預(yù)防與治療性結(jié)核病疫苗的研究進(jìn)展

張智芳， 嚴(yán)延生

結(jié)核病(TB)在過去200年已造成10億人死亡[1]，是世界十大死因之一 。世界衛(wèi)生組織(WHO)2017年最新報(bào)告，2015年全球發(fā)生1 040萬例結(jié)核病例，已達(dá)到警戒線；2017年有170萬人死于TB。TB的主要危險(xiǎn)因素包括貧窮、居住過度擁擠、營(yíng)養(yǎng)不良、酗酒和艾滋病毒感染等。由結(jié)核分枝桿菌(MTB)引起的多數(shù)感染是無癥狀感染，約只有12%的感染最終發(fā)展為活動(dòng)性TB患者[2-3]。WHO期望在2035年終止TB流行，發(fā)病率和死亡率分別要降90%、95%。這就需要有敏感易用的檢測(cè)手段、治療有效且時(shí)短的藥物，而且要有比目前卡介苗(BCG)更為有效的預(yù)防性疫苗[4]。

2001年之前，結(jié)核菌素皮試是TB實(shí)驗(yàn)室診斷的唯一方法。但在2000年后，有2種IFN-γ釋放試驗(yàn)(IFN-γ release assays，IGRAs) 經(jīng)美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局(FDA)的批準(zhǔn)應(yīng)用于TB實(shí)驗(yàn)室診斷。該檢測(cè)所用的IFN-γ是由ESAT-6抗原刺激產(chǎn)生的。首先批準(zhǔn)的QuantiFERON-TB Gold In-Tube檢測(cè)方法，只是測(cè)定ESAT-6、CFP-10和TB7.7刺激后分泌到外周血中的IFN-γ的濃度[5]；第二個(gè)經(jīng)許可的IGRA則是T-Spot.TB測(cè)定，它用全血分離外周血單核細(xì)胞進(jìn)行[6]。首先從血樣中提取外周血單核細(xì)胞并將其與ESAT-6和CFP-10混合，經(jīng)刺激后的單核細(xì)胞加入到包被有鼠抗人的IFN-γ上，洗滌去未結(jié)合的單核細(xì)胞等，再加入酶標(biāo)記系統(tǒng)，就可檢測(cè)分泌IFN-γ的細(xì)胞數(shù)。

由于治療和管理問題，耐多藥結(jié)核病(MDR-TB)患者日益增多。原為治療TB有效的異煙肼和利福平，對(duì)MDR-TB患者治療基本上已無效[7]。新的抗TB藥物的研究正在進(jìn)行中，目前已進(jìn)行Bedaquiline(Sirturo)，Janssen，Titusville和delamanid(Deltyba)等MDR-TB治療方法的研究，現(xiàn)已有利奈唑和伊馬替尼等MDR-TB治療藥物[8-11]。

BCG的親本株為牛型分枝桿菌，經(jīng)實(shí)驗(yàn)室多代培養(yǎng)，在丟失了編碼毒力因子的RD1區(qū)后成為減毒活疫苗。1921年，法國(guó)開始使用BCG作為結(jié)核病預(yù)防性疫苗，此后逐漸延伸到全球使用。迄今為止BCG是唯一獲得許可使用的疫苗[12]。雖然接種BCG可預(yù)防兒童結(jié)核性腦膜炎和播散性結(jié)核病，但不能預(yù)防成年人感染MTB，因此，研制新型的預(yù)防性和治療性TB疫苗是必要的。

目前研制的TB疫苗有預(yù)防和治療性兩類疫苗，以前者為多。MTB感染主要引起細(xì)胞性免疫應(yīng)答，而接種BCG只能預(yù)防兒童TB。為了延長(zhǎng)細(xì)胞免疫的效果，新研制的預(yù)防性疫苗包括了基礎(chǔ)免疫和增強(qiáng)免疫兩部分內(nèi)容。本綜述對(duì)基礎(chǔ)性疫苗、增強(qiáng)性疫苗、治療性疫苗以及疫苗佐劑的研究進(jìn)展進(jìn)行了分析，并對(duì)結(jié)核疫苗的研究進(jìn)行了展望。

