不同間隙腰硬聯(lián)合麻醉在婦產(chǎn)科手術(shù)中的應(yīng)用效果比較

李帆 畢生龍 陳艾瓊

【摘要】 目的：比較不同間隙腰硬聯(lián)合麻醉在婦產(chǎn)科手術(shù)中的應(yīng)用效果。方法：選取2016年6月-2018年6月本院收治的100例婦產(chǎn)科手術(shù)患者，均接受腰硬聯(lián)合麻醉。根據(jù)不同麻醉間隙將其分成A組（n=50）和B組（n=50）。A組于L2～3間隙行穿刺麻醉，B組于L3～4間隙行穿刺麻醉，比較兩組麻醉效果、麻醉恢復(fù)及不良反應(yīng)發(fā)生情況。結(jié)果：A組麻醉優(yōu)良率為96.00%，高于B組的82.00%，比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；A組術(shù)后蘇醒時間、拔管時間分別為（12.25±4.73）、（20.13±4.62）min，均短于B組的（15.86±4.58）、（32.57±4.07）min，比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），但兩組麻醉后恢復(fù)室停留時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；A組不良反應(yīng)發(fā)生率為6.00%，低于B組的24.00%，比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：L2～3間隙與L3～4間隙行腰硬聯(lián)合麻醉方式相比較，前者能夠有效提高麻醉效果，降低不良反應(yīng)發(fā)生率，縮短患者術(shù)后意識恢復(fù)時間，因此在婦產(chǎn)科手術(shù)中首推L2～3間隙腰硬聯(lián)合麻醉。

【關(guān)鍵詞】 不同間隙； 腰硬聯(lián)合麻醉； 婦產(chǎn)科手術(shù)； 不良反應(yīng)

【Abstract】 Objective：To compare the effect of combined spinal epidural anesthesia with different space in obstetrics and gynecology surgery.Method：A total of 100 patients with obstetrics and gynecology surgery from June 2016 to June 2018 in our hospital were selected，they were treated with combined spinal epidural anesthesia.According to different anesthesia spaces，they were divided into A group（n=50） and B group（n=50）.A group underwent puncture anesthesia at L2-3 space.B group underwent puncture anesthesia at L3-4 space.The anesthetic effect，anesthetic recovery and adverse reactions between two groups were compared.Result：The excellent and good rate of anesthesia in A group was 96.00%，which was higher than 82.00% in B group，the difference was statistically significant（P<0.05）.The recovery time and extubation time of A group were（12.25±4.73） and（20.13±4.62） min respectively，which were shorter than （15.86±4.58） and （32.57±4.07）min in B group，the differences were statistically significant（P<0.05）.But the anesthesia recovery room stay time in two groups was compared，the difference was not statistically significant（P>0.05）.The incidence of adverse reactions in A group was 6.00%，which was lower than 24.00% in B group，the difference was statistically significant（P<0.05）.Conclusion：Compared with the combined spinal epidural anesthesia in L2-3 space and L3-4 space，the combined spinal epidural anesthesia in L2-3 space can effectively improve the anesthetic effect，reduce the incidence of adverse reactions and shorten the recovery time of postoperative consciousness.Therefore，the combined spinal epidural anesthesia in L2-3 space is the first choice in gynecological and obstetric surgery.

【Key words】 Different spaces； Combined spinal epidural anesthesia； Obstetrics and gynecology surgery； Adverse reactions

First-authors address：Ganzhou Maternal and Child Health Care Hospital，Ganzhou 341000，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2018.33.028

腰硬聯(lián)合麻醉作為一種融硬膜外和脊椎麻醉于一體的全新麻醉方法，在臨床應(yīng)用中具有麻醉起效快、使用劑量小、麻醉持續(xù)性強(qiáng)、麻醉平面控制效果佳、術(shù)后鎮(zhèn)痛效果優(yōu)良的顯著特點，因此在臨床手術(shù)中受到了醫(yī)師和患者的廣泛青睞[1]。婦科手術(shù)需要較大的麻醉組織范圍，對腹部肌肉松弛的程度要求較高，導(dǎo)致患者術(shù)中極易發(fā)生骶神經(jīng)牽拉反應(yīng)，因此必須不斷完善骶神經(jīng)阻滯方案。硬膜外間隙血管極其豐富，在給藥過程中易被機(jī)體吸收，而臨床中硬膜外麻醉的實施效果受到穿刺點、局部麻藥劑量、容積等因素的影響，在穿刺置管操作中易損傷血管，引發(fā)受損血管出血、導(dǎo)管留滯情況，導(dǎo)致麻醉失敗[2-3]。為了探索更加科學(xué)、合理的麻醉方式，有效保障婦產(chǎn)科手術(shù)治療安全，以本院近兩年收治的100例婦產(chǎn)科手術(shù)治療患者為研究對象，分組后就不同間隙腰硬聯(lián)合麻醉的應(yīng)用效果進(jìn)行了探索，以供借鑒?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年6月-2018年6月本院收治的100例婦產(chǎn)科手術(shù)患者。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥22歲；②均行婦產(chǎn)科手術(shù)治療；③術(shù)中接受腰硬聯(lián)合麻醉。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①藥物過敏；②帕金森、認(rèn)知功能障礙、精神?。虎坌姆渭澳I臟嚴(yán)重功能障礙；④手術(shù)禁忌證；⑤椎管內(nèi)麻醉禁忌證。患者均為女性，均接受腰硬聯(lián)合麻醉，根據(jù)不同麻醉間隙將其分成A組（n=50）和B組（n=50）。本次研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核批準(zhǔn)，患者均獲知情權(quán)。

