臨床經(jīng)方中附子的應用心得

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經(jīng)方是中醫(yī)學的精粹，歷經(jīng)漫長的臨床驗證。筆者從事臨床工作10余年，研讀中醫(yī)經(jīng)典，擅于運用經(jīng)方治療臨床常見病，在辨證準確的前提下，療效確切。現(xiàn)在通過分析門診收集的5則病例，淺談應用附子的經(jīng)驗，以饗同道。

1 驗案舉例

1.1 病例1 田某，男，88歲，首診時間：2017年3月3日。主訴：咳喘20余年，加重一周。曾被當?shù)蒯t(yī)院診斷為慢性支氣管炎，肺氣腫，肺心病。近來病情加重，發(fā)熱惡寒，胸悶，咳喘多痰，伴下肢浮腫，舌苔白膩中黃，脈象浮滑而數(shù)。

辨證：風寒犯肺，肺失宣肅，痰濁阻塞，凌心犯肺，并發(fā)水腫，老年病屬危重。治以解表清里，止咳化痰，平喘利水。方藥：以麻杏石甘湯合葶藶大棗瀉肺湯及小青龍湯加減。方藥如下：麻黃 10 g，桂枝 10 g，細辛 10 g，白芍 10 g，法半夏 10 g，五味子 10 g，石膏 30 g，杏仁 10 g，生甘草10 g，大棗 10枚，葶藶子 10 g，厚樸 15 g，地龍30 g。7劑，水煎服，2次/d。

一周后復診，患者發(fā)熱咳喘減輕，胸悶，喉中痰鳴，水腫如前。舌淡苔白膩，脈滑。在前方的基礎(chǔ)上加入五苓散(茯苓30 g，澤瀉 20 g，白術(shù)20 g，豬苓20 g，桂枝10 g)溫陽化氣，利水滲濕，減輕水腫程度。服藥一周后，患者第三次就診，咳喘減輕，下肢水腫仍未消，舌淡苔白膩，脈滑無數(shù)，擬真武湯合葶藶大棗瀉肺湯加減，方藥如下：杭白芍10 g，生姜3片，茯苓15 g，白術(shù)10 g，炮附子15 g，前胡10 g，蘇子10 g，葶藶子10 g，大棗10 個，杏仁10 g，浙貝10 g，桔梗 10 g，生甘草10 g。服藥7劑后復診，咳喘減輕，仍有動則氣喘，腎不納氣之象，前方加太子參10 g，蛤蚧10 g，炮附子加至30 g。囑患者一周后復查，查體水腫仍未消，將炮附子加至50 g，一周后復查，癥狀全消，擬前方做丸劑，以鞏固療效，每次6 g，一日兩次。服用三月。

按：本例慢性支氣管炎合并肺氣腫，肺心病，心力衰竭，下肢水腫屬中醫(yī)學“痰飲”，“哮喘”，“胸痹”，“水腫”范疇?；颊唛_始有惡寒發(fā)熱的表現(xiàn)，解除表證后，平喘降逆，化痰止咳，淡滲利水方法治療。首診用麻杏石甘湯合葶藶大棗瀉肺湯及小青龍湯加減治療，發(fā)熱咳喘減輕。但下肢水腫頑固，先用五苓散化氣利水，但效果不顯，故采用真武湯，溫陽利水。《傷寒論》“少陰病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，下利者，此為有水氣。其人或咳或小便利，或下利或嘔者，真武湯主之。”[1]

1.2 病例2 趙某，女，80歲。首診時間：2017年2月6日。主訴：右足掌部疼痛1年余，近1月伴五趾麻木，局部怕冷攣急，行走困難，經(jīng)地方醫(yī)院骨科、外科會診，行MRI及血液檢查診斷為骨質(zhì)疏松，血液循環(huán)障礙，神經(jīng)炎，經(jīng)治療無效，故求診于中醫(yī)?？淘\：患者精神不振，顏面失華，右足部局部無紅腫，微惡寒，舌淡紅苔白，口中和，脈沉澀。辨證：氣血不足，脾腎陽虛，經(jīng)脈阻滯，不通則痛。立法：補益氣血，溫補脾腎，疏通經(jīng)絡(luò)，緩攣止痛。方藥如下：黨參10 g，黃芪15 g，杭芍15 g，桂枝10 g，炙甘草10 g，干姜10 g，炮附子30 g，威靈仙10 g，木瓜10 g，牛膝10 g，雞血藤10 g。14劑，水煎服，2次/d。兩周后復查。足掌痛顯著減輕，已能下樓活動，舌苔脈象同前，前方加補骨脂10 g，骨碎補10 g。服藥10劑后復診，趾麻攣急癥狀已緩解，前方湯劑改為丸劑，每丸6 g，2次/d，忌生冷油膩。服用1月，前述癥狀全部消失，精神好轉(zhuǎn)，每天早晚適當活動，精神愉悅而愈。

