減壓融合內固定術聯(lián)合局部復方倍他米松注射治療腰椎間盤突出癥臨床觀察

張楷廣，高延征，余正紅，王紅強，張敬乙，施新革，高坤，邢帥，邵佳

【摘 要】目的：觀察局部減壓融合內固定術聯(lián)合局部復方倍他米松注射治療腰椎間盤突出癥的臨床療效。方法：選取行單節(jié)段腰椎減壓植骨融合內固定術的腰椎間盤突出癥患者175例，按照術中是否局部復方倍他米松注射將患者分為治療組82例和對照組93例，記錄患者術后癥狀改善情況、生活質量、腰椎日本骨科協(xié)會評估治療分數(shù)（JOA評分）、腰部疼痛視覺模擬評分法（VAS）評分以及并發(fā)癥情況。

結果：納入患者均順利完成手術，術后均獲隨訪，術后6個月隨訪時全部達到骨性融合；術后1周、6個月、

1年腰椎JOA評分和生活能力（ADL）評分逐漸增加，與術前比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）；術后1周腰椎JOA評分和生活能力（ADL）評分，治療組優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）；術后3 d、1周、6個月、1年，2組患者VAS評分逐漸降低，與術前比較，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）；術后3 d治療組腰部VAS評分優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。結論：減壓融合內固定術治療腰椎間盤突出癥，可取得良好的效果，聯(lián)合局部復方倍他米松注射可有效緩解患者術后早期神經癥狀，對于因手術創(chuàng)傷導致的炎癥反應，具有良好的控制作用。

【關鍵詞】 腰椎間盤突出癥；減壓融合內固定術；復方倍他米松；局部注射；療效觀察

Clinical Observation on the Treatment of Lumbar Disc Herniation with Decompression Fusion and Internal Fixation Therapy Combined with Local Injection of Compound Betamethasone

ZHANG Kai-guang，GAO Yan-zheng，YU Zheng-hong，WANG Hong-qiang，ZHANG Jing-yi，SHI Xin-ge，

GAO Kun，XING Shuai，SHAO Jia

【ABSTRACT】Objective：To observe the clinical curative effect of decompression fusion and internal fixation therapy combined with local application of compound betamethasone in the treatment of lumbar disc herniation.Methods：One hundred and seventy five cases with lumbar disc herniation underwent lumbar interbody fusion surgery，according to intraoperative topical application of compound betamethasone，were divided into an observation group（82 cases）and a control group（93 cases）.The improvement of the postoperative symptoms，the quality of life，the JOA score of the lumbar spine，and the complications of the patients were recorded.Results：Surgery of all patients included was successful，and the postoperative follow-up for them was done.The follow-up after 6 months showed that all patients obtained bone fusion.Respectively after 1 week，

6 months and 1 year after surgery，lumbar JOA score and ability of daily life（ADL）score of patients gradually increased，and compared with that before operation，the differences were statistically significant（P < 0.05）.

One week after operation，the differences of the lumbar JOA score and the ADL score between the two groups were statistically significant（P < 0.05），and the observation group was better than the control group.After 3 days，

1 week，6 months and 1 year，the VAS score of waist pain in both groups decreased gradually and the differences were statistically significant（P < 0.05）compared with those before operation.Three days after operation，the VAS score of waist pain in the observation group was better than the control group，and the difference was statistically significant（P < 0.05）.Conclusion：Decompression fusion and internal fixation therapy can obtain a good effect for the treatment of lumbar disc herniation.When combined with local application of compound betamethasone，it can effectively relieve early postoperative neurological symptoms and control the inflammatory reaction caused by surgical trauma.endprint

【Keywords】 lumbar disc herniation；decompression fusion and internal fixation therapy；compound betamethasone；local injection；clinical observation

隨著我國老齡化的加劇，手機、平板電腦等的普及，腰椎間盤突出癥（lumbar disc herniation，LDH）、頸椎病等脊柱退行性疾病的發(fā)生率逐年增加，已成為脊柱外科的常見病、多發(fā)病。近年來，隨著脊柱外科手術技術的不斷進步，醫(yī)用材料和藥物的深入發(fā)展，LDH的治療方法逐漸增多，早期主要采用臭氧注射、髓核切吸術、膠原酶溶盤術、射頻消融術、椎間孔鏡等微創(chuàng)技術[1]，晚期有減壓融合內固定術、減壓非融合手術、小開窗技術等開放手術[2]。開放手術可以較好切除突出的椎間盤和局部增生骨質，徹底解除神經壓迫；但由于創(chuàng)傷較大[3]，術后早期患者存在嚴重的疼痛，無法及時改善由于炎癥引起的臨床癥狀。為此，本院自2008年3月開始，在減壓融合內固定手術基礎上，局部復方倍他米松注射治療LDH患者，

現(xiàn)總結報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2008年3月至2015年3月在本院就診的單節(jié)段LDH患者175例，按照歷史對照原則，分為治療組82例和對照組93例。治療組男38例，女44例；年齡37～62歲，平均（51.73±11.37）歲；病程5～17個月，平均（6.51±3.74）個月；體質量指數(shù)25～31 kg·m-2，