1 基礎(chǔ)性免疫疫苗

基礎(chǔ)免疫是指人體初次接受某種疫苗全程足量的預(yù)防接種，是一種打好基礎(chǔ)的有效免疫，但由于各種疫苗的性質(zhì)不同，基礎(chǔ)免疫的次數(shù)和劑量也各不相同，一般是根據(jù)兒童免疫的規(guī)劃史來介定疫苗的基礎(chǔ)免疫。BCG則是基礎(chǔ)性疫苗的典型代表。現(xiàn)已研發(fā)出VPM1002和MTBVAC苗作為基礎(chǔ)性免疫疫苗，研究認(rèn)為這2種苗可以替代BCG。

1.1VPM 1002 VPM 1002 (rBCGΔUREC∷HLY)是BCG的一個(gè)重組株，該株系用單核細(xì)胞李斯特菌毒素O(HLY)基因取代BCG的尿素酶C基因[13-14]，BCG尿素酶的產(chǎn)氨作用抑制了自噬體的成熟而有利于MTB在胞內(nèi)的存活，而HLY取代了尿素酶C基因可快速酸化胞內(nèi)環(huán)境促進(jìn)自噬體的成熟；另一方面HLY還可產(chǎn)生溶細(xì)胞毒素蛋白[15]，使rBCG抗原及DNA暴露于胞漿中而迅速被降解，此過程通過MHCⅠ類通路增強(qiáng)了T細(xì)胞免疫反應(yīng)，進(jìn)一步激活炎癥小體、啟動(dòng)細(xì)胞的自噬和凋亡[16-17]。已經(jīng)進(jìn)行了VPM1002替代BCG并預(yù)防成人活動(dòng)性肺結(jié)核復(fù)發(fā)的評(píng)價(jià)[14]。在德國(guó)進(jìn)行兩期I期臨床試驗(yàn)(NCT 00749034，NCT 01113281)驗(yàn)證了該苗在歐洲裔健康成人中使用是安全的；此外，疫苗的穩(wěn)定性和免疫原性在南非的I期臨床試驗(yàn)(NCT 01113281)中得到確認(rèn)；用48例新生兒所進(jìn)行Ⅱ期臨床試驗(yàn)NCT01479972)也證實(shí)VPM1002具有安全、耐受性和免疫原性好的效果[15]。由于VPM1002在動(dòng)物模型中的效果仍有爭(zhēng)議，因此又研發(fā)出VPM1002的改進(jìn)型(rBCG ΔureC::hly ΔnuoG)，nuoG編碼NADH-醌氧化還原酶參與分枝菌的呼吸，盡管有這些改進(jìn)，但VPM1002在Ⅰ、Ⅱ期臨床試驗(yàn)中的結(jié)果不可否定，仍認(rèn)為該苗有可能取代BCG，因此Ⅲ期臨床試驗(yàn)將在印度進(jìn)行。

1.2MTBVAC MTBVAC (ΔPhoPΔfadD26)是一種毒力相關(guān)基因缺陷減毒的活細(xì)胞苗，這是首個(gè)直接用MTB減毒的活苗。2個(gè)毒力相關(guān)PHOP/PHOR基因的缺失，涉及到MTB轉(zhuǎn)錄系統(tǒng)部分功能喪失，影響到含有大多數(shù)MTB毒力因子存在的2%基因組，其結(jié)果使MTB的致病力下降；FADD26基因系表達(dá)MTB細(xì)胞壁上巰基乙酸二菌酯酶，它的缺失也造成MTB無法合成細(xì)胞壁脂類，影響到MTB在細(xì)胞內(nèi)的存活[16]。MTBVAC苗的母本株來源于流行最為廣泛的北京系株，且其免疫效果在于抗原性的增加.主要表現(xiàn)在雖然RD1區(qū)缺失，但ESAT6 和 CFP10這兩個(gè)擁有多數(shù)T細(xì)胞表位具有很強(qiáng)免疫原性的蛋白抗原仍然存在并發(fā)揮功能作用，此外也由于抑制了非編碼RNA MCR7而導(dǎo)致Ag85復(fù)合物蛋白增加分泌的結(jié)果[17]，所有這些抗原性增加的特征使該候選苗優(yōu)于BCG。大鼠和豚鼠的臨床前試驗(yàn)表明，MTBVAC是安全和具有免疫原性的疫苗。重要的是 Ⅱ期臨床試驗(yàn)及2017年2月完成的MTBVAC與BCG疫苗比較的臨床試驗(yàn)，也顯示了該苗具有很好的安全性和免疫原性。因此該苗也被認(rèn)為有可能替代BCG作為新生兒免疫苗，其次可作為預(yù)防青少年及成人感染TB用苗。