按：此例辨證為虛寒，處方以芍藥甘草附子湯加減，此方來源于《傷寒論》。原文“發(fā)汗，病不解，反惡寒者，虛故也。芍藥甘草附子湯主之。[1]”治療發(fā)汗太過，陰津陽氣受損的虛證。此處擴大了方劑的使用范圍。藥雖簡單，但可扶陰益陽。芍藥、甘草可緩攣急止痛，用大量附子溫陽散寒，再配合其他舒經(jīng)活絡(luò)的藥物，藥效倍增。

1.3 病例3 王某，女，43歲。首診時間：2017年6月24日。主訴：腹痛，腹瀉，便中帶膿血3年，加重兩周。曾至朝陽某醫(yī)院行腸鏡檢查、大便化驗確診為潰瘍性結(jié)腸炎，經(jīng)中西醫(yī)藥物口服和中藥保留灌腸治療，效果不佳?？淘\：患者精神疲倦，面色淡黃，日瀉3～4次，便中夾有膿血，伴有腹痛，舌苔白膩中黃，脈沉弦。辨證：脾胃虛寒，久瀉傷及腸道，而成潰瘍。立法：溫健脾胃，清腸止痢。處方：以白頭翁湯合附子理中丸加減治療。方藥如下：附子10 g，黨參20 g，干姜10 g，炒白術(shù)30 g，炙甘草10 g，白頭翁30 g，黃連10 g，黃柏6 g，秦皮8 g，茯苓20 g，補骨脂10 g。7劑，水煎服，2次/d，二診時腹痛已經(jīng)緩解，腹瀉仍舊，少量膿血，前方加生山楂15 g。服7劑后，仍便意頻頻，但已無膿血，遂用烏梅丸、附子理中丸合方治療。方藥如下：炮附子10 g，黨參20 g，干姜10 g，炒白術(shù)30 g，炙甘草10 g，烏梅10 g，細辛10 g，黃連10 g，當歸15 g，黃柏10 g，桂枝10 g。服藥七劑后，大便稍稀，前方加入四神丸，兩周后痊愈。

按：患者病程較長，已成久痢，耗傷氣血，氣血不調(diào)，病位于腸但本在脾胃，初診用附子理中丸溫補中焦，白頭翁湯針對濕毒夾雜，后癥狀緩減，但里急后重感仍未除，所以加用烏梅丸溫清并用，固腸止瀉。附子治療腹痛，療效確切，如四逆散、通脈四逆湯方后均有“腹中痛者，加附子一枚”的定例。

1.4 病例4 莊某，女，85歲。首診時間：2018年1月24日。主訴：胸悶，心悸，顏面下肢浮腫伴兩膝關(guān)節(jié)疼痛，發(fā)病兩周，既往有風心病史，赴地區(qū)醫(yī)院行X光胸透、心電圖、血化驗確診為風心病、慢性心衰、風濕性關(guān)節(jié)炎，經(jīng)用中西藥物治療，效果不佳，故求診于中醫(yī)門診。檢查：下肢、顏面浮腫，下肢可凹性浮腫III度，聽診：二尖瓣區(qū)有吹風樣雜音，舌苔淡白，脈沉弦。辨證：心腎陽虛，水濕不化，形成水腫，凌心阻絡(luò)，發(fā)為心悸，痛痹。立法：溫散寒濕，健脾消腫，利水定悸，宣痹止痛。方藥如下：炮附子15 g，生姜3片，杭白芍10 g，黨參15 g，白術(shù)15 g，桂枝10 g，茯苓10 g，豬苓10 g，澤瀉10 g，牛膝10 g，木瓜10 g，羌活10 g，獨活10 g。7劑，水煎服，2次/d。服藥后復診，下肢浮腫Ⅱ度，將前方炮附子加至20 g。一周后復診，浮腫已消，關(guān)節(jié)疼痛仍作，舌苔脈象同前，將炮附子加至30 g，服藥七劑，上述癥狀全消，已能安然入睡，繼續(xù)服六味地黃丸三個月以調(diào)善后。

按：該病中醫(yī)屬于心悸、心陽衰竭、水腫、痹證范疇，雖然病情較復雜，但機理同上，心腎陽衰，水濕泛濫，凌心阻絡(luò)。方由附子湯和五苓散加減治療，散陰寒，利水氣，上下通調(diào)，濕無所聚，悸痛則消。

