傅金英教授“病證結(jié)合”治療惡阻經(jīng)驗(yàn)擷萃

1. 河南中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院，河南 鄭州 450002；2.河南省中醫(yī)院婦產(chǎn)科，河南 鄭州 450000

傅金英教授為河南中醫(yī)藥大學(xué)婦科學(xué)科主任、學(xué)科帶頭人,擅長月經(jīng)病、妊娠病、卵巢早衰、更年期綜合征、盆腔炎、不孕癥、婦科腫瘤、產(chǎn)后胎盤植入、產(chǎn)后宮腔殘留等疾病的治療，長期從事與婦科專業(yè)有關(guān)的醫(yī)療、教學(xué)和科研工作，具有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)和獨(dú)到的學(xué)術(shù)見解。筆者有幸?guī)煆母到鹩⒔淌?，現(xiàn)從以下幾個(gè)方面介紹傅金英教授病證結(jié)合治療惡阻的臨床經(jīng)驗(yàn)，以饗同道。

1 病名淵源

惡阻，西醫(yī)病名妊娠劇吐，其病名首見于隋代巢元方的《諸病源侯論·惡阻候》；有關(guān)惡阻的記載，最早見于漢代《金匱要略·婦人妊娠病脈證并治》曰：“婦人得平脈，陰脈小弱，其人渴(《金匱要略心典》解此處渴作嘔)，不能食，無寒熱，名妊娠，桂枝湯主之”，又提出用干姜人參半夏丸治療妊娠嘔吐不止。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)稱之為妊娠劇吐，西醫(yī)學(xué)認(rèn)為妊娠劇吐多發(fā)生于妊娠6～12周，少數(shù)延至妊娠中、晚期。若妊娠早期出現(xiàn)惡心嘔吐，頭暈倦怠，甚則食入即吐，屬于病態(tài)；若妊娠早期僅有惡心擇食，頭暈，或晨起偶有嘔吐者，為早孕反應(yīng)，不屬于病態(tài)，一般至孕3個(gè)月后會(huì)逐漸消失。

2 脾胃虛弱為本，痰濕內(nèi)阻為標(biāo)

傅金英教授臨床治療中發(fā)現(xiàn)以“脾胃虛弱證”最為常見?！镀⑽刚摗分刑岬健叭艘云⑽笧楸?，百病皆由脾胃衰而生……”，文中亦指出飲食不節(jié)或進(jìn)食過冷過熱食物均可傷及脾胃；《四十九難》中云：“飲食勞倦則傷脾……”“飲食自倍，腸胃乃傷……”；傅金英教授認(rèn)為隨著現(xiàn)代生活節(jié)奏的加快及工作壓力的增大，人們的生活質(zhì)量得不到保證，常常是起居無常、饑飽失度，明損和暗耗加重了身體的負(fù)擔(dān)，最終必然傷及人體的后天之本—脾胃。傅金英教授臨證中始終不忘顧護(hù)人體的脾胃，乃因脾胃為后天之本，氣血生化之源，脾胃不健，脾虛運(yùn)化水濕功能減退，使津液代謝失調(diào)，痰逆不食，水飲停積，而致痰濕內(nèi)生。中脘停痰阻于內(nèi)，氣機(jī)不暢，而生他病。人體正常生理功能的發(fā)揮離不開脾胃的充養(yǎng)。妊娠屬于婦女一生中特殊的生理階段，更有賴于后天脾胃之氣的滋養(yǎng)。若婦女素體脾胃虛弱，加之受孕后血聚胞宮以養(yǎng)胎，胞宮氣血內(nèi)盛，沖脈之氣旺盛。而沖脈起于胞宮隸屬于陽明，沖脈之氣循經(jīng)上逆犯胃，胃失和降，反隨沖氣上逆而發(fā)為惡阻。痰飲內(nèi)停者，痰飲之邪隨之上犯發(fā)為惡心嘔吐，甚則嘔吐痰涎、酸水。