1.2 方法 （1）A組于L2～3間隙給予腰硬聯(lián)合麻醉，術(shù)前8 h禁食，術(shù)前6 h禁飲，入手術(shù)室后常規(guī)建立靜脈通路，監(jiān)測心電圖（ECG）、血氧飽和度（SpO2）、無創(chuàng)血壓（NIBP）、心率等常規(guī)生命體征指標(biāo)。術(shù)前30 min肌內(nèi)注射硫酸阿托品注射液（河南潤弘制藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H41020324）0.5 mg、苯巴比妥鈉注射液（哈藥集團(tuán)三精制藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H23021167）0.1 g?；颊呷∽髠?cè)仰臥位，對需穿刺L2～3間隙局部皮膚處進(jìn)行消毒，取兩側(cè)髂嵴最高點連線，于脊柱交匯處定位，確認(rèn)L2～3間隙，行硬膜外腔穿刺，待穿刺完成后，將穿刺針置入蛛網(wǎng)膜下腔隙，待有腦脊液回流后，行腰椎間硬膜外麻醉，注入濃度0.75%的注射用甲磺酸羅哌卡因（山西普德藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20090271）1.6 mL，注射速率0.1 mL/s。在靠頭側(cè)方向安置硬膜外導(dǎo)管，完成麻醉后協(xié)助患者取仰臥位，保持向左側(cè)傾斜約15°，調(diào)整麻醉平面，維持在T0下方，當(dāng)發(fā)生麻醉平面欠佳情況時，可及時注入濃度3.0%注射用甲磺酸羅哌卡因，觀測麻醉平面，同時注意避免麻醉平面過高。在患者血壓水平降幅>30%時，使腹部偏靠左側(cè)，再快速注入濃度6.0%的羥乙基淀粉40氯化鈉注射液（山東齊都藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20033772），滴注速率100滴/min。擴(kuò)容后當(dāng)患者收縮壓（SBP）<80 mm Hg時，給予患者麻黃素10 mg靜脈注射，完成快速擴(kuò)容，使位置SBP>90 mm Hg，舒張壓（DBP）>50 mm Hg。術(shù)后采用鎮(zhèn)痛泵給予患者持續(xù)鎮(zhèn)痛48 h，持續(xù)速度2 mL/h，藥方成分包括鹽酸羅哌卡因注射液（AstraZeneca AB，進(jìn)口藥品注冊證號H20140763）100 mg/10 mL，酒石酸布托啡諾注射液（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20020454）2 mg，鹽酸托烷司瓊注射液（山西普德藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20080601）5 mg，配以濃度0.9%氯化鈉注射液100 mL，稀釋成藥液100 mL。（2）B組于L3～4間隙給予腰硬聯(lián)合麻醉，麻醉方法同A組。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) （1）比較兩組麻醉效果，判定標(biāo)準(zhǔn)如下，①優(yōu)秀：患者肌肉松弛，無不適反應(yīng)，未感覺到疼痛；②良好：肌肉松弛，存在輕微不適感，伴有輕度內(nèi)臟牽拉反應(yīng)，不影響手術(shù)正常進(jìn)行；③較差：患者肌肉緊張，明顯感受到疼痛，存在明顯的內(nèi)臟牽拉反應(yīng)，無法順利進(jìn)行手術(shù)。優(yōu)良=優(yōu)秀+良好[4]。（2）比較兩組麻醉恢復(fù)情況，包括術(shù)后蘇醒時間、拔管時間、麻醉后恢復(fù)室停留時間。（3）根據(jù)醫(yī)師記錄的治療報告，統(tǒng)計兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況，包括惡心嘔吐、躁動、認(rèn)知功能障礙。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 使用SPSS 23.0軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料用（x±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組基線資料比較 A組年齡23～45歲，平均（32.25±3.34）歲；包括子宮肌瘤切除術(shù)23例，卵巢囊腫切除術(shù)15例，子宮部分切除術(shù)8例，子宮全切術(shù)4例。B組年齡22～44歲，平均（32.49±3.58）歲；包括子宮肌瘤切除術(shù)22例，卵巢囊腫切除術(shù)16例，子宮部分切除術(shù)9例，子宮全切術(shù)3例。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組麻醉效果比較 A組麻醉優(yōu)良率為96.00%，明顯高于對照組的82.00%，比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（字2=5.005，P=0.025），見表1。

