異常子宮出血的規(guī)范化診治

蘭翀

異常子宮出血(abnormal uterine bleeding，AUB)是婦科常見(jiàn)的癥狀和體征，作為總的術(shù)語(yǔ)，是指與正常月經(jīng)的周期頻率、規(guī)律性、經(jīng)期長(zhǎng)度、經(jīng)期出血量任何一項(xiàng)不符的、源自子宮腔的異常出血。出血限定于育齡期非妊娠婦女，需排除妊娠和產(chǎn)褥期相關(guān)出血，不包含青春發(fā)育前和絕經(jīng)后出血。

正常子宮出血即月經(jīng)，規(guī)范的月經(jīng)指標(biāo)至少包括周期的頻率和規(guī)律性、經(jīng)期長(zhǎng)度、經(jīng)期出血量4個(gè)要素。同時(shí)，提出了新的概念，即慢性AUB和急性AUB。慢性AUB指近6個(gè)月內(nèi)至少出現(xiàn)3次AUB，醫(yī)師認(rèn)為不需要緊急臨床處理，但需進(jìn)行規(guī)范診療的AUB。急性AUB指發(fā)生了嚴(yán)重的大出血，醫(yī)師認(rèn)為需要緊急處理以防進(jìn)一步失血的AUB，可見(jiàn)于有或無(wú)慢性AUB病史的患者。

FIGO將AUB病因分為兩大類9個(gè)類型，按英語(yǔ)首字母縮寫為“PALM-COEIN”，“PALM”存在結(jié)構(gòu)性改變、可采用影像學(xué)技術(shù)和(或)組織病理學(xué)方法明確診斷，而“COEIN”無(wú)子宮結(jié)構(gòu)性改變。

任一患者可有≥1個(gè)引起AUB或與AUB有關(guān)的病因，診斷表達(dá)為：?jiǎn)尾∫?，例如異常子宮出血-子宮肌瘤(黏膜下)；多病因，例如異常子宮出血-子宮肌瘤，排卵障礙。另一方面，已發(fā)現(xiàn)的疾病，例如漿膜下子宮肌瘤不是目前AUB的原因，則需并列診斷，診斷表達(dá)為異常子宮出血-排卵障礙、子宮肌瘤(漿膜下)。

對(duì)于AUB患者，首先要詳細(xì)詢問(wèn)月經(jīng)史，尤其是月經(jīng)改變的情況，以確認(rèn)其特異的出血模式。注意詢問(wèn)性生活情況及避孕情況，必要時(shí)結(jié)合hCG化驗(yàn)，以除外妊娠或產(chǎn)褥期相關(guān)的出血。查體及必要的輔助檢查缺一不可。值得注意的是，血常規(guī)檢查不僅簡(jiǎn)單方便，能初步排查與血液系統(tǒng)相關(guān)的疾病，還能明確出血和貧血的程度，利于治療藥物的選擇。另外，超聲檢查在AUB的診斷過(guò)程中也占有重要的地位。掌握異常子宮出血必要的超聲指標(biāo)，是婦產(chǎn)科醫(yī)師應(yīng)該具備的基本功。也就是異常子宮出血診斷的“一個(gè)檢查、兩項(xiàng)化驗(yàn)”。

根據(jù)不同的病因，AUB的臨床表現(xiàn)、診斷和處理方法也不相同，具體分述如下。

1 子宮內(nèi)膜息肉(AUB-P)

子宮內(nèi)膜息肉是子宮內(nèi)膜受雌激素持續(xù)作用發(fā)生局灶性增生的良性病變，可以單發(fā)或多發(fā)。據(jù)統(tǒng)計(jì)，AUB原因中，21%～39%為子宮內(nèi)膜息肉。臨床上70%～90%的子宮內(nèi)膜息肉有AUB，主要表現(xiàn)為月經(jīng)過(guò)多、不規(guī)則出血、不孕，少數(shù)會(huì)有惡變。既往，內(nèi)膜息肉的診斷主要依賴盆腔B超及刮宮后的病理檢查。近年來(lái)，隨著宮腔鏡檢查技術(shù)的不斷發(fā)展，其診斷率顯著提高。目前認(rèn)為，直徑＜1 cm的息肉若無(wú)癥狀，可以隨診觀察，而體積較大、有癥狀的息肉建議宮腔鏡下摘除。已完成生育或近期無(wú)生育要求者可以術(shù)后使用左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)(LNG-IUS)以減少?gòu)?fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)；而無(wú)生育要求、多次復(fù)發(fā)者，可以行子宮內(nèi)膜切除術(shù)；惡變風(fēng)險(xiǎn)大者可以考慮子宮切除術(shù)。

