嗅覺功能障礙的法醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)與評(píng)定

趙玉梅 王文達(dá)

（034000 忻州市忻府區(qū)公安局 山西 忻州）

在以往的顱腦損傷檢案工作實(shí)踐中，由于多數(shù)傷者主訴為嗅覺功能障礙，再加上客觀技術(shù)條件和傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)等因素的限制，常常未能夠引起足夠重視，因此傷者合法權(quán)益也未能得到有效保障。然而，對(duì)于嗅覺功能障礙的有效客觀評(píng)定目前仍存在較大困難，因此也對(duì)廣大司法鑒定工作者提出了新的更高要求[1]。在鑒定過(guò)程中如何有效地明確傷者嗅覺功能障礙具體性質(zhì)，如何開展客觀性檢查，并形成清晰準(zhǔn)確的鑒定思路以及良好的操作規(guī)范，這對(duì)于臨床檢案工作具有十分重要的現(xiàn)實(shí)意義。

1 嗅覺功能障礙原因和分類

根據(jù)傷者的臨床癥狀表現(xiàn)差異，可將嗅覺功能障礙分為嗅覺異常、嗅覺喪失以及嗅覺減退。而依據(jù)傷者的病變部位和損傷部位差異，又可分成中樞神經(jīng)嗅覺障礙與外周傳導(dǎo)嗅覺障礙。其中外周傳導(dǎo)嗅覺障礙是指?jìng)叩匿逅貍鲗?dǎo)受到限制，無(wú)法順利到達(dá)其嗅區(qū)，導(dǎo)致傷者無(wú)法感受到氣味，或者傷者敏感度降低。例如上呼吸系統(tǒng)的病毒感染、鼻竇炎、鼻粘膜病理改變和鼻腔氣道受損等。由于顱底部和額鼻處的粉碎性骨折引起的鼻腔內(nèi)結(jié)構(gòu)發(fā)生變化，或者由于外傷引發(fā)的顱骨與大腦剪切力作用于篩板，都會(huì)對(duì)嗅覺神經(jīng)產(chǎn)生影響。而中樞神經(jīng)嗅覺障礙則屬于中樞結(jié)構(gòu)受到損傷，雖然可使氣流到達(dá)嗅區(qū)，然而嗅覺中樞的病變影響，使得嗅覺信號(hào)的感知與整合能力喪失，因而無(wú)法感知?dú)馕?，此類情況常見于顱腦外傷和顱內(nèi)腫瘤患者中。

2 嗅覺功能障礙法醫(yī)學(xué)鑒定

2.1 外傷性嗅覺障礙特點(diǎn)

在司法鑒定當(dāng)中所涉及到的嗅覺障礙評(píng)估，通常為外傷性嗅覺障礙。有報(bào)道指出，約有30%的頭部外傷病人會(huì)出現(xiàn)嗅覺障礙，而病人的主要癥狀即為嗅覺喪失。因而在鑒定時(shí)，如何平評(píng)定嗅覺障礙屬于外傷性至關(guān)重要。由于外傷性的嗅覺障礙其發(fā)生機(jī)制為外傷引發(fā)的嗅覺神經(jīng)纖維受到剪切力影響，發(fā)生切斷或者由于受傷后病人中樞神經(jīng)損傷，使得嗅覺信號(hào)感知與整合受到影響，因而外傷性的嗅覺障礙應(yīng)該具備顱腦損傷的結(jié)構(gòu)特點(diǎn)[2]。首先是面部，存在多發(fā)性骨折且伴隨鼻腔結(jié)構(gòu)變化，傷者額骨骨折將使得固定于篩板內(nèi)，合并附著在腦底部的相關(guān)嗅覺神經(jīng)受到牽拉和剪切而產(chǎn)生斷裂。其次，傷者前額腕部外傷將對(duì)嗅區(qū)產(chǎn)生直接破壞作用，包括傷者的嗅絲與嗅上皮。而整部損傷將引發(fā)額葉底部出現(xiàn)對(duì)沖傷，進(jìn)而使得傷者出現(xiàn)嗅覺障礙。在鑒定中可以運(yùn)用CT檢查或MRI檢查來(lái)明確傷者損傷部位情況。一般的外傷程度和嗅覺障礙程度均具有密切相關(guān)性，除此之外，外傷性的嗅覺障礙也具有時(shí)間性特點(diǎn)。有報(bào)道指出，外傷之后傷者嗅覺功能障礙，其發(fā)病特點(diǎn)為受傷后將在短時(shí)間內(nèi)產(chǎn)生嗅覺功能喪失或者減退，最長(zhǎng)間隔時(shí)間小于4個(gè)月。

2.2 傷殘等級(jí)的評(píng)定要點(diǎn)

在法醫(yī)學(xué)的鑒定過(guò)程中，通常傷者主訴出現(xiàn)嗅覺功能喪失或者嗅覺障礙。鑒定者應(yīng)從以下幾個(gè)方面對(duì)傷者進(jìn)行鑒定與分析。