2 增強(qiáng)性免疫疫苗

增強(qiáng)性免疫一般是在基礎(chǔ)免疫后為增強(qiáng)相應(yīng)的免疫應(yīng)答，通過再次接種疫苗刺激機(jī)體產(chǎn)生免疫應(yīng)答，使抗體或細(xì)胞免疫維持在足以抵抗病原體的水平。增強(qiáng)性免疫是用來預(yù)防潛在的TB感染，接種對(duì)象為出生后已接種過BCG或其替代苗的青少年和成人。增強(qiáng)性苗主要有3類，分別是亞單位疫苗、病毒載體疫苗或全細(xì)胞疫苗。目前已經(jīng)研發(fā)的并進(jìn)行了臨床試驗(yàn)的6種亞單位疫苗：Hybrid 1-IC31,Hybrid 1-CAF01,H56:IC31,H4 (HyVac4),M72,and ID93； 3種病毒載體疫苗：MVA85A、Ad35/Aeras402和Ad5-Ag85A；1種全細(xì)胞疫苗：DAR-901。

2.1 相關(guān)抗原

2.1.1Ag85A、 Ag85B和Ag85C Ag85是一類蛋白復(fù)合體，由Ag85A、 Ag85B和Ag85C 3種組分組成，分子大小為30～31 kD不等，屬于早期分泌蛋白，由MTB的TAT分泌系統(tǒng)產(chǎn)生，受非編碼RNA mcr7表達(dá)的影響，在BCG中該蛋白復(fù)合體基因缺失。這3個(gè)組分是由3個(gè)不同基因位點(diǎn)編碼而成，在基因和氨基酸序列上同源性很高。但在不同株中，其表達(dá)的免疫原性有差別；在MVA85A疫苗與 BCG比較的II b期臨床試驗(yàn)中顯示MVA85A疫苗無保護(hù)作用，認(rèn)為Ag85A只產(chǎn)生了微弱的T細(xì)胞免疫應(yīng)答；在MTB H37Rv株中，Ag85A、Ag85B和Ag85C的T細(xì)胞表位分別是79、86和5個(gè)， Ag85BT細(xì)胞表位的占比為5.36%，可見 Ag85B T細(xì)胞表位多于其他兩種，在MTBVAC苗中，Ag85B 也可高度表達(dá)[18]，細(xì)胞免疫反應(yīng)強(qiáng)，研究表明Ag85B參與脂質(zhì)的積累和儲(chǔ)存，是MTB潛伏期間所必須的一個(gè)重要抗原。

2.1.2Rv2660 Rv2660是一類屬于MTB RD11區(qū)編碼蛋白的核苷酸序列，其蛋白具體功能有待確認(rèn)。但在營(yíng)養(yǎng)缺乏的培養(yǎng)中，該類基因表達(dá)上調(diào)，而且在“MTB饑餓模型”，也檢測(cè)到微弱表達(dá)的Rv2660抗原蛋白，表明該蛋白與MTB的“饑餓刺激”有關(guān)；與活動(dòng)性感染不同，在隱匿性肉芽腫性病變的患者中也發(fā)現(xiàn)該基因表達(dá)上調(diào)，推測(cè)Rv2660與MTB的隱秘性感染有關(guān)。因此將其視為具有激活隱秘性感染細(xì)胞免疫作用，與產(chǎn)生強(qiáng)烈細(xì)胞免疫的基因融合構(gòu)建新的免疫加強(qiáng)疫苗。 Rv2660c在不同遺傳種系的流行株中核苷酸序列基本一致，因此它表達(dá)的部分融合疫苗蛋白抗原，有助于抗?jié)摲愿腥綶19]。