3 病證結(jié)合，辨證施治

傅金英教授認(rèn)為惡阻發(fā)病時(shí)期特殊，病情變化較快，治療時(shí)應(yīng)明確診斷，辨證準(zhǔn)確，權(quán)衡“治病和安胎”法度，辨病與辨證相結(jié)合?！督饏T要略》[1]中提出：“婦人得平脈，不能食，名妊娠，子法六十日。當(dāng)有此證。設(shè)醫(yī)者治逆，加吐下則絕之?！焙笫泪t(yī)家對(duì)此條文做了詳盡的注釋，見解不盡相同。傅金英教授認(rèn)為可通過其釋義知惡阻的治則：一是輕者不服藥亦不妨，絕止醫(yī)藥，待其自愈；二是重者須服藥，辨證論治為綱，知病所起，絕其病根；三是惡阻重癥，妨礙母體，或胎動(dòng)難留者，則需下胎益母。傅金英教授臨床中治療本病以“健脾和胃、降逆止嘔”為基本大法，配合中藥穴位貼敷，結(jié)合飲食、心理指導(dǎo)。

4 遣方用藥，注重特色

傅金英教授臨床治療妊娠劇吐，辨病與辨證相結(jié)合，“有藥處方”與“無藥處方”相結(jié)合。“有藥處方”乃以“香砂六君子湯”為主，具體藥物組成:黃芪 30 g，黨參 20 g，炒白術(shù) 15 g，茯苓 10 g，陳皮 12 g，姜半夏12 g，木香 10 g，厚樸 12 g，黃芩 12 g，蘇葉 12 g，砂仁 6 g(后下)，甘草 6 g。3 劑，武火煮沸，文火煎煮 20～25 min，具體服藥時(shí)注意事項(xiàng)及藥后調(diào)服見下文典型案例部分。方中以四君健脾胃、和中氣為君。陳修園曾說“半夏得人參，不微不礙胎，且能固胎”，故方中黨參、姜半夏配伍健脾和胃，降逆止嘔；木香、陳皮理氣和中為臣；生姜溫胃止嘔為佐；蘇葉、厚樸行氣寬中；黃芩清在表在上之熱以安胎為使。全方補(bǔ)脾胃，降逆氣，使嘔吐得止，胎得安。臨證加減：若胃納不佳加焦神曲 15 g，雞內(nèi)金 15 g；肝氣郁結(jié)者加白芍15 g，合歡皮12 g，郁金12 g，香附12 g；脾虛濕盛者加薏苡仁30 g，佩蘭12 g；腰酸者加菟絲子30 g，桑寄生15 g，川斷12 g。配合中醫(yī)特色療法穴位貼敷，臨床常用姜半夏 50 g，丁香 30 g，共研成末，加入生姜汁及蜂蜜拌成膏狀，取少許放于3 cm×3 cm紙膠布上，患者取坐位或平臥位，清潔局部皮膚，貼敷神闕、中脘、雙側(cè)足三里，不用按壓，每天更換1次，如不慎掉落，隨時(shí)更換。治療效果以局部發(fā)熱患者耐受而不燙傷為佳，起效后揭掉膠布。若出現(xiàn)皮膚過敏應(yīng)立即停藥。傅金英教授運(yùn)用姜半夏降逆止吐；丁香溫中降逆，溫腎助陽；生姜汁能溫胃止嘔等特性而達(dá)到安胎的目的。神闕主治諸虛證，因此處皮膚較薄嫩，臍周有豐富的血管和神經(jīng)，藥物易吸收，使藥效直達(dá)全身。中脘、足三里均屬足陽明胃經(jīng)，可健脾理氣助運(yùn)，促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)排空，胃中無停滯食物，從而減少嘔吐，且沖任二脈與足陽明胃經(jīng)于胸腹部并行于上，沖任同起于胞中與妊娠關(guān)系密切，故本法通過近治與遠(yuǎn)治作用相結(jié)合達(dá)到溫中降逆、止嘔安胎的效果。

