開展家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的實(shí)踐與思考

譚文澤 林盛強(qiáng) 王金明 陳卓斌 蔡志偉 胡志強(qiáng)

家庭醫(yī)生式服務(wù)是一種以家庭醫(yī)生為主要載體、社區(qū)為范圍、家庭為單位、全面健康管理為目標(biāo)，通過(guò)契約形式，為家庭及其成員提供連續(xù)、安全、有效、適宜的綜合醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)和健康管理的服務(wù)模式[1]。家庭醫(yī)生簽約服務(wù)已成為我國(guó)當(dāng)前醫(yī)療改革進(jìn)入深水區(qū)的一個(gè)重要突破方向。2014年5月以來(lái)，佛山市順德區(qū)樂(lè)從社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心積極探索，通過(guò)大力宣傳、充分告知、自愿簽約、自由選擇、規(guī)范服務(wù)的原則，率先在佛山地區(qū)開始啟動(dòng)以“家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)”為主體的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)試點(diǎn)工作，在拓展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，構(gòu)建新型醫(yī)患關(guān)系方面取得了一定成效，同時(shí)在實(shí)踐中也發(fā)現(xiàn)了一些問(wèn)題。本文就兩年多的實(shí)踐進(jìn)行分析總結(jié)，并提出完善家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的建議，為下一步簽約工作的推進(jìn)提供借鑒和參考。

1 家庭醫(yī)生簽約服務(wù)實(shí)施背景

隨著我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系改革的不斷深入及民眾對(duì)健康管理需求的日趨增長(zhǎng)，國(guó)內(nèi)部分城市，如上海、北京、武漢、成都等，嘗試探索開展了“家庭醫(yī)生計(jì)劃”“家庭醫(yī)生責(zé)任制服務(wù)”或“家庭醫(yī)生簽約式”服務(wù)，這些形式是家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)簽約式服務(wù)方式的早期雛形[2]。2013年11月，《中共中央關(guān)于全面深化改革若干重大問(wèn)題的決定》指出，要深化基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)綜合改革，健全網(wǎng)絡(luò)化城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)運(yùn)行機(jī)制，建立社區(qū)醫(yī)生和居民契約服務(wù)關(guān)系。同年，筆者所在的廣東省啟動(dòng)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)試點(diǎn)；2015年3月，為促使我省城鄉(xiāng)家庭醫(yī)生式服務(wù)試點(diǎn)工作可持續(xù)發(fā)展，廣東省衛(wèi)生計(jì)生委五部門制定了《廣東省城鄉(xiāng)家庭醫(yī)生式服務(wù)試點(diǎn)工作指導(dǎo)意見》；2016年6月，國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦等七部門印發(fā)了《關(guān)于推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的指導(dǎo)意見》，要求2016年在200個(gè)公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)城市開展家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，優(yōu)先覆蓋老年人、孕產(chǎn)婦、兒童、殘疾人等人群，以及高血壓、糖尿病、結(jié)核病等慢性疾病和嚴(yán)重精神障礙患者等。到2017年，家庭醫(yī)生簽約服務(wù)覆蓋率＞30%，重點(diǎn)人群簽約服務(wù)覆蓋率＞60%。到2020年，力爭(zhēng)將簽約服務(wù)擴(kuò)大到全人群，形成長(zhǎng)期穩(wěn)定的契約服務(wù)關(guān)系，基本實(shí)現(xiàn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)制度的全覆蓋。雖然家庭醫(yī)生簽約服務(wù)在我國(guó)還處于試點(diǎn)探索階段，但是通過(guò)各地試點(diǎn)發(fā)現(xiàn)，其有效影響了居民就醫(yī)習(xí)慣，提高了居民對(duì)家庭醫(yī)生的接受程度和社區(qū)首診率，對(duì)改善重點(diǎn)人群以及慢病管理的效果也非常顯著，這也是政府正大力推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約式服務(wù)的重要原因[3-5]。

2 樂(lè)從家庭醫(yī)生簽約服務(wù)模式介紹

2.1 中心基本情況介紹 樂(lè)從社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心成立于2012年5月，在順德區(qū)率先實(shí)行“政府辦、政府管”的管理模式。中心下屬21個(gè)站點(diǎn)，在編員工183人，其中臨床醫(yī)生58人，服務(wù)人口近30萬(wàn)人。2014年5月，中心在在個(gè)別站點(diǎn)開始啟動(dòng)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)試點(diǎn)工作；2016年5月，中心在所有站點(diǎn)全面啟動(dòng)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)。2016年，中心成為廣東省十八家家庭醫(yī)生式服務(wù)試點(diǎn)使用單位。在簽約工作開展前，中心提出了要循序漸進(jìn)，分階段、分步驟、穩(wěn)步推進(jìn)、務(wù)求實(shí)效的工作思想。