2.1.3ESAT-6 和CFP-10，TB 10.4 分子量為6 kD的早期分泌靶抗原(early secreted antigenic target of 6 kD,ESAT-6)和分子量為10 kD的培養(yǎng)濾液蛋白( culture filtrate protein of 10 kD,CFP-10)是一組被認(rèn)為是MTB培養(yǎng)濾液中最具免疫原性的蛋白，二者均為分泌性抗原，由MTB 基因組的RD1區(qū)編碼表達(dá)，形成1∶1分子配置且相互依賴的異二聚體復(fù)合物，CFP-10 C末端信號(hào)肽序列負(fù)責(zé)該復(fù)合物經(jīng)由ESX-1系統(tǒng)分泌，使其在MTB的感染毒力方面起重要作用[20]。研究還發(fā)現(xiàn)，ESAT-6可與TLR2啟動(dòng)巨噬細(xì)胞內(nèi)TLR信號(hào)通路，通過激活A(yù)kt抑制吞噬細(xì)胞連接蛋白MyD88與IRAI}4激酶的相互作用，下調(diào)核轉(zhuǎn)錄因子NF-KB以及干擾素調(diào)節(jié)因子IRFs的表達(dá)，從而有利于MTB在細(xì)胞內(nèi)的存活。ESAT-6和CFP-10編碼的基因高度保守，但在BCG中都缺失，只在MTB中表達(dá)產(chǎn)生，且在MTB的增殖期和非增殖期均有高水平的轉(zhuǎn)錄和表達(dá)，對(duì)小鼠和人類均具有很強(qiáng)的免疫原性，多種預(yù)防性疫苗都用到ESAT-6蛋白抗原，但其誘導(dǎo)產(chǎn)生強(qiáng)大的免疫應(yīng)答需要使用佐劑來增加保護(hù)性[21]。TB 10.4與ESAT-6有10%～35%的同源性，屬于ESAT-6基因家族。TB 10.4含有多個(gè)抗原表位，能誘導(dǎo)小鼠產(chǎn)生特異性細(xì)胞毒性T淋巴細(xì)胞。

2.1.4MTB32A和MTB39A MTB32A和MTB39A蛋白抗原分別由Rv0125 and Rv1196編碼，它們核苷酸序列在引發(fā)TB的絕大多數(shù)MTB致病株中都很保守，弱毒株H37Ra也存在這一序列。MTB39A對(duì)MTB32A的核苷酸序列符合率 ≥98 %，主要表現(xiàn)在重復(fù)區(qū)單核苷酸殘基的插入或缺少；由這些抗原構(gòu)成的候選苗在歐、美和亞非人群均能引起CD4+T細(xì)胞的免疫應(yīng)答[22]。

2.1.5Rv1813,Rv2608,Rv3619,and Rv3620 Rv1813,Rv2608,Rv3619,and Rv3620為融合蛋白，均屬于PE / PPE家族，這一家族約占MTB編碼蛋白的10%，因蛋白的N一端富含脯氨酸一谷氨酸(PE)、脯氨酸一脯氨酸一谷氨酸(PPE)而得名，其功能主要與免疫調(diào)節(jié)有關(guān)，參與MTB的致病作用，與 ESX-1分泌系統(tǒng)的功能有類似之處，但位于ESX-5分泌系統(tǒng)。 該家族成員N-末端保守，C-末端差異，因此構(gòu)成不同成員[23]。

