緊密型醫(yī)療聯(lián)合體在區(qū)域分級(jí)診療中的應(yīng)用

鄭國(guó)平 官莉莉 鄔彬 陳麗娜

(1.紹興第二醫(yī)院，浙江 紹興 312000； 2.紹興市中醫(yī)院，浙江 紹興 312000； 3.紹興市衛(wèi)計(jì)委，浙江 紹興 312000)

0 引言

在醫(yī)療資源總量嚴(yán)重不足、優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源分布嚴(yán)重不均的情況下，構(gòu)建合理有序的分級(jí)診療制度，已成為目前公認(rèn)的解決我國(guó)“看病難、看病貴”問(wèn)題的有效途徑之一.醫(yī)療聯(lián)合體是指在一定區(qū)域內(nèi)，以高級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)為龍頭，縱向向下延伸到最低端，一般為扇形分布，整合數(shù)家低級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)成為醫(yī)療聯(lián)合經(jīng)營(yíng)體；在政府的統(tǒng)籌指引下，多個(gè)醫(yī)療聯(lián)合體即可覆蓋一定轄區(qū)的居民，形成上下級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的無(wú)縫對(duì)接[1].

為了切實(shí)實(shí)施好分級(jí)診療制度，浙江省紹興市柯橋區(qū)于2013年9月試行緊密型醫(yī)療聯(lián)合體模式，旨在通過(guò)技術(shù)協(xié)作和統(tǒng)一管理，有效提升基層醫(yī)療服務(wù)水平和資源利用率；通過(guò)轉(zhuǎn)診協(xié)作，在區(qū)域內(nèi)初步形成了分級(jí)診療及雙向轉(zhuǎn)診的就醫(yī)格局體系.本文就紹興第二醫(yī)院醫(yī)療聯(lián)合體成員單位——紹興第二醫(yī)院平水分院,實(shí)施緊密型醫(yī)療聯(lián)合體兩年來(lái)的運(yùn)行情況報(bào)道如下.

1 資料與方法

1.1 一般資料

紹興第二醫(yī)院是紹興市建院歷史最早的一家集醫(yī)療、科研、教學(xué)、預(yù)防、保健于一體的三級(jí)乙等綜合性醫(yī)院，也是浙江省唯一一家有百年歷史的縣級(jí)醫(yī)院.原紹興市柯橋區(qū)平水鎮(zhèn)衛(wèi)生院，系政府主辦的非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)，是紹興市柯橋區(qū)南部山區(qū)一所集醫(yī)療、預(yù)防、保健、康復(fù)于一體、具有二級(jí)乙等規(guī)模的綜合性醫(yī)院.2013年，紹興第二醫(yī)院以公立醫(yī)院改革為主線，與6家鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院聯(lián)合成立了醫(yī)療聯(lián)合體，其中就包括原紹興市柯橋區(qū)的平水鎮(zhèn)衛(wèi)生院，現(xiàn)已更名為紹興第二醫(yī)院平水分院，形成了以區(qū)級(jí)醫(yī)院為龍頭、整合數(shù)家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的醫(yī)療聯(lián)合經(jīng)營(yíng)體.

紹興第二醫(yī)院與醫(yī)療聯(lián)合體成員單位紹興第二醫(yī)院平水分院，于2013年9月建立并試運(yùn)行緊密型醫(yī)療聯(lián)合體.本文收集該緊密型醫(yī)療聯(lián)合體運(yùn)營(yíng)前一年(2012年10月～2013年9月)、運(yùn)營(yíng)后第一年(2013年10月～2014年9月)和運(yùn)營(yíng)后第二年(2014年10月～2015年9月)的相關(guān)數(shù)據(jù)資料，并對(duì)患者和醫(yī)院做相應(yīng)的滿意度問(wèn)卷調(diào)查，對(duì)醫(yī)療聯(lián)合體的運(yùn)營(yíng)效果進(jìn)行評(píng)價(jià).

