嬰幼兒及兒童屈光發(fā)育狀況的研究進展

李婷 黃彥紅 李荔荔 倪佳 張雪嬌 劉芳然 劉閨光

眼是人類感知世界并接受信息的重要視覺器官。人的視覺發(fā)育具有時限性，關(guān)鍵時期是0～6歲。嬰幼兒及兒童尚處發(fā)育階段，影響其視力的因素較多，如遺傳病、家族史、早產(chǎn)及吸氧史、嬰幼兒戶外活動時間等。屈光不正是造成視覺障礙的最常見原因之一，也是世界第二大可治療失明的病因。目前，近視在屈光不正中的發(fā)病率最高。據(jù)世界衛(wèi)生組織的最新研究報告，中國近視人數(shù)達6億，初、高中生和大學(xué)生的近視率均已超過7成，且還在逐年攀升，青少年近視率已居世界第一。我國近視呈高發(fā)、低齡化趨勢，這是關(guān)系國家和民族未來的大問題。因此，監(jiān)測嬰幼兒及兒童屈光發(fā)育狀況具有重要意義，這不僅是個體健康的重要指標，也是一項公共衛(wèi)生戰(zhàn)略。

1 嬰幼兒及兒童的屈光特點和影響因素

足月新生兒出生時屈光狀態(tài)分布的特點是遠視。眼發(fā)育過程中的屈光狀態(tài)和結(jié)構(gòu)發(fā)育之間存在相互作用，早期屈光變化和軸向生長的程度與早期遠視度呈正比。研究發(fā)現(xiàn)，遠視程度是決定最終視力的最重要因素?！?4.00D遠視并不常見，在9～11個月的嬰兒中估計為5%，在6歲(≥+3.00D)時下降至2.5%[1]。同時，兒童生理結(jié)構(gòu)發(fā)育特點決定了該時期的正視不屬于正常屈光狀態(tài)。另外，屈光不正也不等于“屈光異?！薄＿€有研究發(fā)現(xiàn)，屈光不正與出生體重有相關(guān)性。早產(chǎn)兒可能是遠視或近視，重度的早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變(ROP)者可為輕微近視[2]。研究顯示，兒童中遠視的發(fā)病率在不同國家、不同種族間存在差異，發(fā)病率0.6%～26%。遺傳因素在眼球發(fā)育的早期階段扮演著重要的角色。學(xué)齡前人群的屈光不正可能是病理性的，也可能是生理性的。因此，全面系統(tǒng)地監(jiān)測嬰幼兒及兒童的視力、眼軸、角膜曲率、屈光狀態(tài)等指標變化，并結(jié)合遺傳、環(huán)境等因素的綜合分析更加重要。

學(xué)齡前是視覺發(fā)育的敏感期和關(guān)鍵期。近視、遠視、散光和屈光參差等統(tǒng)稱為屈光不正，是引起視覺障礙的重要原因，也是引起弱視的主要原因[3]。嬰兒的屈光不正大多發(fā)生在3～9個月。然而，學(xué)齡前兒童的屈光調(diào)節(jié)能力很強，屈光不正引起視物不清的癥狀并不明顯，在視功能發(fā)育的關(guān)鍵時期若不能得到及時診治，就會造成不可逆的損傷[4]。有研究評估了世界各地不同種族和文化背景兒童中未矯正屈光不正的患病率，發(fā)展中國家和發(fā)達國家兒童中，未矯正屈光不正的患病率為3%～7%。在美國，不同種族間的調(diào)查顯示，視力障礙和屈光不正的患病率為50.6%，其中近視的患病率不斷增加。可矯正屈光不正的受訪者中，有11.7%沒有得到足夠的矯正。缺乏屈光矯正的相關(guān)風(fēng)險因素包括家庭年收入低、教育程度低以及缺乏醫(yī)療保險。在獲得適當?shù)那獬C正人群的研究調(diào)查顯示，存在種族差異，可能與對眼科護理需要的教育和認識不足，缺乏保險或醫(yī)療保健設(shè)施，以及缺乏經(jīng)濟條件有關(guān)[5]。歐洲和美國的調(diào)查統(tǒng)計的數(shù)據(jù)顯示，近視發(fā)病率為12%～28%。日本中小學(xué)生發(fā)病率為48.8%～62.3%。我國中小學(xué)生發(fā)病率為27.7%～53.8%。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，在兒童視力降低的人群中，屈光不正的比例占89.5%；5歲內(nèi)的人群中幾乎不出現(xiàn)近視，在15歲的年齡段調(diào)查的結(jié)果是男孩近視患病率為36.7%，女孩則近視患病率為55.0%。近視患病率與年齡呈正比，青少年患病率最高，成人患病率則隨年齡升高而下降。不同地區(qū)，不同種族的近視患病率也不相同，亞洲地區(qū)人群患病率明顯高于歐美國家[6]。