5 “無藥處方”，事半功倍

傅金英教授認(rèn)為妊娠期屬于婦女一生特殊的生理階段，情緒各方便易受各種因素的影響，為病人開有藥處方的同時(shí)，還重視“無藥處方”即情志療法的應(yīng)用。本病的發(fā)生與情志因素密切相關(guān)，可影響疾病的預(yù)后?；颊呔驮\時(shí)常訴惡心、嘔吐頻繁，家屬往往情緒緊張、焦慮不安，從而間接影響孕婦的情緒。傅金英教授以其多年的從醫(yī)經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合臨床實(shí)際向患者及家屬詳細(xì)講解本病與情志因素關(guān)系密切。中醫(yī)認(rèn)為憂愁思慮傷脾，郁怒傷肝，驚恐傷腎，只會(huì)進(jìn)一步加重病情。傅金英教授治療時(shí)都會(huì)叮囑患者按時(shí)服藥，同時(shí)給予心理疏導(dǎo)，如聽音樂、散步、聊天,以放松心態(tài)、緩解緊張情緒，同時(shí)用藥上也兼顧患者的情緒，均在1～3劑之間，以消除患者的緊張及懼怕喝藥的心理負(fù)擔(dān)。囑患者按時(shí)起居、飲食宜清淡、易消化，勿食辛辣刺激及油膩之品，以保持大便通暢。

6 醫(yī)案舉例

邵某，女，29歲，已婚，2016年5月21日初診。主訴：停經(jīng)59 d，惡心嘔吐20 d?；颊咂剿卦陆?jīng)規(guī)律，周期26～28 d，經(jīng)期5 d，量色可，偶有少量血塊，無痛經(jīng)。末次月經(jīng)：2016年03月24日。停經(jīng)30余天自測尿妊娠試驗(yàn)陽性?；颊咦栽V近20d以來出現(xiàn)惡心、嘔吐癥狀，晨起加重，嘔吐物為清水、酸水，甚則食入即吐，神志清，精神差，納眠欠佳，大便黏膩不暢，小便尚可，伴見頭暈、乏力、五心煩熱、手足心熱，無腹痛、陰道出血等其他不適，舌暗紅，苔厚膩，脈濡數(shù)。彩超示：宮內(nèi)早孕、胚胎存活。電解質(zhì)：Na+134 mmol/L↓，PHOS 0.73 mmol/L↓；尿常規(guī)：酮體(+)，余各項(xiàng)未見明顯異常。故中醫(yī)診斷為：惡阻證型：脾胃虛弱，兼陰虛內(nèi)熱證；西醫(yī)診斷：妊娠劇吐。方用“香砂六君子湯”加減，具體方藥如下：黨參20 g，白術(shù)15 g，茯苓15 g，焦神曲15 g，炒麥芽15 g，雞內(nèi)金15 g，山萸肉15 g，桑寄生15 g，薏苡仁20 g，木香10 g，厚樸10 g，黃芩12 g，銀柴胡15 g，白芍15 g，地骨皮20 g，甘草6 g。3劑，水煎服。具體煎服法：武火煮沸，文火煎煮20～25 min，可放置保溫瓶中，服時(shí)應(yīng)小口呷服頻飲。服之前先取新鮮生姜一塊，洗凈，不去皮，刀片刮成細(xì)末汁，服藥前先飲少許姜汁，以引藥入胃。服藥后若自覺口中有口水上溢，可閉口深呼吸，勿吐水，順著呼吸慢慢咽下藥液，以固護(hù)津液。同時(shí)給予穴位貼敷、心理指導(dǎo)。

二診：2016年5月24日?；颊咴V惡心、嘔吐癥狀明顯緩解，已可進(jìn)食少量流質(zhì)及質(zhì)軟食物，頭暈癥狀亦有所好轉(zhuǎn)，仍自覺乏力，手足心微熱，精神一般，夜眠可，大便黏膩不暢，小便尚可，余無其他特殊不適。舌暗紅，苔厚膩，脈濡數(shù)。復(fù)查電解質(zhì)、尿常規(guī)均未見異常。守前方減“山萸肉、白芍、甘草”加“陳皮12 g，麥冬20 g，北沙參20 g，黃芪30 g，胡黃連12 g”，3劑，煎服法同前。

