我國(guó)高血壓管理的嚴(yán)峻形勢(shì)與應(yīng)對(duì)
——《柳葉刀》雜志文章解讀

路甲鵬，蘇萌，蔣立新

2017年10月25日,《柳葉刀》雜志在線發(fā)表了兩篇有關(guān)我國(guó)高血壓管理現(xiàn)狀的文章[1,2]，揭示了我國(guó)目前高血壓管理的三大突出問題，明確了亟待改善的靶點(diǎn)，為盡快解決這些問題提供了可靠的數(shù)據(jù)支撐。本文將從研究的數(shù)據(jù)來源和主要結(jié)果入手，解讀研究的重要公共衛(wèi)生意義。

1 研究的數(shù)據(jù)來源

本次《柳葉刀》雜志發(fā)表的兩篇文章結(jié)果分別來自“心血管病高危人群早期篩查與綜合干預(yù)項(xiàng)目”（以下簡(jiǎn)稱“高危篩查項(xiàng)目”）和“基層醫(yī)療服務(wù)能力及質(zhì)量綜合調(diào)查項(xiàng)目”（以下簡(jiǎn)稱“基層調(diào)查項(xiàng)目”）。

“高危篩查項(xiàng)目”是國(guó)家財(cái)政部和國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)于2014年立項(xiàng)資助的國(guó)家重大公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目，由國(guó)家心血管病中心負(fù)責(zé)組織實(shí)施，強(qiáng)調(diào)確保其公共衛(wèi)生服務(wù)性和數(shù)據(jù)的科學(xué)性。

該項(xiàng)目覆蓋全國(guó)31個(gè)省、自治區(qū)和直轄市，旨在通過于35～75歲城鄉(xiāng)社區(qū)居民中篩查心血管病高危人群，并進(jìn)行針對(duì)性管理，以提高防控效率。各省項(xiàng)目點(diǎn)的選擇采用了方便抽樣方法，主要考慮人口規(guī)模、城鄉(xiāng)人口比例、地理和經(jīng)濟(jì)狀況以及少數(shù)民族分布等因素。項(xiàng)目采用統(tǒng)一方案、統(tǒng)一培訓(xùn)、統(tǒng)一質(zhì)量控制、統(tǒng)一血壓、血脂和血糖檢測(cè)設(shè)備和統(tǒng)一的電子化數(shù)據(jù)采集及其管理系統(tǒng)。截至目前為止，累計(jì)篩查超過200萬人，檢出和管理心血管病高危對(duì)象約50萬人。到2020年，預(yù)計(jì)累計(jì)篩查人數(shù)將超過400萬人，高危對(duì)象管理人數(shù)將達(dá)到100萬人。

在“高危篩查項(xiàng)目”中，共有3 362家來自全國(guó)的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)參與?；谶@一網(wǎng)絡(luò)，并在國(guó)家發(fā)展和改革委員會(huì)的資助下，又設(shè)立并開展了“基層調(diào)查項(xiàng)目”。“基層調(diào)查項(xiàng)目”不僅對(duì)上述全部基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)及其所轄兩萬余名工作人員，和4.5萬名心血管病高危居民進(jìn)行面訪式問卷調(diào)查，還收集了機(jī)構(gòu)層面的十大類原始文件，包括調(diào)查期間藥房藥品存儲(chǔ)清單和2015～2016年度門診處方等，并在國(guó)家心血管病中心由經(jīng)過培訓(xùn)的工作人員進(jìn)行中心性數(shù)據(jù)提取。這些措施確保了研究數(shù)據(jù)的真實(shí)可靠。

兩個(gè)項(xiàng)目均是由政策制定者，和來自公共衛(wèi)生、衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)與政策、臨床醫(yī)學(xué)、數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)等領(lǐng)域的國(guó)內(nèi)外專家，以及來自基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)管理者及工作人員等共同參與設(shè)計(jì)項(xiàng)目方案和組織實(shí)施，具體方法學(xué)文章發(fā)表在《英國(guó)醫(yī)學(xué)雜志公開版》雜志[3,4]。其中Lu等[2]的文章展現(xiàn)的是“高危篩查項(xiàng)目”中高血壓患者的相關(guān)數(shù)據(jù)結(jié)果。Su等[1]的文章則是分析了全國(guó)3 362家城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室中藥品存儲(chǔ)清單和一年門診處方中降壓藥物的相關(guān)數(shù)據(jù)。