2.2亞單位疫苗 亞單位疫苗，即通過化學(xué)分解或有控制性的蛋白質(zhì)水解方法，提取細(xì)菌、病毒的特殊蛋白質(zhì)結(jié)構(gòu)，篩選出的具有免疫活性的片段制成的疫苗。亞單位疫苗是將致病菌主要的保護(hù)性免疫原存在的組分制成的疫苗，也叫組分疫苗。亞單位疫苗僅有幾種主要表面蛋白質(zhì)，避免產(chǎn)生許多無關(guān)抗原誘發(fā)的抗體，從而減少疫苗的副反應(yīng)和疫苗引起的相關(guān)疾病。亞單位疫苗的不足之處是免疫原性較低，需與佐劑合用才能產(chǎn)生好的免疫效果。

van Disse等首先進(jìn)行了含有Ag85B和ESAT-6融合蛋白抗原并以IC31為佐劑的Hybrid 1-IC31疫苗的I期臨床試驗(yàn)(NCT 01049282)，48例志愿者在0和2個(gè)月分別接種該疫苗一次，在48例志愿者中只有1例表現(xiàn)輕微的副反應(yīng)，其他多數(shù)在注射部位呈現(xiàn)一過性的紅腫或疼痛，顯示該融合蛋白苗具有良好的耐受性和安全性；不管志愿者是否感染MTB，它均可誘導(dǎo)長(zhǎng)壽命的CD4 T細(xì)胞反應(yīng)，從而在志愿者中產(chǎn)生TNF-α和白細(xì)胞介素2(IL-2)[24]。此外，在南非進(jìn)行的Ⅱ期臨床試驗(yàn) (PACTR 201403000464306)中，顯示在非感染人群 (QFT陰性) 與感染MTB的青少年 (240名QFT陽性) 中該苗穩(wěn)定且具有免疫原性[25]。特別是在非洲一些國(guó)家,泛非衛(wèi)生組織用Hybrid 1-IC31苗進(jìn)行的Ⅱ期臨床試驗(yàn)(PACTR201105000289276)，證實(shí)其可用于保護(hù)已經(jīng)感染HIV且CD4淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)大于350個(gè)/mm3的成人[26]。

與Hybrid 1-IC3亞單位疫苗相同的是,Hybrid 1-CAF01疫苗也是由Ag85B和ESAT-6融合蛋白抗原組成，所不同的是其以脂質(zhì)體CAF01為佐劑，該Ⅰ期臨床試驗(yàn)(NCT 00922363)分4組進(jìn)行，目的要證明該新型脂質(zhì)體佐劑CAF01安全性和耐受性。其中1組不加佐劑，另3組使用，佐劑劑量依次提高；該苗仍然表現(xiàn)融合蛋白抗原具有免疫原性和安全性，佐劑組受試者T細(xì)胞免疫應(yīng)答時(shí)間延長(zhǎng)(隨訪持續(xù)150周)，除產(chǎn)生 Th1免疫應(yīng)答誘發(fā)的INF-γ外，還產(chǎn)生TNF-α， INF-γ-γ誘導(dǎo)的蛋白10，單核細(xì)胞因子等；證實(shí)使用CAF01佐劑能提高受試者的細(xì)胞免疫應(yīng)答，且具有良好的安全性和耐受性[24]。

美國(guó)Rockville與美國(guó)全球結(jié)核病疫苗基金會(huì)(Aeras)協(xié)作開發(fā)了針對(duì)青少年及成人TB預(yù)防的 H56(原為AERAS-456):IC31苗，該苗由Ag85B、ESAT-6和Rv2660C融合蛋白抗原組成，以IC31為佐劑。H56：IC31設(shè)計(jì)作為TB基礎(chǔ)疫苗免疫后的增強(qiáng)疫苗，佐劑加量的Ⅰ期臨床試驗(yàn)(NCT067134)在24名HIV陰性患者中進(jìn)行，試驗(yàn)顯示該疫苗安全性和耐受性良好，并且證實(shí)高劑量IC31佐劑不會(huì)引起不良反應(yīng)[27]，提示了IC31作為佐劑的安全性。

