左耳，由助手固定產(chǎn)鉗左葉。同法處置產(chǎn)鉗右葉，扣合產(chǎn)鉗，按分娩機轉(zhuǎn)緩慢牽引并娩出胎頭，同時助手在宮底持續(xù)加壓。胎頭吸引器或產(chǎn)鉗助娩方法簡便易學(xué)、省時、省力、效果良好[21]。

綜上所述，剖宮產(chǎn)娩出健康新生兒、減少母嬰的手術(shù)損傷是最終目的。若處理不當(dāng)，則可導(dǎo)致子宮切口延裂，周圍臟器損傷，大量出血，新生兒窒息甚至損傷。剖宮產(chǎn)術(shù)前應(yīng)對孕產(chǎn)婦的臨床資料進行綜合分析，對術(shù)前術(shù)中情況做到全面了解及準(zhǔn)備。提高婦產(chǎn)科醫(yī)師剖宮產(chǎn)手術(shù)技巧，規(guī)范手術(shù)操作，正確選擇切開子宮下段的方法及切口位置，采取必要的輔助助產(chǎn)手段，注意取頭技巧，與助手合作默契額，降低子宮切口撕裂發(fā)生率，減少產(chǎn)后出血、新生兒窒息等的發(fā)生，保障母嬰安全。