三診：2016年5月27日?；颊咴V惡心、嘔吐癥狀已緩解，已能正常飲食，頭暈、乏力癥狀亦緩解，手足心熱較前明顯減輕，精神可，夜眠可，大便順暢，小便可。余無其他不適。舌暗紅，苔薄白稍膩，脈濡滑。守前方減薏苡仁，3劑，煎服法同前。電話隨訪已痊愈，至孕3個(gè)月未再復(fù)發(fā)。

按語：辨證論治是中醫(yī)治病的核心，辨病與辨證相結(jié)合是治療疾病關(guān)鍵。傅金英教授認(rèn)為該患者為育齡期女性，形體肥胖，素體脾胃虛弱，孕后陰血下聚養(yǎng)胎元，沖脈氣盛，沖氣上逆犯胃，胃失和降，以致惡心、嘔吐。脾胃虛弱，運(yùn)化失司，水濕內(nèi)停，濕聚成痰，故納差，嘔吐痰涎，脘痞腹脹。中陽不振，濕阻中焦，清陽不升，則頭暈、乏力。脾虛則水濕內(nèi)停，痰濕內(nèi)蘊(yùn)，日久化熱傷陰，加之孕后血聚胞宮養(yǎng)胎，陰血愈虛，故出現(xiàn)五心煩熱、手足心熱等陰虛內(nèi)熱之征。舌暗紅，苔厚膩，脈濡數(shù)，均為脾胃虛弱，陰虛內(nèi)熱之象，故主證為脾胃虛弱，兼證為陰虛內(nèi)熱，且胎元正常，故當(dāng)治病與安胎并舉。治法為健脾和胃，降逆止嘔兼清虛熱、安胎，代表方以香砂六君子湯加減。傅金英教授認(rèn)為該患者五心發(fā)熱、手足心熱等陰虛癥狀明顯，故原方中去陳皮、砂仁、姜半夏等燥濕之品以防傷陰；脾為后天之本，氣血化生之源，脾虛則氣血化生不足，則胎失所養(yǎng)；腎主系胎為沖任之本，腎虛則沖任損傷，胎元不固，故補(bǔ)腎為固胎之本，健脾為溢血之源，故加黃芪補(bǔ)氣健脾固沖安胎，加桑寄生以滋腎陰，山萸肉以固腎安胎，以培其隕。另癥見五心煩熱，加銀柴胡、地骨皮以清虛熱，白芍?jǐn)筷庰B(yǎng)血，黃芩清熱安胎；大便粘膩不暢故加薏苡仁以祛濕暢大便。傅金英教授治療本病突出生姜下胃在治療效果的重要作用，有文獻(xiàn)[2]記載生姜，味辛、性溫，歸肺、脾經(jīng)?！端幮哉摗穂3]中謂生姜：“療時(shí)疾，止嘔吐不下食”，《備急千金要方·嘔吐穢逆》[4]云：“凡嘔者，多食生姜，此是嘔家圣藥”。全方共奏健脾和胃，降逆止嘔，兼滋陰清熱，固腎安胎之效，使脾腎健旺，氣血調(diào)和，固本血充，則胎可安，嘔自止。

7 小結(jié)

隨著科學(xué)技術(shù)的迅速發(fā)展、人們生活節(jié)奏的加快及生活水平的提高，單純運(yùn)用中藥也存在者一定的局限，若病情嚴(yán)重，同時(shí)伴發(fā)其他并發(fā)癥，尿酮體持續(xù)陽性，電解質(zhì)嚴(yán)重紊亂，甚至脫水等的孕婦，需住院結(jié)合中西醫(yī)治療。臨證中疾病往往進(jìn)展較快，需辨清主次，病證結(jié)合，不可舍本逐末，延誤病情。