2 子宮腺肌病(AUB-A)

子宮腺肌病是指子宮內(nèi)膜向肌層良性浸潤(rùn)并在其中彌漫性生長(zhǎng)，其特征是在子宮肌層中出現(xiàn)了異位的內(nèi)膜和腺體，伴有周圍的肌層細(xì)胞肥大和增生?？煞譃閺浡图熬窒扌?子宮腺肌瘤)，主要表現(xiàn)為痛經(jīng)、月經(jīng)過(guò)多、經(jīng)期延長(zhǎng)，部分患者可有不孕。盆腔超聲檢查、血CA125水平可以輔助診斷，確診需病理檢查。治療分藥物治療和手術(shù)治療，需根據(jù)患者年齡、癥狀、有無(wú)生育要求而定。目前認(rèn)為，對(duì)癥狀較輕、不愿手術(shù)者可試用短效口服避孕藥、孕三烯酮、達(dá)那唑、促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑(GnRH-a)治療3～6個(gè)月，復(fù)發(fā)后還可再次用藥。無(wú)生育要求、子宮＜孕8周大小者也可放置LNG-IUS；對(duì)子宮＞孕8周大小者可考慮GnRH-a與LNG-IUS聯(lián)合應(yīng)用。年輕、有生育要求者可用GnRH-a治療3～6個(gè)月之后酌情給予助孕治療。有生育要求、子宮腺肌瘤患者可考慮局部病灶切除加GnRH-a治療后再給予助孕治療。無(wú)生育要求、癥狀重、藥物治療無(wú)效者可行子宮全切除術(shù)，卵巢是否保留取決于卵巢有無(wú)病變和患者意愿。

3 子宮平滑肌瘤(AUB-L)

子宮平滑肌瘤是女性生殖系統(tǒng)最常見(jiàn)的良性腫瘤，其中引起AUB最常見(jiàn)的是黏膜下肌瘤。通?？山?jīng)盆腔B超、宮腔鏡檢查發(fā)現(xiàn)，確診可通過(guò)術(shù)后病理檢查。治療方案決定于患者年齡、癥狀嚴(yán)重程度、肌瘤大小、數(shù)目、位置和有無(wú)生育要求等。有生育要求的婦女可采用GnRH-a、米非司酮治療3～6個(gè)月，待肌瘤縮小和出血癥狀改善后自然妊娠或助孕治療。以月經(jīng)過(guò)多為主、已完成生育、要求保留子宮者，短效口服避孕藥和LNG-IUS可緩解癥狀。AUB合并黏膜下肌瘤的婦女，宮腔鏡或聯(lián)合腹腔鏡肌瘤剔除術(shù)有明確的優(yōu)勢(shì)。單純肌瘤核除術(shù)后可能復(fù)發(fā)，完成生育后可視癥狀、腫瘤大小、生長(zhǎng)速度等因素酌情考慮其他治療方式。

4 子宮內(nèi)膜不典型增生和惡變(AUB-M)

是AUB少見(jiàn)而重要的原因。子宮內(nèi)膜不典型增生是癌前病變，癌變率可達(dá)8%～29%。常見(jiàn)于多囊卵巢綜合征(PCOS)、肥胖、使用他莫昔芬的患者，主要表現(xiàn)為不規(guī)則子宮出血，可伴有不孕。確診需行子宮內(nèi)膜活檢。對(duì)于年齡≥45歲、長(zhǎng)期不規(guī)則子宮出血、有子宮內(nèi)膜癌高危因素、B超提示子宮內(nèi)膜過(guò)度增厚回聲不均勻者，首選宮腔鏡直視下活檢、無(wú)條件者應(yīng)行診刮及病理檢查。子宮內(nèi)膜不典型增生的處理需根據(jù)內(nèi)膜病變輕重、患者年齡及有無(wú)生育要求選擇不同的治療方案。年齡＞40歲、無(wú)生育要求的患者建議行子宮切除術(shù)。對(duì)年輕、有生育要求的患者，經(jīng)全面評(píng)估和充分咨詢后，采用全周期連續(xù)高效合成孕激素治療3～6 個(gè)月后行診刮加吸宮(以達(dá)到全面取材的目的)。如內(nèi)膜病變未逆轉(zhuǎn)應(yīng)繼續(xù)增加劑量，3～6個(gè)月后再?gòu)?fù)查。連續(xù)兩次內(nèi)膜逆轉(zhuǎn)后盡快輔助生殖助孕。在使用孕激素的同時(shí)，應(yīng)對(duì)子宮內(nèi)膜增生的高危因素，如肥胖、胰島素抵抗同時(shí)治療。