2.2 工作做法及特色

2.2.1 從簽約主體側(cè)完善獎(jiǎng)勵(lì)機(jī)制，嚴(yán)格考核，強(qiáng)調(diào)務(wù)求實(shí)效 以績(jī)效為杠桿，鼓勵(lì)家庭醫(yī)生簽約。中心制定了以服務(wù)數(shù)量、質(zhì)量、居民滿意度及醫(yī)藥費(fèi)用控制為主要指標(biāo)的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)績(jī)效考核辦法，考核辦法規(guī)定：考核家庭醫(yī)生服務(wù)年獎(jiǎng)勵(lì)金=40元/(人·年)。其中，季度簽約獎(jiǎng)勵(lì)金=考核有效簽約數(shù)×10元預(yù)發(fā)，第一、二季度以季度累計(jì)數(shù)×10元/(人·季)預(yù)發(fā)，第三季度簽約獎(jiǎng)勵(lì)金=考核有效簽約數(shù)×10元預(yù)發(fā)，第四季獎(jiǎng)勵(lì)金=考核有效簽約數(shù)×全年獎(jiǎng)勵(lì)金以40元/(人·年)減去第一、二、三季度預(yù)發(fā)數(shù)。每季度由中心績(jī)效考核小組下站點(diǎn)對(duì)將家庭醫(yī)生簽約服務(wù)落實(shí)情況，提供服務(wù)項(xiàng)目、治療、數(shù)量和群眾滿意度進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)考核。由于考核結(jié)果與收入掛鉤，家庭醫(yī)生的簽約積極性迅速得到提高，保證了簽約工作從主體側(cè)得到響應(yīng)和落實(shí)。

2.2.2 從重點(diǎn)簽約對(duì)象側(cè)進(jìn)行突破，正確引導(dǎo)，積極宣傳，吸引群眾簽約 家庭醫(yī)生在我國(guó)還屬于新生事物，影響力還不夠，群眾的接受意愿還不夠高[2]。中心首先選擇了群眾基礎(chǔ)比較好的站點(diǎn)作為試點(diǎn)地區(qū)，再逐步推廣到其他站點(diǎn)。簽約對(duì)象首先以困難人群、重點(diǎn)人群(老年人、慢病患者、孕產(chǎn)婦、0～6歲兒童)作為切入點(diǎn)，再逐步擴(kuò)大到有需求、有意愿的普通人群。通過(guò)多途徑的宣傳、健康教育和制訂優(yōu)惠便民措施，吸引群眾自愿簽約家庭醫(yī)生。中心除了采用傳統(tǒng)的報(bào)紙、電視媒體對(duì)社區(qū)和家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)進(jìn)行宣傳外，還通過(guò)拍攝微電影在移動(dòng)互聯(lián)網(wǎng)終端進(jìn)行宣傳；利用義診、健康村居行的機(jī)會(huì)，由家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)自編自演小品節(jié)目，讓社區(qū)居民了解簽約服務(wù)的政策和好處；創(chuàng)新健康教育方法，實(shí)行健康教育積分制度，發(fā)放健康教育會(huì)員卡；在社區(qū)免費(fèi)開設(shè)瑜伽、太極八段錦課堂，由家庭醫(yī)生帶領(lǐng)社區(qū)居民一起開展訓(xùn)練。各類活動(dòng)的開展，讓居民逐漸了解社區(qū)、融入社區(qū)，參與到社區(qū)生活中來(lái)。對(duì)于簽約的居民發(fā)放家庭醫(yī)生簽約服務(wù)優(yōu)惠卡，有效期為1年。卡上有居民和簽約家庭醫(yī)生基本信息，并有家庭醫(yī)生簽約服務(wù)優(yōu)惠項(xiàng)目?jī)?nèi)容及居民使用情況記錄，涵蓋中醫(yī)康復(fù)適宜技術(shù)、老年人、高血壓及糖尿病患者血脂、心電圖、血糖等項(xiàng)目，方便簽約居民使用和隨時(shí)查看。