1.5 病例5 王某，男，62歲。首診時間：2017年7月8日。主訴：冠心病，心絞痛，病史已10余年，近年來心痛加劇，曾到阜外醫(yī)院檢查，心血管阻塞95%，做支架介入2支，痊愈。并口服欣康阿司匹林等藥物。近兩年來，胸悶、氣短、心絞痛復發(fā)，至阜外醫(yī)院檢查，診為心內(nèi)毛細血管障礙，增用消心痛，半月來未見明顯效果，但覺乏力心悸，下肢明顯水腫，心情焦慮。刻診：患者精神憔悴，顏面黧黑，下肢可見明顯水腫，按之，凹陷不起，心悸，小便量少，舌質(zhì)胖嫩，苔白，脈沉細澀。辨證：陽虛水泛，水瘀互結(jié)，痹阻心脈。立法：溫陽化水，活血化瘀，標本兼治。方藥如下：柴胡10 g，枳殼10 g，川芎10 g，當歸10 g，白芍10 g，赤芍10 g，桔梗10 g，桃仁10 g，紅花10 g，茯苓10 g，白術(shù)10 g，牛膝10 g；炮附子30 g同干姜10 g先煎1小時。7劑，水煎服，2次/d。服藥后，胸悶減輕，未復發(fā)心痛，下肢浮腫如前，附子加至50 g，服14劑后復查，顏面光澤已現(xiàn)，所有癥狀均減輕，舌淡苔白，脈沉，炮附子加至80 g。服藥一周后復查，精神煥發(fā)，飲食增進，二便通暢，浮腫全消。

按：本病屬胸痹、水腫范疇。《金匱要略》有述：“陽微陰弦，即胸痹而痛，所以然者，責其極虛也。今陽虛在上焦，所以胸痹心痛者，以其陰弦故也?！盵2]所以用附子溫心脈，止痹痛。血府逐瘀湯活血化瘀、通脈止痛。同時，附子的溫性作用也促進了血液的流通。

2 用藥癥狀及時機

附子性大辛大熱，為“百藥之長”，走而不守，通行十二經(jīng)，偏重于心腎、脾經(jīng)，是治陽虛諸癥的要藥。張景岳是明代有名的溫補派，曾經(jīng)談到過藥之“四維”，其中之一就有附子。

附子可以主治多種疼痛證?！秱摗分?，“少陰病，身體痛，手足寒，骨節(jié)痛，脈沉者，附子湯主之。[1]”寒濕痹阻經(jīng)脈關(guān)節(jié)?！帮L濕相搏，身體疼煩，不能自轉(zhuǎn)側(cè)，不嘔不渴，脈浮虛而澀者，桂枝附子湯主之?！薄帮L濕相搏，骨節(jié)疼煩，掣痛不得屈伸，近之則痛劇，汗出短氣，小便不利，惡風不欲去衣，或身微腫者，甘草附子湯主之?！?/p>

心為陽臟，上居清曠之地，若脾腎陽虛，不能蒸化水液，聚而為飲，上逆凌心，可引發(fā)胸痹心悸、顏面腫，水液性趨下，往往還表現(xiàn)為下肢浮腫，如病例1、4、5中患者癥狀。水之形態(tài)多樣，流動性強，可居多處，居肺則咳喘，居關(guān)節(jié)則痛痹。陽氣虛則陰邪勝，侵骨脈則痛痹，侵心脈則胸痹。附子走而不守，驅(qū)逐多處寒濕。在病例1中，運用真武湯，溫陽散寒除濕而獲效。而在病例4中，除有水腫的表現(xiàn)外，關(guān)節(jié)痛較明顯，此時應選用附子湯。

臨床癥狀錯綜復雜，治療時要抓住一個時期內(nèi)的主要矛盾，分清先后。在病例1中，患者有發(fā)熱惡寒的表證，也有肺熱舌苔中黃，所以先解表清里，兩證消失，咳喘、水腫未減輕，此時舌苔已轉(zhuǎn)變成為白苔，抓住時機，運用真武湯。病例3中，白頭翁湯先去除膿血，待膿血盡，里急后重成為病證重點，再改用烏梅丸。

辨證論治，是中醫(yī)理論的特色，如病例2中，辨證為脾腎陽虛，經(jīng)檢查診斷為骨質(zhì)疏松，如果單補腎強骨，并不能從根本上解決問題，治病求本，運用溫通之法治療。附子除痹的作用正體現(xiàn)《本經(jīng)》中主“寒濕，踒躄拘攣腳痛，不能行步”的記載。