1.2 方法

1.2.1 合作模式

紹興第二醫(yī)院與醫(yī)療聯(lián)合體紹興第二醫(yī)院平水分院采用以下緊密型合作模式：

a.明確分院的總體發(fā)展定位和目標(biāo)；

b.派遣有管理和業(yè)務(wù)能力的專家擔(dān)任分院的院長(zhǎng)、護(hù)理部主任、綜合病房主任及婦產(chǎn)科主任；

c.定期派遣副高以上的專家及職能負(fù)責(zé)人到分院指導(dǎo)工作，保證每天有兩位以上的專家在分院參與工作；

d.對(duì)需晉升的中高級(jí)人員，須下派到分院進(jìn)行3個(gè)月的鍛煉，保證人員發(fā)展的可持續(xù)性；

e.完善醫(yī)療聯(lián)合體內(nèi)信息化系統(tǒng)，建立區(qū)域影像中心、心電診斷中心和臨床檢驗(yàn)中心，實(shí)現(xiàn)資源共享；

f.通過(guò)總院藥品采購(gòu)供應(yīng)平臺(tái)，引進(jìn)部分分院不能自主采購(gòu)的基本用藥目錄外的藥品，增加分院藥品目錄，滿足群眾就醫(yī)需求.

1.2.2 觀察指標(biāo)

由專人對(duì)紹興第二醫(yī)院平水分院的職工及就診患者進(jìn)行滿意度問(wèn)卷調(diào)查.隨機(jī)抽取住院、門(mén)診患者各50例，調(diào)查住院患者和門(mén)診患者滿意度；隨機(jī)抽取臨床、醫(yī)技、護(hù)理及后勤科室人員40人，調(diào)查職工滿意度.得分大于90分，表示非常滿意；得分75～90分，則表示滿意；75分以下表示不滿意.

收集紹興第二醫(yī)院平水分院成立醫(yī)療聯(lián)合體前一年和成立后兩年的門(mén)診人次、住院人次、床位利用率、手術(shù)例數(shù)、職工數(shù)、設(shè)備資產(chǎn)增加額等基礎(chǔ)數(shù)據(jù)，進(jìn)行統(tǒng)計(jì)比較.運(yùn)用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)分析軟件對(duì)收集到的指標(biāo)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義.

2 結(jié)果

2.1 滿意度測(cè)評(píng)結(jié)果

表1顯示，與醫(yī)療聯(lián)合體成立前一年比較，紹興第二醫(yī)院平水分院在醫(yī)療聯(lián)合體成立后，患者和職工對(duì)醫(yī)院的滿意度均有了顯著提高.其中，在醫(yī)療聯(lián)合體成立第一年和第二年后的患者滿意度比成立前一年分別增長(zhǎng)了34%和37%，職工滿意度分別增長(zhǎng)了33%和35%.而且在醫(yī)療聯(lián)合體成立兩年后，職工滿意度達(dá)到了100%.

表1 紹興第二醫(yī)院平水分院醫(yī)療聯(lián)合體成立前后患者及職工滿意度變化

類 別 滿意度成立前一年成立后第一年成立后第二年人數(shù)比例/%人數(shù)比例/%人數(shù)比例/%χ2P患 者(n=100)非常滿意3535．066?66 079?﹟79 075 3670．000滿 意2727 030 30 020?﹟20 031 8590．000不滿意3838 04?4 01? 1 068 7900．000職 工(n=40)非常滿意1025 028?70 034?﹟85 039 3510．000滿 意1640 011?27 56?﹟15 08 9790 011不滿意1435 01?2 50? 0 027 8660．000

注：*表示與醫(yī)療聯(lián)合體成立前一年比較，﹟表示醫(yī)療聯(lián)合體成立后第二年與成立后第一年比較.

2.2 主要業(yè)務(wù)指標(biāo)的變化

對(duì)比紹興第二醫(yī)院平水分院在醫(yī)療聯(lián)合體 成立前后的業(yè)務(wù)指標(biāo)，結(jié)果顯示：門(mén)診人次、住療人次、手術(shù)例數(shù)和業(yè)務(wù)收入均呈逐年上升趨勢(shì)，床位利用率均有不同程度的提高.其中，門(mén)診人 次和住院人次的年平均增長(zhǎng)率分別為19.13%和39.89%；在職工數(shù)量未有明顯增加的基礎(chǔ)上，床位利用率由36.37%提升至89.48%；手術(shù)例數(shù)和業(yè)務(wù)收入年平均增長(zhǎng)率分別為204.55%和58.12%；設(shè)備資產(chǎn)增加額在成立后第二年有了顯著增加，詳見(jiàn)表2.