2.3 對(duì)于簽約居民實(shí)行分類管理，突出重點(diǎn)，以慢病預(yù)約門診為平臺(tái)，做細(xì)做實(shí)簽約患者健康管理 每個(gè)家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)根據(jù)所管慢病患者對(duì)家庭醫(yī)生的信任度分為高信任度高和低信任度，前期將主要精力放在在高信任度的患者身上，豐富服務(wù)內(nèi)涵，積累經(jīng)驗(yàn)，做出品牌，讓這部分患者口口相傳，再將精力轉(zhuǎn)向信任度低的患者身上，用服務(wù)和水平提升其信任度；規(guī)定每位家庭醫(yī)生每周必須有一次預(yù)約門診，通過(guò)預(yù)約門診，讓家庭醫(yī)生有充分的時(shí)間與患者進(jìn)行溝通交流，進(jìn)行健康信息收集、健康評(píng)估，共同制訂健康干預(yù)計(jì)劃，提高干預(yù)計(jì)劃的執(zhí)行率。家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)為簽約居民建立健康檔案，根據(jù)個(gè)人健康情況及體檢信息，要求1個(gè)月內(nèi)完成簽約對(duì)象首次健康評(píng)估，并根據(jù)評(píng)估結(jié)果，制訂個(gè)性化的健康管理方案。根據(jù)簽約對(duì)象不同健康狀況和需求，實(shí)行分類管理。將每周二、四設(shè)立為家庭醫(yī)生預(yù)約門診日，起初由家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)主動(dòng)聯(lián)系居民前來(lái)站點(diǎn)，實(shí)行一對(duì)一的檢查、健康咨詢和管理服務(wù)。后期由簽約居民自行通過(guò)電話或網(wǎng)絡(luò)進(jìn)行預(yù)約。對(duì)于工作繁忙、不方便親自來(lái)站點(diǎn)的年輕居民，通過(guò)移動(dòng)互聯(lián)網(wǎng)終端，如微信提供健康咨詢和跟蹤服務(wù)。對(duì)于特殊人群，如高齡、行動(dòng)不便和臥床的簽約居民，提供定期上門服務(wù)。

2.4 開展全方位的培訓(xùn)，提升家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)的服務(wù)水平和能力 提高家庭醫(yī)生的數(shù)量和質(zhì)量是推行家庭簽約醫(yī)生服務(wù)模式的關(guān)鍵[6]。中心制訂了家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)能力水平提升計(jì)劃，除了鼓勵(lì)和支持團(tuán)隊(duì)成員提高學(xué)歷和職稱外，還通過(guò)舉辦各類省、市級(jí)繼續(xù)教育項(xiàng)目，為團(tuán)隊(duì)成員提供與省、市內(nèi)同行共同探討家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的交流平臺(tái)。邀請(qǐng)家庭醫(yī)學(xué)教授、健康管理專家來(lái)中心開展家庭醫(yī)生二級(jí)師資培訓(xùn)和健康管理師培訓(xùn)班，鼓勵(lì)團(tuán)隊(duì)成員取得健康管理師資格，提升家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)成員的健康管理技術(shù)水平。在中心設(shè)立高血壓專家門診，與上級(jí)醫(yī)院合作，定期由專家前來(lái)坐診和遠(yuǎn)程會(huì)診。在家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)內(nèi)部建立了微信群和QQ群，對(duì)于日常工作中遇到的異常檢查結(jié)果和疑難問(wèn)題可以隨時(shí)進(jìn)行分組討論。

3 取得工作成效

從2014年5月試點(diǎn)到2018年6月，中心共組建了42個(gè)家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)，2017年7月到2018年6月重點(diǎn)人群簽約數(shù)達(dá)24 727人，重點(diǎn)人群簽約率達(dá)48.6%。2017年為特殊人群提供上門服務(wù)828次。在2015—2017年度順德區(qū)基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目績(jī)效考核中取得第一名，順德區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)員工滿意度和患者滿意度均排名第一。

4 存在困難和問(wèn)題

4.1 居民傳統(tǒng)急功近利的就醫(yī)行為未完全改變，自我健康責(zé)任意識(shí)不強(qiáng) 就醫(yī)行為是指人們?cè)诟械缴眢w不適或出現(xiàn)某種疾病癥狀，或者即便現(xiàn)在沒(méi)有感到不適，可是感覺(jué)到有潛在患病危險(xiǎn)時(shí)采取的尋求醫(yī)療幫助的觀念、表現(xiàn)和行動(dòng)，是一種十分復(fù)雜的心理和社會(huì)行為[7]。調(diào)查顯示，影響居民就醫(yī)行為的因素是多方面的，包括性別、年齡、戶籍、文化程度、職業(yè)史、是否有醫(yī)療保險(xiǎn)和就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)的技術(shù)水平、設(shè)備等，其中就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)的技術(shù)水平和設(shè)備是主要因素[8]。居民都希望能夠接受到高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)，希望接受的治療能夠立桿見影，這種傳統(tǒng)的急功近利的思想未完全改變。同時(shí)，居民長(zhǎng)期以來(lái)存在著“重治輕防”的觀念，自我健康責(zé)任意識(shí)不強(qiáng)，也是影響社區(qū)居民理解和接受家庭醫(yī)生服務(wù)的因素。