病情是不斷發(fā)展變化的，一方面是正邪斗爭，一方面是外部藥物的影響。掌握用藥的時機，辨證診治，審證求因。

綜上，概括附子用藥指征：①畏寒肢冷、水腫、疼痛、心悸、哮喘、泄瀉等，機理為寒濕侵襲；②舌苔白膩而淡胖或薄白，口不渴，脈沉細弦。

3 方中附子用量

經(jīng)方中附子的量多以枚計，藥材的個頭有大小之別?！秱摗分杏酶阶虞p劑為“一枚”，中劑為“大者一枚”，重劑為“2～3枚”?！端幍洹芬?guī)定常規(guī)量是3～15 g，用藥力求穩(wěn)妥，由于患者個人體質(zhì)不同，對藥物的反應也是千差萬別。附子雖然有毒，但是經(jīng)過炮制后，毒性減弱。在臨床應用中，關(guān)鍵是用前久煎，只有長時間的煎煮，有毒成分雙酯型生物堿可水解，毒性降低。用附子時不是馬上達到足量，而是根據(jù)病情、體質(zhì)、舌脈征象適量調(diào)節(jié)。如患者服藥后復診有效，無不適癥狀，原有癥狀未完全消退，就可以增加附子用量加強藥效，如病例1、4、5中，最多加至80 g。隨著附子用量的增加，水腫、心悸、痛痹等癥狀明顯緩解，但大量辛烈藥物不能長期服用，所以待病情得到控制后，原方制成丸劑，以圖緩治，作用溫和。

附子的用量，隨其功效不同而不同。如在病例1、2、4、5中，附子用量均較大，而在病例3的烏梅丸中，附子量較小。重用是取其溫陽散寒除濕，輕用則取其調(diào)節(jié)寒熱。病例中的久痢，當屬久病而寒熱錯雜氣血虧虛?！秱摗分械臑趺吠瑁阶佑昧繛?兩，其量不足總藥量的十三分之一，功在調(diào)和陰陽不相順接之氣，使厥陰升降正常，腸中寒氣消散，氣血調(diào)和，則無里急后重之感。厘清附子在整個方劑中的作用就能掌握其用量。

大量使用附子，應注意病人服藥后的反應，如有的病人復診時述服藥后舌尖稍麻，余無不適，應適當?shù)臏p少附子的用量。仲景為達到治療的最佳效果，不畏出現(xiàn)眩瞑的現(xiàn)象，即現(xiàn)代藥理的烏頭堿輕度中毒，比如桂枝附子去桂加白術(shù)湯方后云：“初一服，其人身如痹……三服都盡,其人如冒狀，勿怪。此為附子白術(shù)并走皮內(nèi)，逐水氣未得除，故使之耳。[2]”在臨床中，應在保證最佳療效時，保證患者安全。仲景用附子過量的方法，筆者認為應仔細斟酌，一些有毒藥物的最有效的劑量和中毒量相當接近，需要細致觀察。

4 恰當配伍

附子可生用、炮用。生用大熱有毒，走而不守，治療陰盛陽衰之危重癥。臨床所用附子雖然經(jīng)多種方法炮制，仍具有毒性，但通過恰當?shù)呐湮?，既可減輕毒性，又可增強療效。在以上病例中，均將炮附子和干姜先煎半小時到1小時，再納余藥，其一可以減輕毒性反應。如《本草經(jīng)集注》論述，“俗方每用附子，須甘草、人參、生姜相配者，正制其毒故也。[3]”其二可以透達陰寒，其力精專，正如陶節(jié)庵云“溫經(jīng)用附子，無干姜不熱”。附子在《傷寒論》中出現(xiàn)的頻率較高，與之配伍的方劑有20首。如真武湯、附子湯、芍藥甘草附子湯、烏梅丸等。經(jīng)方中的配伍之妙，已被歷代醫(yī)家驗證。附子配伍廣泛，《本草備要》云：“能引補氣之藥達下焦以復散失之元氣，引補血藥以滋不足之真陰，引發(fā)散藥開腠理以逐在表之風寒，引溫暖藥達下焦以祛在里之寒濕。”

靈活運用附子，巧妙配伍。如病例5中，治療胸痹、心悸，辨證當用血府逐瘀湯。加用附子，則見奇效。附子剛雄助陽，溫運脈，具有補益功效，加強了活血化瘀的作用，同時溫陽化濕，一舉兩得。

在病例2中，辨證當屬氣血不足同時氣血不通，用芍藥、甘草滋陰養(yǎng)血，緩急止攣，配附子則剛?cè)嵯酀?，相得益彰?！吨T病源候論》說：“人腠理虛者，則由風濕氣傷之，博于血氣?！彼栽偌佑猛ㄖ窝缘狞S芪桂枝五物湯，全方補血行血藥物居多，只加一味走而不守的附子，藥效大增，直達病所，痛痹解除。