2.3 兩組麻醉恢復(fù)情況比較 A組術(shù)后蘇醒時間、拔管時間均短于B組（P<0.05），兩組麻醉后恢復(fù)室停留時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表2。

2.4 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 A組不良反應(yīng)發(fā)生率為24.00%，明顯低于B組的6.00%，比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（字2=6.353，P=0.012），見表3。

3 討論

目前，在婦產(chǎn)科手術(shù)中大多數(shù)醫(yī)師多采用L3～4間隙行腰硬聯(lián)合麻醉[5]。但結(jié)合大量文獻(xiàn)資料可知，該種麻醉間隙選取方式極易導(dǎo)致下述問題：（1）穿刺成功率相對較低，患者在穿刺后腦脊液滲出較少，無法有效判斷是否穿刺成功，影響麻醉師準(zhǔn)確判斷穿刺情況[6-11]；（2）難以有效控制麻醉平面，使其達(dá)到理想狀態(tài)，導(dǎo)致患者手術(shù)時間被動延長，部分患者在麻醉藥物追加過程中，受L3～4間隙位置偏低因素影響，致使麻醉平面難以完全覆蓋，直接導(dǎo)致患者術(shù)中被動承受極大痛苦[10-13]；（3）由于L3～4間隙位置問題，導(dǎo)致患者術(shù)后鎮(zhèn)痛難以達(dá)到預(yù)期效果[14]。本研究結(jié)果顯示，A組麻醉優(yōu)良率為96.00%明顯高于對照組的82.00%（P<0.05），顯示A組采用的麻醉方案麻醉效果更加優(yōu)良，與上述分析一致。結(jié)合本組研究結(jié)果可知，部分患者在患有重癥婦科疾病時，由于L3～4間隙和病灶處距離較短，導(dǎo)致間隙縮小，難以準(zhǔn)確完成腰麻穿刺，嚴(yán)重影響手術(shù)順利進(jìn)行及治療時效性。

研究發(fā)現(xiàn)，選擇L2～3間隙進(jìn)行腰硬聯(lián)合麻醉不僅能夠有效增加麻醉平面，提升麻醉效果，同時鎮(zhèn)痛效果相對穩(wěn)定，安全性可靠，患者在麻醉期間不適感較輕[15-19]。有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，采用L2～3間隙行腰硬聯(lián)合麻醉可有效縮短患者術(shù)后恢復(fù)時間，降低麻醉不良反應(yīng)發(fā)生率，麻醉效果優(yōu)良[20]。本研究結(jié)果顯示，A組術(shù)后蘇醒時間、拔管時間均短于B組（P<0.05），兩組麻醉后恢復(fù)室停留時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），表明兩種麻醉方案患者麻醉后恢復(fù)室停留時間相當(dāng)，但A組患者術(shù)后蘇醒和拔管時間更短，術(shù)后意識清醒更快。A組不良反應(yīng)發(fā)生率為24.00%明顯低于B組的6.00%（P<0.05），說明A組采用的麻醉方案能夠有效控制惡心嘔吐、躁動等不良反應(yīng)事件發(fā)生，安全性更加可靠。

綜上所述，在婦產(chǎn)科手術(shù)中應(yīng)用腰硬聯(lián)合麻醉時，與L3～4間隙穿刺麻醉方式相比較，采用L2～3間隙穿刺麻醉方案能夠有效縮短患者術(shù)后恢復(fù)時間，提高麻醉效果，改善患者不良反應(yīng)發(fā)生情況，安全性良好，因此在婦產(chǎn)科手術(shù)中首推L2～3間隙腰硬聯(lián)合麻醉。

參考文獻(xiàn)

[1]陸蓉，馬國平.腰硬聯(lián)合麻醉不同注藥速度對麻醉效果的影響[J].醫(yī)學(xué)綜述，2016，22（12）：2422-2424.

[2]張文東，許艷春.婦科腹腔鏡手術(shù)麻醉方式選擇對患者循環(huán)及應(yīng)激反應(yīng)的影響[J].海南醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2016，22（23）：2915-2917.