HyVac4(H4)是由丹麥國(guó)立血清研究所(the State Serum Institute，SSI)研發(fā)的候選疫苗。該苗以Ag85B和TB10.4為抗原，以IC31為佐劑。在BCG接種的基礎(chǔ)上，用HyVac4苗增強(qiáng)免疫使豚鼠產(chǎn)生了對(duì)TB10.4特異性的IFN-γ+TNF-α+IL-2+或TNF-α+IL-2+CD4+T細(xì)胞免疫應(yīng)答；HyVac4：IC31在豚鼠中的免疫原性要優(yōu)于單用BCG接種，表現(xiàn)出基礎(chǔ)-增強(qiáng)免疫策略的良好效果[28-29]。佐劑劑量提升的2個(gè)Ⅰ期臨床試驗(yàn) (NCT 02066428和NCT 02074956)已經(jīng)分別在歐洲和南非接種BCG的成年人組中完成；此外，在南非還進(jìn)行了產(chǎn)生多功能CD4+T細(xì)胞的免疫應(yīng)答和穩(wěn)定性的Ⅱ期臨床試驗(yàn)(NCT 02075203)[30]。M72是葛蘭素史克公司和Aeras聯(lián)合開發(fā)的一種72 kDa多聚蛋白苗，所使用的抗原是結(jié)核分枝桿菌MTB32A和MTB39A的融合蛋白，以AS01E為佐劑。目前，M72的Ⅱb期臨床試驗(yàn) (TB-018) (NCT 00950612)計(jì)劃在2個(gè)非洲國(guó)家(南非和肯尼亞)的 3 000多名成人病人中進(jìn)行[31]。

ID93是由4種MTB抗原Rv 2608、Rv 3619、Rv 3620及潛伏期相關(guān)蛋白R(shí)v 1813組成的重組融合蛋白，以葡萄糖吡喃脂乳劑(GLA-SE) 為佐劑形成TLR類似物并輔助誘導(dǎo)產(chǎn)生強(qiáng)烈的Th1免疫應(yīng)答。該苗在有BCG和無BCG接種的小鼠和豚鼠動(dòng)物試驗(yàn)中，均能產(chǎn)生多功能的IFN-γ+TNF-α+IL-2+ 和CD4+T細(xì)胞，達(dá)到了誘導(dǎo)Th1免疫反應(yīng)的預(yù)期效果。ID93也可以用于免疫治療。在小鼠和食蟹猴中比較ID93添加利福平或異煙肼的臨床前研究表明，ID93可誘導(dǎo)多能抗原-特異性Th1免疫應(yīng)答及抑制MTB誘導(dǎo)的肺病理改變[32]。已經(jīng)完成了一項(xiàng)由美國(guó)華盛頓西雅圖傳染病研究所贊助的在成人TB患者中進(jìn)行隨機(jī)、雙盲和安慰劑對(duì)照的Ⅱa期臨床試驗(yàn)(NCT 02465216)，證實(shí)ID93苗同時(shí)具有治療性價(jià)值。

2.3病毒載體疫苗 病毒載體疫苗，是以病毒作載體表達(dá)外源免疫原基因的疫苗。如MVA85A,Crucell Ad35/Aeras402,Ad5-Ag85A已被開發(fā)成加強(qiáng)性疫苗。

MVA85A是一種表達(dá)Ag85A改良的安卡拉痘病毒增強(qiáng)疫苗。未見該苗在南非進(jìn)行的用BCG接種的兒童(2013年)和已感染HIV成人受試者(2015年)中的增強(qiáng)免疫與對(duì)照組的比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著性差異的結(jié)果[33]；此外，MVA85A作為加強(qiáng)免疫苗的一Ⅱb臨床試驗(yàn)顯示，其抗MTB感染作用與對(duì)照組比較也沒有顯著性差異[34]，目前已不研究該苗的增強(qiáng)免疫作用；經(jīng)由氣溶膠途徑的Ⅰ期臨床實(shí)驗(yàn)(NCT01497769)證明該菌具有特異性粘膜的系統(tǒng)性細(xì)胞免疫作用[35]。

荷蘭庫瑟公司(Crucell)和Aeras聯(lián)合開發(fā)的 Ad35/AERAS-402疫苗使用復(fù)制缺陷型35型腺病毒為載體，表達(dá)Ag85A、Ag85B和TB10.4抗原。由Aeras贊助的Ⅱb臨床試驗(yàn) (NCT 02414828)顯示該苗對(duì)近期或過往的肺結(jié)核有強(qiáng)烈的細(xì)胞免疫應(yīng)答，同時(shí)證明用Ad35/AERAS-402治療與肺部并發(fā)癥無關(guān)[36]。