4.2 社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)無(wú)用人自主權(quán)以及醫(yī)保、基藥政策的限制 根據(jù)2011年國(guó)務(wù)院出臺(tái)的《國(guó)務(wù)院關(guān)于建立全科醫(yī)生制度的指導(dǎo)意見》，要實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)每萬(wàn)名居民配置2～3名全科醫(yī)生，如果按照轄區(qū)服務(wù)人口核算，筆者所在中心需要配備60～90名家庭醫(yī)生，但實(shí)際卻相差甚遠(yuǎn)。由于社區(qū)中心屬于一類公益事業(yè)單位，在選人、用人上無(wú)自主權(quán)；同時(shí)，醫(yī)務(wù)人員是一個(gè)需要專業(yè)素質(zhì)和實(shí)踐性強(qiáng)的專業(yè)人員，僅靠招聘時(shí)筆試、面試和極短的試用期，很難看出應(yīng)聘人員的素質(zhì)。人事政策的限制導(dǎo)致中心難以招聘到足夠和優(yōu)秀的專業(yè)技術(shù)人員，人員缺乏直接影響到對(duì)簽約居民進(jìn)行下一步的跟進(jìn)服務(wù)管理。醫(yī)?？傤~付費(fèi)的政策，限制了家庭醫(yī)生去服務(wù)更多的居民，也降低了簽約后服務(wù)的質(zhì)量。當(dāng)前實(shí)行的基本藥品制度政策不完善，藥品斷貨、缺貨現(xiàn)象嚴(yán)重，基藥目錄中的藥品與上級(jí)醫(yī)院不同，造成相同藥品的質(zhì)量不相同，很多慢性病患者因基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)缺藥或不相信藥品質(zhì)量而選擇到上級(jí)醫(yī)院就診，從上級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)回來(lái)的患者也常因缺藥，很難在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)得到延續(xù)性治療。

4.3 家庭醫(yī)生簽約服務(wù)各項(xiàng)配套政策和保障措施未及時(shí)跟進(jìn)出臺(tái) 從當(dāng)前社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展的現(xiàn)狀來(lái)看，社區(qū)家庭醫(yī)生制度的建立是一個(gè)長(zhǎng)期復(fù)雜的過(guò)程，雖然國(guó)家和各地政府相繼出臺(tái)了關(guān)于推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的文件，但是梳理這些文件發(fā)現(xiàn)，意見和建議居多，需要相應(yīng)配套政策和保障措施出臺(tái)的少，例如家庭醫(yī)生簽約服務(wù)付費(fèi)機(jī)制，需要財(cái)政、價(jià)格、人力社會(huì)保障等多部門進(jìn)行協(xié)商制定，簽約服務(wù)管理規(guī)范需要衛(wèi)生計(jì)生、人力社會(huì)保障和財(cái)政部門共同建立。相關(guān)配套政策能否及時(shí)出臺(tái)將會(huì)制約家庭醫(yī)生簽約工作的落實(shí)和推進(jìn)。

5 對(duì)策、建議和思考

家庭醫(yī)生簽約服務(wù)是深化社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)改革的重要環(huán)節(jié)，是一種服務(wù)方式的轉(zhuǎn)變，是一種新的社區(qū)健康管理模式[9]。通過(guò)自身的實(shí)踐和探索，筆者總結(jié)分析后認(rèn)為，在今后的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作推進(jìn)過(guò)程中，需要新聞媒體和我們自己進(jìn)一步宣傳其重要性和優(yōu)越性，通過(guò)更深入的健康保健知識(shí)宣傳和普及教育，逐步轉(zhuǎn)變?nèi)罕姷木歪t(yī)觀念，提高群眾對(duì)家庭醫(yī)生簽約式服務(wù)的知曉度和參與度；政府各部門要建立協(xié)同工作機(jī)制，安排專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)，制訂更加合理的醫(yī)保政策，落實(shí)各項(xiàng)保障措施，放開社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的選用人自主權(quán)，提高家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)簽約服務(wù)工作積極性；加強(qiáng)家庭醫(yī)生人才隊(duì)伍的基礎(chǔ)教育和繼續(xù)教育，提高家庭醫(yī)生的數(shù)量和質(zhì)量；根據(jù)按需服務(wù)和分類服務(wù)原則，嚴(yán)格考核，做實(shí)簽約后的管理，才能確保家庭醫(yī)生簽約服務(wù)有序、有效、有力地向前推進(jìn)。