2.2.1 把握鑒定時(shí)機(jī)

通常認(rèn)為由于顱腦損傷所涉及到的功能性障礙，在實(shí)際鑒定中建議于外傷之后3～6個(gè)月，在接受法醫(yī)學(xué)鑒定是比較合適的。外傷之后已經(jīng)接受常規(guī)醫(yī)療治療和必要性康復(fù)以后，相關(guān)的外傷后遺癥狀大部分均已平穩(wěn)。在6個(gè)月后若傷者嗅覺功能仍未恢復(fù)正常。此時(shí)傷者的嗅覺功能，通常為完全性不可逆嗅覺障礙。

2.2.2 明確傷者是否存在頭面部外傷史

在鑒定過(guò)程中，應(yīng)該詳細(xì)詢問傷者是否具有明確外傷史，對(duì)鑒定資料進(jìn)行審查時(shí)，傷者受傷部位臨床診斷以及相關(guān)主訴均進(jìn)行詳細(xì)審查。應(yīng)該對(duì)傷者嗅覺功能障礙的具體類型和程度進(jìn)行詳細(xì)了解，證明傷者的嗅覺通路有相關(guān)部門存在著顯著的損傷記錄史。同時(shí)在CT檢查和MRI檢查等資料中存在著嗅覺通路，相對(duì)所對(duì)應(yīng)的具體損傷部位，例如注入額葉挫裂傷、枕部額底的對(duì)沖傷和額部骨折等。在診療時(shí)，通常應(yīng)該都有嗅覺障礙的有關(guān)記錄，明確傷者損傷的基礎(chǔ)，對(duì)外傷和嗅覺障礙兩者之間是否具有因果關(guān)系進(jìn)行綜合分析和判定[3]。除此之外，外傷性的嗅覺障礙具有時(shí)間性特點(diǎn)，傷者出現(xiàn)嗅覺障礙的具體時(shí)間應(yīng)該和外傷存在密切相關(guān)性，同時(shí)需要有相關(guān)的病史和隨訪記錄。

2.2.3 明確傷者其他疾病因素

通過(guò)對(duì)傷者的病歷資料進(jìn)行審查，對(duì)影像資料進(jìn)行復(fù)查，包括查體、鼻科檢查和鼻內(nèi)鏡檢查聯(lián)合應(yīng)用鼻部CT檢查等，排除傷者鼻竇炎、上呼吸系統(tǒng)感染、鼻息肉、鼻部畸形和鼻腔鼻竇腫瘤等相關(guān)疾病的可能。并排除傷者鼻腔內(nèi)異物或者結(jié)構(gòu)異常所引發(fā)的傳導(dǎo)性嗅覺功能障礙，需要排除傷者上呼吸系統(tǒng)感染引發(fā)的嗅覺功能障礙以及嗅覺功能障礙的家族史等。在鑒定工作中也可能發(fā)生顱腦損傷與以往病史共同存在等情況，同時(shí)也都會(huì)對(duì)嗅覺功能基礎(chǔ)產(chǎn)生影響[4]。因而首先可進(jìn)行傷殘等級(jí)的評(píng)定，在對(duì)本次損傷在傷者嗅覺障礙中的原因、作用力大小進(jìn)行分析?？蓞⒄铡秶?guó)際功能與疾病分類》依據(jù)完全、主要、輕微等作用大小差異對(duì)外傷參與度進(jìn)行量化評(píng)估。

2.2.4 主客觀結(jié)合，鑒別偽失嗅

在鑒定過(guò)程中，首先應(yīng)該通過(guò)運(yùn)用嗅覺初步測(cè)定方法對(duì)傷者的嗅覺障礙進(jìn)行初步判斷，在進(jìn)行主觀嗅覺檢查過(guò)程中，應(yīng)特別注意觀察其面部表情、呼吸變化和反映情況是否出現(xiàn)皺眉、避讓等表情，同時(shí)要觀察是否存在偽嗅覺。還需要通過(guò)運(yùn)用OERPs檢查對(duì)N、P波的波形振幅和潛伏期等相關(guān)情況進(jìn)行分析，通過(guò)運(yùn)用主管嗅覺功能粗測(cè)和客觀定量檢查，兩者相結(jié)合，對(duì)傷者是否存在偽裝等情況進(jìn)行辨別。除此之外，嗅覺通路的MRI檢查能夠協(xié)助明確傷者的損傷部位，并評(píng)估損傷基礎(chǔ)，通過(guò)運(yùn)用嗅球體積測(cè)量能夠幫助進(jìn)行嗅覺功能評(píng)價(jià)。當(dāng)主關(guān)檢查和客觀檢查兩者不一致時(shí)，需要進(jìn)行進(jìn)一步檢查，無(wú)法確定時(shí)則更應(yīng)該慎重鑒定。