2.4全細(xì)胞疫苗 DAR-901是美國(guó)Dartmouth大學(xué)研制的一種全細(xì)胞疫苗。它是一種以O(shè)buense分枝桿菌為基礎(chǔ)的熱滅活疫苗，與MTB共有多種抗原成分，具有交叉保護(hù)作用。該疫苗是為接受BCG免疫的HIV感染者和未感染HIV的兒童和青少年研制的一種增強(qiáng)性疫苗[37]，Ⅰ期臨床試驗(yàn) (NCT 02063555)對(duì)77名接種BCG的HIV陰性和HIV陽性成人進(jìn)行，證實(shí)該苗具有良好的安全性、耐受性和免疫原性。近期由Dartmouth-Hitchcock醫(yī)療中心贊助進(jìn)行的Ⅱ期臨床試驗(yàn)(NCT 02712424)，受試者主要由接受BCG治療的坦桑尼亞青少年組成，其目的要確定實(shí)驗(yàn)組是否降低了TB感染的風(fēng)險(xiǎn)；也進(jìn)行了Ⅲ期臨床試驗(yàn)，受試者為HIV感染者，在接受了多次該苗的增強(qiáng)免疫后，已證實(shí)該試驗(yàn)的實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，即說明用該苗可保護(hù)HIV感染者不再受TB感染[38]。

2.5增強(qiáng)疫苗性能的佐劑 IC31由免疫刺激劑TLR(toll樣受體)9配體(ODN1a，一種寡脫氧核苷酸)和合成抗菌肽(H-KLKL5KLK-OH)組成，作為H4和H56疫苗佐劑[39]。AS01含有TLR4配體3-O-去?；?4’-單磷酰脂A(MPL)和皂甙衍生物QS-21作為脂質(zhì)體佐劑[40-41]，AS01E也是一種佐劑，它可以降低由AS01引起的強(qiáng)烈的細(xì)胞免疫應(yīng)答以適合多數(shù)疫苗使用，目前該佐劑被用于M72疫苗。AS02 是含有 MPL 和QS-21 的水包油乳化劑，而不是脂質(zhì)體佐劑[42]。CAF01是以DDA 脂質(zhì)體 (N，N’-二甲基-N，N’-雙十八烷基銨)和合成的α分枝桿菌免疫調(diào)節(jié)劑(α’-海藻糖6，6’-二硼酸酯(TDB))按5∶1比 例[43]配制而成，它被用于H1疫苗。GLA-SE是一種穩(wěn)定的乳濁劑，由合成的TLR 4配體葡萄糖吡喃脂佐劑組成，用于ID93疫苗[44]。

3 TB治療性疫苗

治療性疫苗是指在已感染病原微生物或已患有某些疾病的機(jī)體中，通過誘導(dǎo)特異性的免疫應(yīng)答，達(dá)到治療或防止疾病惡化的天然、人工合成或用基因重組技術(shù)表達(dá)的產(chǎn)品或制品。其優(yōu)點(diǎn)是治療性TB疫苗與現(xiàn)有藥物一起使用時(shí)可以縮短TB治療的周期，目前主要有以下2種。

3.1Ruti疫苗 Ruti疫苗主要用滅活的MTB全部碎片組分去除毒素后包裹在脂質(zhì)體內(nèi)構(gòu)建而成，最早是西班牙一種免疫治療用苗。Ruti可用于治療潛伏性TB感染。Ⅰ期臨床試驗(yàn)已顯示該苗是安全的并可誘導(dǎo)加強(qiáng)健康個(gè)體的免疫應(yīng)答，具有很好地預(yù)防MTB感染的效果。Ⅱ期臨床試驗(yàn)進(jìn)一步證實(shí)該苗對(duì)共感染HIV的TB患者安全、耐受和具有很好的免疫原性，是一種免疫治療劑[45]。對(duì)于HIV感染嚴(yán)重的非洲地區(qū)來說，這種免疫治療是很有意義的。