5 全身凝血相關(guān)疾病(AUB-C)

包括再生障礙性貧血、各類型白血病、各種凝血因子異常、各種原因造成的血小板減少等全身性凝血機(jī)制異常。凝血功能異常除表現(xiàn)為月經(jīng)過(guò)多外，也可有IMB和經(jīng)期延長(zhǎng)等表現(xiàn)。月經(jīng)過(guò)多患者須篩查潛在的凝血異常的線索，詢問(wèn)病史，以下3項(xiàng)中任何1項(xiàng)陽(yáng)性的患者提示可能存在凝血異常，應(yīng)咨詢血液病專家。①初潮起月經(jīng)過(guò)多。②具備下述病史中的1條：既往有產(chǎn)后、外科手術(shù)后、或牙科操作相關(guān)的出血。③下述癥狀中具備兩條或以上：每月1～2次瘀傷、每月1～2次鼻出血、經(jīng)常牙齦出血、有出血傾向家族史。

治療應(yīng)與血液科和其他相關(guān)科室共同協(xié)商，原則上應(yīng)以血液科治療措施為主，婦科協(xié)助控制月經(jīng)出血。婦科首選藥物治療，主要為高效合成孕激素，可以加用丙酸睪酮。氨甲環(huán)酸、短效口服避孕藥也可能有幫助。藥物治療失敗或原發(fā)病無(wú)治愈可能時(shí)，可在血液科控制病情、改善全身狀況后行手術(shù)治療，包括子宮內(nèi)膜切除術(shù)和子宮全切除術(shù)。

6 排卵障礙(AUB-O)

包括稀發(fā)排卵、無(wú)排卵及黃體功能不足，主要由于下丘腦-垂體-卵巢軸功能異常引起，常見(jiàn)于青春期、絕經(jīng)過(guò)渡期，生育期也可因PCOS、肥胖、高催乳素血癥、甲狀腺疾病等引起。表現(xiàn)為月經(jīng)不規(guī)律，有時(shí)會(huì)引起大出血和重度貧血。診斷必須排除器質(zhì)性疾病。治療原則是止血并糾正貧血，血止后調(diào)整周期預(yù)防子宮內(nèi)膜增生和AUB復(fù)發(fā)，有生育要求者促排卵治療。止血的方法包括雌激素內(nèi)膜修復(fù)法、孕激素子宮內(nèi)膜脫落法、短效口服避孕藥或高效合成孕激素內(nèi)膜萎縮法和診刮，也可以加用氨甲環(huán)酸。調(diào)整周期的方法主要是后半期孕激素治療，青春期及生育年齡患者宜選用天然的孕激素，有生育要求的患者應(yīng)給予促排卵治療。短效口服避孕藥主要適合于有避孕要求的婦女。對(duì)已完成生育或近期無(wú)生育計(jì)劃者可放置LNGIUS，減少出血量并預(yù)防子宮內(nèi)膜增生。已完成生育、藥物治療無(wú)效或有禁忌證的患者可考慮子宮內(nèi)膜切除術(shù)或切除子宮。

7 子宮內(nèi)膜局部異常(AUB-E)