[3]蘇藝峰.腰硬聯(lián)合麻醉與持續(xù)硬膜外麻醉在全子宮切除術(shù)中的應(yīng)用效果[J].河北醫(yī)學(xué)，2017，23（1）：75-78.

[4]閻劍青.羅哌卡因與布比卡因在剖宮產(chǎn)手術(shù)腰-硬聯(lián)合麻醉中的效果[J].中國藥物與臨床，2017，17（3）：382-384.

[5]鄧唯杰，邱馳宇，侯杰，等.柔性加強(qiáng)型鋼絲導(dǎo)管在麻醉操作中硬膜外間隙置管中的應(yīng)用[J].廣東醫(yī)學(xué)，2017，38（17）：2665-2669.

[6]劉瓊，許莉，許鏗，等.連續(xù)硬膜外麻醉與腰硬聯(lián)合麻醉對剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦圍術(shù)期皮質(zhì)醇和血漿D-D水平的影響[J].中國婦幼保健，2016，31（6）：1285-1287.

[7]石波，張薇薇，簡文亭.鹽酸氫嗎啡酮復(fù)合布比卡因在腰硬聯(lián)合阻滯剖宮產(chǎn)術(shù)中的應(yīng)用[J].實用醫(yī)學(xué)雜志，2016，32（3）：469-471.

[8]韓希文，李開艷，李進(jìn)英.右美托咪定輔助蛛網(wǎng)膜下隙與硬脊膜外隙聯(lián)合麻醉在腹腔鏡完全腹膜外疝修補(bǔ)術(shù)中的應(yīng)用研究[J].華西醫(yī)學(xué)，2016，31（3）：503-506.

[9]張琦，薛久巍，柴方圓，等.血栓彈力圖在蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉剖宮產(chǎn)中對產(chǎn)婦凝血功能的影響分析[J].中國當(dāng)代醫(yī)藥，2017，24（11）：128-130.

[10]藺杰，白耀武.腰硬聯(lián)合麻醉在妊娠期高血壓疾病患者剖宮產(chǎn)術(shù)中的效果及對母嬰結(jié)局的影響[J].中國臨床研究，2017，30（1）：104-106.

[11]譚祖英，馬杰，侯芳，等.舒芬太尼腰硬聯(lián)合阻滯麻醉在剖宮產(chǎn)麻醉鎮(zhèn)痛中的應(yīng)用研究[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)刊，2016，18（6）：607-609.

[12]張孝華，李喜榮.瑞芬太尼與舒芬太尼聯(lián)合羅哌卡因在無痛分娩中的效果比較[J].中國當(dāng)代醫(yī)藥，2017，24（12）：93-96.

[13]王光明.腰硬聯(lián)合麻醉在婦產(chǎn)科手術(shù)中的應(yīng)用體會[J].中國繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，2016，8（10）：47-48.

[14]袁亞娟.綜合護(hù)理在婦產(chǎn)科腰硬聯(lián)合麻醉患者中的應(yīng)用[J].中華現(xiàn)代護(hù)理雜志，2014，20（30）：3846-3848.

[15]馬歲謀.腰硬聯(lián)合麻醉與持續(xù)性硬膜外麻醉在婦產(chǎn)科手術(shù)中的應(yīng)用效果比較[J].中國傷殘醫(yī)學(xué)，2014，22（19）：85-86.

[16]黃麗莉，宋思賢，王茜.綜合護(hù)理在婦產(chǎn)科行腰硬聯(lián)合麻醉術(shù)患者中的應(yīng)用效果[J].中國當(dāng)代醫(yī)藥，2015，22（8）：190-192.

[17]崔乃榮.腰硬聯(lián)合麻醉應(yīng)用于婦產(chǎn)科手術(shù)的臨床觀察[J].中國處方藥，2015，13（2）：108-109.

[18]何永傳，戴載深.不同劑量右美托咪定單次泵注對腰硬聯(lián)合麻醉患者寒戰(zhàn)發(fā)生及復(fù)蘇舒適質(zhì)量的影響[J].廣東醫(yī)學(xué)，2016，37（18）：2707-2710.

[19]楊敏，薛榮亮.腰硬聯(lián)合麻醉用于婦產(chǎn)科手術(shù)后并發(fā)癥的臨床觀察[J].陜西醫(yī)學(xué)雜志，2016，45（12）：1590-1591.

[20]高瑞華，鄭勝蘭，張林.腰-硬聯(lián)合麻醉剖宮產(chǎn)術(shù)中采用不同穿刺間隙效果比較[J].現(xiàn)代儀器與醫(yī)療，2017，23（6）：125-127.

（收稿日期：2018-10-08） （本文編輯：董悅）