2 研究的主要結(jié)果

Lu等[2]的文章結(jié)果顯示：在35～75歲的170萬篩查對(duì)象中，年齡＞50歲的比例超過70%，年齡和性別調(diào)整后的高血壓檢出率為37%，在檢出的高血壓患者中知曉率、治療率和控制率分別為36%、23%和6%。接受降壓藥物治療的患者中，超過81%的人只服用一種藥物。教育水平低、收入少和男性患者血壓管理更不理想，西部和農(nóng)村地區(qū)問題尤為突出。

Su等[1]的文章結(jié)果顯示：在研究涉及的八類62種降壓藥物中，8%的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)沒有任何一種降壓藥，而存儲(chǔ)血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑/血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑、β受體阻滯劑、鈣拮抗劑和利尿劑四類降壓藥的機(jī)構(gòu)只占34%，西部地區(qū)和村衛(wèi)生室的藥物可及性更差。另外，33%的機(jī)構(gòu)存儲(chǔ)了高應(yīng)用價(jià)值藥物，即單藥價(jià)格低廉（每年花費(fèi)不多于200元人民幣）且被指南推薦的上述降壓藥物，但其使用比例僅為11%。

3 研究結(jié)果的解讀和意義

《柳葉刀》雜志在同一期發(fā)表的這兩項(xiàng)研究是迄今我國(guó)覆蓋面較廣、規(guī)模較大的高血壓管理現(xiàn)狀調(diào)查，結(jié)果相互呼應(yīng)，突出了我國(guó)目前高血壓管理存在的三個(gè)問題：一是高血壓管理成效差，控制率低；二是基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)降壓藥物可及性差，管理效益較低；三是不同地域和城鄉(xiāng)之間高血壓管理的非同質(zhì)性現(xiàn)象顯著。

需要強(qiáng)調(diào)的是，“高危篩查項(xiàng)目”不是一項(xiàng)全國(guó)高血壓患病率調(diào)查研究，而是基于城鄉(xiāng)社區(qū)35～75歲居民所開展的心血管病高危對(duì)象篩查并進(jìn)行綜合干預(yù)管理的公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目，另外研究樣本是通過方便抽樣得到的。因此，高血壓檢出率、知曉率、治療率和控制率不能真正代表全國(guó)的情況。但在項(xiàng)目覆蓋的不同年齡段高血壓的比例與既往研究結(jié)果相似[5-7]。

此外，我們利用亞組分析和敏感性分析驗(yàn)證結(jié)果的可靠性，將研究對(duì)象按照11個(gè)因素劃分為超過26萬個(gè)人群亞組（每組至少500人），亞組分析結(jié)果顯示高血壓患病率、知曉率和治療率在各人群亞組具有顯著差異。但總體而言，知曉率和治療率仍然較低，而更為嚴(yán)峻的是高血壓控制率在所有亞組中均＜30%。我們?cè)?3萬個(gè)人群亞組（每組至少3 000人）中進(jìn)行了敏感性分析，與上述結(jié)果高度一致，說明我國(guó)目前成人高血壓管理成效差，控制率低，與發(fā)達(dá)國(guó)家有較大差距。2013～2014年美國(guó)國(guó)家健康和營(yíng)養(yǎng)調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，40～75歲高血壓患者的知曉率為87%，治療率為73%，控制率為61%。

降壓藥物的文章顯示，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的降壓藥物存儲(chǔ)和種類明顯不足，是造成高血壓控制率低的原因之一。與此同時(shí)，還發(fā)現(xiàn)基層高應(yīng)用價(jià)值降壓藥物的使用率極低。使用高應(yīng)用價(jià)值藥物是各國(guó)藥物治療的優(yōu)先策略，對(duì)我國(guó)這樣一個(gè)衛(wèi)生資源供求矛盾突出的大國(guó)尤為重要。研究一方面發(fā)現(xiàn)我國(guó)成人高血壓控制率低，另一方面在衛(wèi)生資源更為有限的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中不僅降壓藥物的可及性差，而且高應(yīng)用價(jià)值藥物使用比例卻很少，說明基層的高血壓管理效益較低。