平均（28.75±13.07）kg·m-2；病變椎節(jié)：L3～4椎間盤9例，L4～5椎間盤34例，L5～S1椎間盤39例。對照組男46例，女47例；年齡34～65歲，平均（53.36±12.54）歲；病程4～16個月，平均（6.24±3.16）個月；體質量指數(shù)24～33 kg·m-2，

平均（29.20±10.34）kg·m-2；病變椎節(jié)：L3～4椎間盤11例，L4～5椎間盤40例，L5～S1椎間盤42例。2組患者在性別、年齡、病程、體質量指數(shù)、病變椎節(jié)等方面比較，差異無統(tǒng)計學意義

（P > 0.05），具有可比性。

1.2 診斷標準 ①有明確的病史：主訴癥狀包括腰部疼痛，或放射性下肢疼痛及行走無力，可伴馬尾神經癥狀，影響日常生活及工作。②體征：下肢存在特定神經分布區(qū)感覺、運動、反射異常；雙側或單側直腿抬高試驗、骨神經牽拉試驗陽性或陰性，具有診斷意義。③輔助檢查：腰椎MRI、腰椎CT等影像學檢查示存在明確的腰椎退變、椎間盤突出且壓迫硬膜或神經根的表現(xiàn)[4-5]。④臨床治療：經營養(yǎng)神經、消炎止痛等系統(tǒng)的臨床對癥治療，癥狀好轉，但易反復，且進行性加重。

1.3 納入標準 ①符合上述診斷標準；②保守治療3個月以上效果不佳或無效；③病例資料完整及隨訪資料完整，可溯源；④機體條件可耐受手術及麻醉；⑤具備自主行為能力，能夠獨立完成隨訪。

1.4 排除標準 ①無法耐受手術和麻醉者；②椎弓根畸形或嚴重骨質疏松者；③隨訪資料和病例資料不全者；④合并糖尿病、腫瘤、結核、艾滋病等重大基礎疾病者；⑤對激素藥物過敏者；⑥存在激素使用禁忌證者。

2 方 法

2.1 術前準備 術前，所有納入患者均行腰椎正側位X線片、腰椎病變節(jié)段CT平掃、腰椎MRI平掃等3項檢查，評估患者椎弓根對螺釘?shù)哪褪艹潭?；進行血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能、心電圖、胸片等基礎檢查，評估患者的手術和麻醉耐受程度。

2.2 手術過程 麻醉成功后，取俯臥位，胸腹部墊空，常規(guī)消毒鋪巾，貼護皮膜，取后正中切口，依次切開皮膚，深筋膜，保留棘上韌帶，沿棘上韌帶依次剝離兩側椎旁肌至兩側關節(jié)突外側，分別向病變椎間盤上下椎體椎弓根置入4枚椎弓根螺釘，上下椎體部分棘突及椎板切除黃韌帶，充分減壓硬膜、探查減壓神經根。經側路咬除突出椎間盤及髓核至肉眼下干凈為止，終板鉸刀刮除間隙上下終板軟骨，沖洗切口。置入適合型號的椎間融合器，預彎固定棒，安裝，固定，術中透視釘棒及融合器位置良好，充分沖洗術野，見無活動出血，治療組患者于手術切口局部軟組織注射復方倍他米松

2 mg，置橡膠引流管一根，逐層關閉切口。

2.3 術后處理 術后給予抗炎、預防感染、營養(yǎng)神經、保護胃黏膜藥物。術后48 h內拔出引流管（引流量< 50 mL）。術后3 d鼓勵患者床上下肢功能鍛煉，1周后在腰圍保護下下床活動。術后3個月去掉腰圍。

2.4 觀察指標 術后3，6，12個月行X線檢查，評估患者植骨融合情況；采用視覺模擬評分法（VAS）評估患者術后疼痛程度改變情況；采用腰椎日本骨科協(xié)會評估治療分數(shù)（JOA評分）評價腰椎功能改善情況；采用生活能力（ADL）評分評估自理能力改善情況；術后隨訪期間記錄患者并發(fā)癥。

2.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 21.0軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料以表示，手術前后比較采用配對t檢驗，組間比較采用獨立樣本t檢驗，多組數(shù)據(jù)比較采用單因素ANOVA方差分析；計數(shù)資料采用χ2檢驗。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

3 結 果

納入患者均由同一組手術醫(yī)師完成，且均順利完成，術中未發(fā)生神經損傷、大出血、麻醉意外、脊髓損傷等嚴重并發(fā)癥。術后均獲隨訪，隨訪時間12個月，隨訪過程中未發(fā)生骨性斷釘、斷棒、內植物移位等不良事件。

3.1 2組臨床療效比較 術后3個月，治療組74例

達到骨性融合，8例部分融合；對照組88例達到骨性融合，5例部分融合。2組比較，差異無統(tǒng)計學意義（χ2 = 0.833，P = 0.722）。部分融合患者于術后給予對癥治療，在術后6個月隨訪時已經全部達到骨性融合。