近年來，屈光不正患病率增加，尤其是近視患病率逐年增加。近視已成為兒童眼保健防控的重點，但近視病因?qū)W較為復(fù)雜。越來越多的研究證明，近視是由基因因素和環(huán)境因素共同作用造成的[7]?，F(xiàn)有研究表明，調(diào)節(jié)痙攣與近視進展無顯著相關(guān)性。近年來，調(diào)節(jié)滯后和調(diào)節(jié)靈敏度下降成為近視相關(guān)研究的熱點。譚暉等[8]在用眼距離方面的研究發(fā)現(xiàn)，視力不良學(xué)生得分高于視力正常學(xué)生；視力和戶外活動時間呈正相關(guān)，視力不良學(xué)生的戶外活動時間少于視力正常學(xué)生。趙雪梅等[9]的調(diào)查顯示，北京市兒童青少年視力不良與營養(yǎng)狀況相關(guān)，但還需證實科學(xué)飲食是否為保護視力的有效措施。在北京市小學(xué)生視力及眼球發(fā)育情況調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，不同性別、不同年級間視力和眼軸與平均角膜曲率半徑比(軸率比)不同。同時得出不同性別之間，近視患病率不同。在同年級分組中，女生近視患病率高于男生。不同年級之間的視力和軸率比也不同，且高年級組視力較差，軸率比較大，這一調(diào)查結(jié)果符合兒童青少年視力發(fā)育規(guī)律。3年隨訪調(diào)查期間，三組人群視力均呈逐年下降趨勢，軸率比呈逐年增大趨勢[10]。這可能與遺傳、環(huán)境、學(xué)生行為習(xí)慣(用眼時間和使用電子產(chǎn)品)等因素有關(guān)。Fontaine等[11]發(fā)現(xiàn)，脈絡(luò)膜厚度在屈光發(fā)育中起重要作用，近視兒童的脈絡(luò)膜厚度與正常兒童相比變薄。

2 嬰幼兒及兒童常見眼病與屈光的關(guān)系

0～6 歲兒童自身發(fā)育特點決定其視覺發(fā)育過程較長，在尚未獲得正常視覺感知的同時，兒童的認知水平有限，表達困難。同時患兒視功能異常的癥狀不典型，所以家長們不易發(fā)現(xiàn)；而另一方面，影響視功能的因素較多，易造成不可逆的損傷[12]。因此，需要定期進行眼科系統(tǒng)檢查，專業(yè)醫(yī)師還可根據(jù)情況進行不同檢查。

兒童眼病中與屈光相關(guān)者統(tǒng)稱為屈光性眼病，包括以下多種情況。①功能性眼病。②斜視：研究表明，與高度遠視等相關(guān)調(diào)節(jié)存在缺陷，如果這種情況沒有得到適當?shù)脑\斷和治療，通常會發(fā)展為調(diào)節(jié)性斜視和弱視，斜視患者中約有1/3發(fā)生弱視。③弱視：兒童高度遠視屈光不正引起的弱視是一個難題?；加懈叨冗h視的兒童在臨床上隨時間發(fā)生顯著屈光改變的可能性小。但在增強光學(xué)治療和遮蓋治療后，視力明顯改善。此外，高度遠視的兒童可能需要長期光學(xué)矯正。④屈光不正與異常視網(wǎng)膜對應(yīng)，融合功能及立體視覺功能障礙。⑤上瞼下垂等形覺剝奪引起的屈光異常。⑥遺傳性眼病。⑦青光眼(進行性近視)。⑧晶狀體疾病。⑨前葡萄膜炎并發(fā)性近視。⑩眼外傷等。