當(dāng)AUB發(fā)生在有規(guī)律且有排卵的周期，特別是經(jīng)排查未發(fā)現(xiàn)其他原因可解釋時(shí)，可能是原發(fā)于子宮內(nèi)膜局部異常所致。可以表現(xiàn)為月經(jīng)過(guò)多，也可以表現(xiàn)為IMB或經(jīng)期延長(zhǎng)。目前尚無(wú)特異方法診斷子宮內(nèi)膜局部異常，主要基于在有排卵月經(jīng)的基礎(chǔ)上排除其他明確異常后而確定。對(duì)此類非器質(zhì)性疾病引起的月經(jīng)過(guò)多，首選藥物治療。近1年以上無(wú)生育要求者，可以放置LNG-IUS。不愿或不能使用性激素治療或想盡快妊娠者，可以應(yīng)用氨甲環(huán)酸抗纖溶治療或非甾體類抗炎藥。此外，年輕、已完成生育者，也可以選擇短效口服避孕藥、高效孕激素治療。對(duì)于無(wú)生育要求者，可以考慮保守性手術(shù)，如子宮內(nèi)膜切除術(shù)。刮宮術(shù)僅用于緊急止血及病理檢查。

8 醫(yī)源性(AUB-I)

指使用性激素、放置宮內(nèi)節(jié)育器或可能含雌激素的中藥保健品等因素而引起的AUB。激素治療過(guò)程中非預(yù)期的子宮出血，是AUB-I的主要原因。避孕藥的漏服可引起撤退性出血；放置宮內(nèi)節(jié)育器引起經(jīng)期延長(zhǎng)；首次應(yīng)用LNG-IUS或皮下埋置劑的婦女6個(gè)月內(nèi)也常會(huì)發(fā)生AUB；使用利福平、抗驚厥藥及抗生素等也可以導(dǎo)致AUB-I的發(fā)生。臨床診斷需要通過(guò)仔細(xì)詢問(wèn)用藥史、分析服藥與出血時(shí)間的關(guān)系后確定。必要時(shí)應(yīng)用宮腔鏡檢查，排除其他病因。強(qiáng)調(diào)規(guī)律服用口服避孕藥，避免引起出血。因放置宮內(nèi)節(jié)育器所致，治療首選抗纖溶藥物。應(yīng)用LNG-IUS或皮下埋置劑引起的出血，放置前應(yīng)做好咨詢，可以期待治療或?qū)ΠY處理。

9 未分類(AUB-N)

AUB的個(gè)別患者可能與其他罕見(jiàn)的因素有關(guān)，如動(dòng)靜脈畸形、剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕缺損、子宮肌層肥大等，但目前尚缺乏完善的檢查手段作為診斷依據(jù)；也可能存在某些尚未闡明的因素。目前暫將這些因素歸于“未分類(AUB-N)”。動(dòng)靜脈畸形所致AUB，診斷首選經(jīng)陰道多普勒超聲檢查，子宮血管造影檢查可確診，其他輔助診斷方法有盆腔CT及MRI檢查。治療上，有生育要求的患者，出血量不多時(shí)可采用口服避孕藥或期待療法；對(duì)于出血嚴(yán)重的患者，首先維持生命體征平穩(wěn)，盡早采用選擇性子宮動(dòng)脈血管栓塞術(shù)。無(wú)生育要求者，可采用子宮切除術(shù)。剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕缺損所致AUB常表現(xiàn)為經(jīng)期延長(zhǎng)，經(jīng)陰道超聲檢查或?qū)m腔鏡檢查為首選的診斷方法。治療上，無(wú)生育要求者使用短效口服避孕藥治療，可縮短出血時(shí)間；藥物治療效果不佳時(shí)，可考慮手術(shù)治療。對(duì)于有生育要求者，孕前應(yīng)充分告知妊娠期有子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)。手術(shù)治療包括宮腔鏡下、腹腔鏡下、開(kāi)腹或經(jīng)陰道行剖宮產(chǎn)子宮切口憩室及周圍瘢痕切除和修補(bǔ)術(shù)。

總之，異常子宮出血作為婦科常見(jiàn)疾病，占全部婦科門診人數(shù)的20%～40%，可發(fā)生在婦女任何年齡，病因復(fù)雜多樣，診斷治療也各不相同。近年來(lái)，宮腔鏡檢查作為一種新型診斷方式被廣泛應(yīng)用AUB的診斷與治療，如何正確認(rèn)識(shí)宮腔鏡的作用并將其合理應(yīng)用于臨床，是不斷完善AUB診治方式，提高患者生存質(zhì)量的有利保障。