3.2 2組手術時間、術中出血量比較 2組患者手術時間、術中出血量比較，差異無統(tǒng)計學意義endprint

（P > 0.05）。見表1。

3.3 2組手術前后腰部VAS評分比較 術后1周、6個月、1年，2組腰部VAS評分均逐漸降低，與術前3 d相比較，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）；術后3 d治療組腰部VAS評分優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P = 0.036）。見表2。

3.4 2組手術前后腰椎JOA評分比較 術后1周、6個月、1年，2組腰椎JOA評分均明顯逐漸提高，與術前3 d比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）；術后1周治療組腰椎JOA評分優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P = 0.041）。見表3。

3.5 2組手術前后ADL評分比較 術后1周、

6個月、1年，2組患者ADL評分均明顯逐漸提高，與術前3 d比較，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）；術后1周治療組ADL評分優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P = 0.023）。見表4。

4 討 論

LDH是腰腿痛的常見原因，是脊柱外科的一種常見病、多發(fā)病，臨床常表現(xiàn)為腰部酸脹痛，下肢坐骨神經分布區(qū)疼痛，嚴重影響患者的生活質

量[2]。本病由于長時間的疼痛癥狀，極易導致焦慮、抑郁等心理障礙，給社會、家庭帶來諸多不便，增加家庭負擔[6-8]。目前，對于LDH的治療，主要有保守治療、微創(chuàng)治療、手術治療[9-15]。保守治療可有效緩解因炎癥刺激引起的疼痛癥狀，對于壓迫導致的麻木等癥狀效果欠佳，且由于長時間活動較少，引起骨質疏松、肌肉萎縮等并發(fā)癥。微創(chuàng)治療包括椎間孔鏡技術、通道技術等，對于單節(jié)段、單純性LDH有很好的療效。微創(chuàng)治療不適用并發(fā)椎管狹窄、椎體滑脫的LDH患者，因微創(chuàng)治療破壞了纖維環(huán)的結構，存在復發(fā)風險。開放手術通過切除退變椎間盤和增生骨質、椎間融合等可徹底治愈腰椎間盤突出，但是創(chuàng)傷大，手術時間長，神經根往往因術中反復牽拉、刺激等因素導致術后神經癥狀一過性加重[13-14]，給患者的術后快速康復造成一定的障礙。

復方倍他米松注射液是一種臨床上常用的激素類藥物，屬可溶性復方倍他米松酯與微溶性倍他米松酯的復方制劑，具有較強的抗炎、抗風濕和抗過敏作用。復方倍他米松磷酸鈉具有很強的可溶性，在注射后吸收迅速，起效快[8-12]。二丙酸倍他米松具有微溶性，為前者提供一個緩慢吸收的貯庫，可持續(xù)發(fā)揮作用，從而長時間控制癥狀。局部注射可有效緩解和治療骨關節(jié)炎、脊神經根炎、筋膜炎等炎性疾病引起的疼痛癥狀。

影響減壓融合內固定手術治療LDH臨床療效的因素有很多，比如術前長期的神經壓迫、椎間盤突出引起炎癥因子的刺激[10]、術中對神經根的反復牽拉。手術打破了椎管的封閉結構，神經外膜受到炎癥因子的刺激，如術中局部注射復方倍他米松可有效抑制神經局部的炎性因子，緩解上述原因引起的術后疼痛癥狀[11-14]。通過本研究可以看出，治療組患者術后疼痛癥狀明顯低于對照組，同時術后鎮(zhèn)痛藥物的應用時間也明顯縮短，在一定程度上增加患者手術信心和依從性，加速術后康復，縮短患者住院時間，減輕家庭的負擔[15-16]。

由于本研究采用單中心、小樣本回顧性分析，不可避免地導致數(shù)據(jù)收集和隨訪過程中出現(xiàn)一定程度上的信息性偏倚；但由于2組患者年齡、性別分布均衡，在一定程度上給予了糾正。

通過本研究的實施，可以看出后路減壓植骨融合術聯(lián)合局部注射復方倍他米松治療LDH，可在充分減壓的基礎上，減輕局部炎癥及因術中反復刺激導致的損傷癥狀[17]。本研究實施過程中采用歷史對照試驗，2組患者基線資料均衡，對手術遠期效果滿意，隨訪采用電話、信封、郵件及門診復查等多種途徑進行，保證了患者的隨訪依從性[18]，以及研究結果的真實性和可靠性。

由此可知，后路減壓植骨融合內固定術聯(lián)合局部注射復方倍他米松治療LDH，可有效減輕傷口局部因手術創(chuàng)傷導致的疼痛癥狀，減少術后止痛藥物的應用，安全性強，不增加術后相關并發(fā)癥，縮短住院時間，減輕家庭負擔。該技術操作簡便，易于學習，便于推廣應用。

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收稿日期：2017-05-22；修回日期：2017-07-18endprint