新型口服抗凝藥在老年非瓣膜性房顫患者中的臨床應(yīng)用

沈珠甫

老年人是非瓣膜性房顫的高發(fā)人群, ＞60歲人群中患病率＞1%, ＞70歲人群中患病率＞5%, ＞80歲人群中患病率＞10%［1］, 隨著社會老齡化進(jìn)程的加快, 房顫的患病人數(shù)呈上升趨勢, 其最大危害是發(fā)生血栓栓塞事件, 抗凝治療是預(yù)防房顫發(fā)生血栓栓塞的常用方法。華法林是傳統(tǒng)的口服抗凝藥, 但其治療窗窄、易與其他藥物及食物相互作用、劑量反應(yīng)個(gè)體差異大、需要頻繁監(jiān)測國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)等使其臨床應(yīng)用不足, 而新型口服抗凝藥個(gè)體差異小、不易易與其他藥物及食物相互作用, 亦無需頻繁監(jiān)測INR。近年來, 國外逐漸應(yīng)用新型口服抗凝藥替代華法林預(yù)防房顫患者腦卒中的發(fā)生, 效果較顯著。在本次研究中, 對老年房顫患者采用了傳統(tǒng)口服抗凝藥華法林和新型口服抗凝藥利伐沙班進(jìn)行治療, 其中新型口服抗凝藥取得了較為滿意的效果, 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2015年5月～2017年5月本院老年病科住院的老年非瓣膜性房顫患者90例, 所有患者均符合《美國心臟病學(xué)會(ACC)/美國心臟協(xié)會(AHA)/歐洲心臟病學(xué)會(ESC)心房顫動(dòng)處理指南》中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］。按藥物應(yīng)用類型分為常規(guī)組和新型組, 每組45例。常規(guī)組中男31例,女14例；年齡62～88歲, 平均年齡(74.7±5.6)歲。新型組中男28例, 女17例；年齡62～88歲, 平均年齡(75.3±5.9)歲。兩組患者一般資料比較, 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05), 具有可比性。

1. 2 方法 兩組患者均給予控制心室率、改善心肌代謝、維持血壓、血糖穩(wěn)定狀態(tài)等基礎(chǔ)治療。常規(guī)組采用口服華法林治療, 起始劑量為2.5 mg/d, 每間隔2 d檢測1次INR, 根據(jù)INR值調(diào)整華法林具體用量, 最終華法林服用量在1.5～7.5 mg/d, INR維持在2.0～3.0。新型組采用口服利伐沙班治療,10 mg/次 , 1次 /d。

1. 3 觀察指標(biāo) 觀察比較兩組患者治療后的出血事件及栓塞事件發(fā)生情況。

1. 4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示, 采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

常規(guī)組患者中, 肺栓塞2例, 缺血性腦卒中3例, 下肢靜脈栓塞5例, 栓塞事件共發(fā)生10例；出血性腦卒中2例,消化道出血2例, 出血事件共發(fā)生4例。新型組患者中,缺血性腦卒中1例, 下肢靜脈栓塞1例, 栓塞事件共發(fā)生2例；出血事件發(fā)生0例。新型組患者的栓塞事件發(fā)生率4.44%(2/45)和出血事件發(fā)生率0(0/45)均明顯低于常規(guī)組的22.22%(10/45)、8.89%(4/45), 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05)。

3 討論

房顫是最常見的心律失常疾病之一, 其發(fā)病率隨年齡增長而增長, 我國已進(jìn)入老齡化社會, 房顫發(fā)病率逐年增高,其具有較高的致殘率和病死率, 嚴(yán)重危害人民健康, 導(dǎo)致嚴(yán)重的社會和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。臨床上導(dǎo)致房顫的病因有很多, 如高血壓、冠心病、心力衰竭、心肌病、嚴(yán)重感染、精神緊張、飲酒等。而發(fā)生房顫之后, 還會使血栓以及腦卒中的發(fā)生率大大增加, 并且隨著病情的進(jìn)展, 情況嚴(yán)重的患者還會發(fā)生死亡［3,4］。因此國內(nèi)外指南及專家共識均推薦對房顫患者進(jìn)行抗凝治療, 以期降低卒中發(fā)生率。

房顫的抗凝藥物包括傳統(tǒng)的維生素K拮抗劑華法林與新型口服抗凝藥利伐沙班。在新型口服抗凝劑利伐沙班出現(xiàn)前華法林是最常用的抗凝藥物, 其是雙香豆素類抗凝劑, 主要通過對機(jī)體內(nèi)維生素K發(fā)揮對抗作用 , 同時(shí)對凝血因子羥基化進(jìn)行阻斷而達(dá)到抗凝效果。其費(fèi)用較低, 但華法林代謝易受多種藥物、食物影響［5-7］, 加之老年患者多存在肝腎功能下降, 更易出現(xiàn)凝血功能波動(dòng)、出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥［8-11］, 長期規(guī)律的凝血指標(biāo)監(jiān)測可增加安全性, 降低出血風(fēng)險(xiǎn), 但增加了患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān), 降低了患者的依從性, 導(dǎo)致華法林臨床應(yīng)用不足。相比傳統(tǒng)口服抗凝藥華法林, 新型口服抗凝藥利伐沙班在臨床應(yīng)用中具有巨大優(yōu)勢：特異性高、藥代動(dòng)力學(xué)可預(yù)測、不需調(diào)整劑量、不需監(jiān)測INR值、起效快、與其他藥物及食物相互作用小。利伐沙班作為新型抗凝藥的代表藥物, 是一種高選擇性, 直接Xa 因子抑制劑, 其可對新血栓形成進(jìn)行有效控制, 通過對凝血酶生成的級聯(lián)放大反應(yīng)產(chǎn)生阻斷而起到中斷凝血瀑布的內(nèi)源性和外源性作用, 達(dá)到預(yù)期的抗凝效果［12,13］。利伐沙班口服后起效快, 口服后2～4 h可達(dá)峰值濃度, 絕對生物利用度可達(dá)80%～100% , 血漿蛋白結(jié)合率為 92%～95%, 約 2/3經(jīng)肝臟CYP3A4代謝, 其代謝產(chǎn)物通過腎臟及肝膽系統(tǒng)排出。利伐沙班口服劑量在患者個(gè)體之間的差異較小, 固定口服劑量即可。其安全性、有效性較華法林更有優(yōu)勢。

新型口服抗凝藥在臨床應(yīng)用中的主要問題是價(jià)格昂貴,限制了其臨床應(yīng)用范圍。另外很多新型口服抗凝藥如利伐沙班經(jīng)過腎臟代謝, 對于腎功能不全的患者易導(dǎo)致藥物蓄積,增加出血風(fēng)險(xiǎn)。對于此類患者, 抗凝用量宜減量, 并定期監(jiān)測凝血功能, 防止出血。

綜上所述, 以利伐沙班實(shí)施房顫患者的抗凝治療, 相對于傳統(tǒng)抗凝藥華法林能取得更為突出的用藥療效, 提高患者依從性, 改善房顫患者的遠(yuǎn)期預(yù)后, 具有十分重大的臨床意義。

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