隨著改革開放，尤其是2009年新醫(yī)改政策的推出，政府在衛(wèi)生與健康領(lǐng)域，尤其是在強(qiáng)基層、?；镜确矫娴耐度氪蠓仍黾?，高血壓和糖尿病管理還被列為由國(guó)家財(cái)政撥款覆蓋全部居民的國(guó)家基本公共衛(wèi)生免費(fèi)服務(wù)項(xiàng)目，國(guó)家為此投入了巨大的財(cái)力、人力和物力。不過這兩項(xiàng)研究均提示，在高血壓管理方面，巨額投入尚未取得滿意成效，改善現(xiàn)有衛(wèi)生與健康投入成效的評(píng)價(jià)體系有待研究。

綜上所述，在所有研究亞組中高血壓控制率均不足30%，沒有任何一個(gè)人群的高血壓得到良好控制，也沒有看到任何個(gè)體或社會(huì)因素與較好的高血壓控制率有關(guān)，表明我國(guó)現(xiàn)有高血壓防控策略和管理模式需要重新評(píng)價(jià)審視，導(dǎo)致我國(guó)高血壓管理三個(gè)突出問題的深層次原因有待挖掘。

目前，在政策、策略和行動(dòng)上精準(zhǔn)發(fā)力，或能從根本上扭轉(zhuǎn)目前的嚴(yán)峻形勢(shì)，其中相關(guān)可能的具體建議如下：（1）政府制定高血壓管理政策需要細(xì)分，重點(diǎn)關(guān)注低年齡組、低收入或教育水平低的高血壓患者，提高防控效率、改善管理效果；（2）逐步提高基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)高血壓篩查、診療能力，組建高血壓管理團(tuán)隊(duì)，建立切實(shí)可行的考核制度，促進(jìn)高血壓知曉率，提高治療規(guī)范性；（3）制定基層降壓藥物目錄及使用規(guī)范，確保高價(jià)值藥物的可及性，促進(jìn)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理用藥；（4）進(jìn)一步開展血壓控制相關(guān)因素研究，為高血壓精準(zhǔn)防控提供靶點(diǎn)；（5）開展慢性非傳染性疾病醫(yī)療保險(xiǎn)政策研究，降低高血壓醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷“門檻”，切實(shí)提高藥物治療的可負(fù)擔(dān)性。

[1]Su M, Zhang Q, Bai X, et al. Availability, cost, and prescription patterns of antihypertensive medications in primary health care in China: a nationwide cross-sectional survey[J]. Lancet, 2017, 390(10112): 2559-2568. DOI: 10. 1016/S0140-6736(17)32476-5.

[2]Lu J, Lu Y, Wang X, et al. Prevalence, awareness, treatment, and control of hypertension in China: data from 1-7 million adults in a population-based screening study (China PEACE Million Persons Project)[J]. Lancet, 2017, 390(10112): 2549-2558. DOI: 10. 1016/S0140-6736(17)32478-9.

[3]Lu J, Xuan S, Downing NS, et al. Protocol for the China PEACE (Patient-centered Evaluative Assessment of Cardiac Events) Million Persons Project pilot[J].BMJ Open, 2016, 6(1): e010200. DOI: 10. 1136/bmjopen-2015-010200.

[4]Su M, Zhang Q, Lu J, et al. Protocol for a nationwide survey of primary health care in China: the China PEACE (Patient-centered Evaluative Assessment of Cardiac Events) MPP (Million Persons Project) Primary Health Care Survey[J]. BMJ Open, 2017, 7(8): e016195. DOI: 10. 1136/bmjopen-2017-016195.

[5]Lewington S, Lacey B, Clarke R, et al. The burden of hypertension and associated risk for cardiovascular mortality in China[J]. JAMA Intern Med, 2016,176(4): 524-532. DOI: 10. 1001/jamainternmed. 2016. 0190.

[6]Li D, Lv J, Liu F, et al. Hypertension burden and control in mainland China: analysis of nationwide data 2003-2012[J]. Int J Cardiol, 2015, 184: 637-644.DOI: 10. 1016/j. ijcard. 2015. 03. 045.

[7]Li W, Gu H, Teo KK, et al. Hypertension prevalence, awareness, treatment, and control in 115 rural and urban communities involving 47 000 people from China[J]. J Hypertens, 2016, 34(1): 39-46. DOI: 10. 1097/HJH. 0000000000000745.