表2 紹興第二醫(yī)院平水分院醫(yī)療聯(lián)合體成立前后主要業(yè)務(wù)指標(biāo)變化情況

時(shí) 間門(mén)診人次住院人次床位利用率/%手術(shù)/例資產(chǎn)增加額/萬(wàn)元職工數(shù)/人業(yè)務(wù)收入/萬(wàn)元成立前一年199365100436 3722501301010成立后第一年224673149060 5468601361486成立后第二年275641180589 481125001422184

3 討論

3.1 資源共享，達(dá)到了分級(jí)診療的目的

對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的認(rèn)可程度是關(guān)系到患者能否留在基層首診的重要因素[2].從醫(yī)療聯(lián)合體運(yùn)行兩年的門(mén)診人次、住院人次、手術(shù)人次、床位利用率等業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)看，醫(yī)療聯(lián)合體起到了業(yè)務(wù)提升和技術(shù)合作的作用，實(shí)現(xiàn)了從頂層醫(yī)療機(jī)構(gòu)到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的縱向覆蓋，為患者提供了均等享用優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的機(jī)會(huì)[3].從表1可見(jiàn)，醫(yī)療聯(lián)合體在整合前一年的床位利用率不足40%，合作兩年后達(dá)到了80%以上，手術(shù)例次更是增加了4倍以上，反映了患者對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)能力認(rèn)可度有了明顯提高，醫(yī)療聯(lián)合體達(dá)到了分級(jí)診療的目的.

患者對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的不信任，有兩個(gè)主要原因:一是醫(yī)療技術(shù)不高，二是醫(yī)療設(shè)施和設(shè)備差[4].紹興第二醫(yī)院平水分院在合作第二年購(gòu)置了16排螺旋CT和胃鏡等設(shè)備，對(duì)改善當(dāng)?shù)鼐用駥?duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的信任度起了很大的作用.從表2可以反映出患者的滿意度達(dá)到了99%.

3.2 患者滿意度、職工滿意度明顯提高

分級(jí)診療強(qiáng)調(diào)根據(jù)患者病情和病種選擇最適宜的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行恰當(dāng)診治[5].醫(yī)療聯(lián)合體在發(fā)揮基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)能力方面發(fā)揮了很大作用，患者愿意留在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)首診，起到了分級(jí)診療的作用. 實(shí)施醫(yī)療聯(lián)合體后， 除了患者提高了對(duì)醫(yī)院的認(rèn)可度以外，職工的滿意度也有了明顯的提高，這主要與職工的自身價(jià)值得到實(shí)現(xiàn)有關(guān).同時(shí)，隨著服務(wù)質(zhì)量的提高，績(jī)效收入也有相應(yīng)的提高.但從職工的滿意度測(cè)評(píng)表可以發(fā)現(xiàn)，在醫(yī)療聯(lián)合體成立一年后職工依然存在不滿意的情況，主要原因在于工作量的大幅提升與績(jī)效的提升不成正比，工作量提升而人員未能及時(shí)增加，導(dǎo)致醫(yī)務(wù)人員超負(fù)荷工作.

研究結(jié)果顯示，緊密型醫(yī)療聯(lián)合體得到了患者和職工的認(rèn)可，其在自身業(yè)務(wù)能力的提升、業(yè)務(wù)指標(biāo)的增長(zhǎng)、患者滿意度及職工滿意度方面均取得良好的效果，能夠有效緩解緊缺的醫(yī)療資源，在區(qū)域分級(jí)診療中值得推廣.

[1]陳麗娜，葛孟華，鄭國(guó)平，等.區(qū)鎮(zhèn)一體化緊密型醫(yī)聯(lián)體運(yùn)行效果分析[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生，2016，54(23)：125-128.

[2]邢春利，劉兵，賈存波，等.醫(yī)聯(lián)體模式下社區(qū)居民就診意向調(diào)查及分析[J].中日友好醫(yī)院學(xué)報(bào),2016，30(2):117-118.

[3]黃顯官，王林智，余郭莉，等.醫(yī)聯(lián)體模式及其發(fā)展的研究[J].衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究,2016(3):10-12.

[4]林婧，趙丹丹，馬捷，等.上海市瑞金-盧灣醫(yī)療聯(lián)合體運(yùn)行模式的實(shí)踐與思考[J].醫(yī)學(xué)與社會(huì)，2013,26(7)：25-27.

[5]李菲.我國(guó)醫(yī)療服務(wù)分級(jí)診療的具體路徑及實(shí)踐程度分析[J].中州學(xué)刊，2014(11)：90-95.