3 嬰幼兒及兒童屈光不正的防治

首先，0～6歲的學(xué)齡前兒童正處在視覺功能發(fā)育的敏感期和關(guān)鍵期，眼球的正常生理解剖及適當?shù)耐饨绱碳Q定了視覺的正常發(fā)育。屈光不正的防治重點在防，應(yīng)抓住關(guān)鍵時期，采取有針對性的措施，為該群體提供適當?shù)慕逃⒁暳Y查、屈光矯正和日常隨訪。嬰幼兒及兒童發(fā)現(xiàn)屈光異常及相關(guān)眼病后，應(yīng)積極矯正和治療，常采用光學(xué)矯正及手術(shù)等方法。配鏡仍是目前光學(xué)矯正的主要方法，效果較好，3歲兒童即可佩戴，根據(jù)情況也適用于更小年齡的嬰幼兒。角膜接觸鏡在有條件開展的地區(qū)和人群也可考慮試配。目前，還沒有從根本病因上有效治愈近視的方法。有研究認為，在尚未能治愈近視的情況下，兒童是防治的重點人群，應(yīng)加強對環(huán)境影響因素和行為習(xí)慣的監(jiān)控。何明光等[13]研究證明，增加戶外活動對減少兒童近視患病率具有積極作用，而室內(nèi)活動與近視并無相關(guān)性。嬰幼兒及兒童屈光不正的預(yù)防需要以托幼機構(gòu)、學(xué)校為基礎(chǔ)的行為干預(yù)，改善兒童用眼行為應(yīng)面向家長人群普及行為習(xí)慣在預(yù)防近視工作中的重要性，增加課間休息，增加戶外活動等。因此，近視防治應(yīng)作為公共政策，在幼兒園、小學(xué)普及教育宣傳，配合學(xué)校的學(xué)習(xí)“減負”，改善兒童的用眼習(xí)慣，達到預(yù)防近視的效果。

現(xiàn)階段我國近視防治方面的研究仍存在不少空白，如關(guān)于阿托品預(yù)防近視的臨床研究尚未得到廣泛開展[14]；角膜塑形鏡、漸進鏡的研究及祖國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)有關(guān)近視研究等開展的數(shù)量不多，規(guī)模也較為局限，缺乏長期觀察的數(shù)據(jù)[15]。其次，要重視治療屈光性眼病。其中，弱視最為重要，兒童發(fā)育特點對弱視的診斷有較大影響。早期篩查是早期發(fā)現(xiàn)和早期治療的關(guān)鍵。目前，手持驗光篩查儀是實用簡便的篩查方法，配合紅光反射、眼位檢查、遮蓋試驗等，可以對＜3歲兒童視力的評估提供較為準確的信息?？茖W(xué)矯正屈光不正是弱視治療的基礎(chǔ)，可采取遮蓋或壓抑療法和多媒體等輔助方法的聯(lián)合治療[16]。

4 小結(jié)

盡管有很多證據(jù)表明，在全世界由于屈光不正而造成的視力損害給公共衛(wèi)生造成重大負擔(dān)，但目前仍有許多國家的大量人群生活在沒有適當?shù)那獬C正的情況下。中國是屈光不正患病率最高的國家之一，尤其近視高發(fā)的現(xiàn)狀已成為重大的公共衛(wèi)生問題。2018年8月30日，我國教育部等八部門聯(lián)合印發(fā)的《綜合防控兒童青少年近視實施方案》指出：到2023年，力爭實現(xiàn)全國兒童青少年總體近視率在2018年的基礎(chǔ)上每年降低＞0.5%。到2030年，實現(xiàn)兒童青少年新發(fā)近視率明顯下降，視力健康整體水平顯著提升，6歲兒童近視率控制在3%左右。因此，提高整體兒童眼保健水平迫在眉睫，提高社會對屈光不正問題的關(guān)注勢在必行。當前，重視嬰幼兒、學(xué)齡前和學(xué)齡早期兒童屈光狀態(tài)，對日后近視發(fā)生以及成年后視力狀況有極其重要的影響。