3.2SRL-172疫苗 SRL-172疫苗是由安徽合肥市龍城生物制藥有限公司研制的一種疫苗。它由熱滅活的Mycobacterium vaccae組成，并已被批準(zhǔn)用于輔助治療MTB患者[46]，Ⅲ期臨床試驗(yàn)已經(jīng)在HIV合并感染的患者中完成，也已經(jīng)在結(jié)核菌素皮試為陽性的TB患者中進(jìn)行了穩(wěn)定性和有效性的臨床試驗(yàn)(NCT 01979900)。

Ad5-Ag85A疫苗是用非復(fù)制的5型腺病毒為載體表達(dá) Ag85A構(gòu)建。在一項(xiàng)臨床前的研究中表明，Ad5-Ag85A作為治療性疫苗，可大幅提高BCG初免后肺部再感染MTB的豚鼠長(zhǎng)期存活率[47]。此外，由McMaster大學(xué)贊助的Ⅰ期臨床試驗(yàn)(NCT 00800670),證實(shí)該疫苗具有安全性及免疫原性[48]，病毒載體疫苗仍在開發(fā)中。但其他研究認(rèn)為這類疫苗有缺陷，關(guān)鍵在于人和動(dòng)物對(duì)Ad5腺病毒易感，體內(nèi)Ad5腺病毒抗體滴度高很容易使該苗無效，用該載體作為HIV疫苗已證實(shí)存在這個(gè)問題[45]。

4 展 望

BCG接種嬰兒對(duì)抗TB感染有效，但持續(xù)性約只有10～15年[49],再用BCG加強(qiáng)免疫也無法誘導(dǎo)有效的免疫應(yīng)答[50]，這也是造成MDR-TB等復(fù)雜因素產(chǎn)生的原因，與目前全球TB的發(fā)病率、活動(dòng)性TB的死亡率下降緩慢不無關(guān)系。多國(guó)在TB防治的研究上投入很大，也有不少TB疫苗的臨床試驗(yàn)；我國(guó)是22個(gè)TB高負(fù)擔(dān)國(guó)之一，TB感染的絕對(duì)人數(shù)緊隨印度、印度尼西亞之后為全球第三大國(guó)；自2008年起，我國(guó)在“十一五”和“十二五”中設(shè)艾滋病、結(jié)核病重大科技專項(xiàng)試圖在這兩病的研究中取得突破性進(jìn)展；在此項(xiàng)目影響下，復(fù)旦大學(xué)構(gòu)建了多株重組BCG疫苗，如rBCG∶∶Ag85B-Rv3425,四川大學(xué)構(gòu)建了多基因重組BCG，華中科技大學(xué)也構(gòu)建了可顯著增強(qiáng)BCG效果的rBCG∶∶AB的重組疫苗株[51]，還有許多成果在此不一一列舉，但這些成果除少數(shù)外在總體水平上與發(fā)達(dá)國(guó)家的研究仍有差距。

目前列舉在本綜述中3大類13種疫苗及免疫策略各有特色，給TB的有效防治帶來了希望，特別是在BCG的基礎(chǔ)上研制的重組VPM1002 (rBCGΔUREC∷HLY)和MTBVAC等苗已完成了Ⅱ期臨床試驗(yàn)或已進(jìn)入Ⅲ期臨床試驗(yàn)，有望取代BCG苗成為基礎(chǔ)性疫苗。在增強(qiáng)免疫方面，亞單位苗和全細(xì)胞苗表現(xiàn)出強(qiáng)勁的增強(qiáng)細(xì)胞性免疫應(yīng)答作用，包括HIV感染者也不例外，這說明基礎(chǔ)-增強(qiáng)免疫策略對(duì)于預(yù)防TB感染是可行的。治療性疫苗與有效抗MDR-TB藥物的疊加，可有效地縮短治療時(shí)限。對(duì)于目前TB感染和防控的現(xiàn)狀，需要進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)MTB感染和抗MDR-TB的基礎(chǔ)研究，積極研制新型治療MDR-TB患者的藥物，盡快選定替代BCG疫苗及免疫策略，并加強(qiáng)對(duì)TB的管理，只有這樣，才能最終實(shí)現(xiàn)WHO終止TB流行的目標(biāo)。