從“濁邪”探析冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病病機(jī)

樂(lè)文卿,萬(wàn)強(qiáng)

(1.武漢市漢口醫(yī)院，湖北 武漢 430012；2.江西中醫(yī)藥大學(xué)，江西 南昌 330006)

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病(CHD)簡(jiǎn)稱(chēng)冠心病,是一種最常見(jiàn)的心臟病,是指因冠狀動(dòng)脈狹窄、供血不足而引起的心肌機(jī)能障礙和(或)器質(zhì)性病變,故又稱(chēng)缺血性心肌病(IHD)。世界衛(wèi)生組織將冠心病分為五大類(lèi)：無(wú)癥狀心肌缺血(隱匿性冠心病)、心絞痛、心肌梗死、缺血性心力衰竭(缺血性心臟病)與猝死。雖然現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)冠心病已經(jīng)深入研究，但其發(fā)病機(jī)制仍未明確。主流學(xué)說(shuō)認(rèn)為其發(fā)病機(jī)制以一系列炎性反應(yīng)為主,治療主要采用預(yù)防和介質(zhì)治療為主，但不能解決患者的困擾。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，冠心病形成與“濁邪伏脈”密切相關(guān)，從濁邪治療冠心病有著重要意義。

1 濁邪的淵源及特性

1.1 濁邪的定義

濁與清相對(duì)，具有渾濁不清之意。濁在中醫(yī)古籍中早有記載。《靈樞·陰陽(yáng)清濁》曰:“岐伯曰:受谷者濁，受氣者清……清者上注于肺，濁者下走于胃?！敝赋鰸釣樗然兌??！端貑?wèn)·經(jīng)脈別論》曰:“食氣入胃，濁氣歸心，淫精于脈。”濁氣入心營(yíng)養(yǎng)全身血脈。《素問(wèn)·五臟別論》曰:“夫胃、大腸、小腸、三焦、膀胱……此受五臟濁氣，名曰傳化之府?！备芘K之濁氣營(yíng)養(yǎng)。既然濁氣乃水谷精微物質(zhì)化變而成，那么濁邪為機(jī)體水谷精微物質(zhì)代謝異常形成的具有污穢、膠黏有形的病理產(chǎn)物[1]?！鹅`樞·逆順?lè)适荨吩?“此肥人也……其血黑以濁，其氣澀以遲，故不能射”。提出血濁的概念，血濁具有黏稠性。《靈樞·陰陽(yáng)清濁》謂:“清者其氣滑，濁者其氣澀。”濁邪易阻礙氣機(jī)?！督饏T要略·臟腑經(jīng)絡(luò)先后病脈證》曰:“清邪居上，濁邪居下?！敝赋隽藵嵝坝谐林刂浴！稖?zé)嵴摗吩唬骸皾衽c溫合，蒸郁而蒙蔽于上，清竅為之壅塞，濁邪害清也。”感受濕、溫濁邪易蒙蔽心神?！堆C論》曰:“血在上則濁蔽而不明矣”,血濁在上易使人健忘?！夺t(yī)方考·中風(fēng)門(mén)》曰:“濁邪風(fēng)涌而上……故令人暴仆”，濁邪可涌上引起人昏迷。

1.2 濁邪的特點(diǎn)

濁邪因精微代謝異常產(chǎn)生，《素問(wèn)·經(jīng)脈別論篇》曰：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)入道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行”，可見(jiàn)濁邪產(chǎn)生與肺、脾、腎相關(guān)，以脾最為密切。精微物質(zhì)為陰性之物，故濁邪為陰邪。目前濁邪分為血濁、濁毒、食濁、瘀濁、脈濁、心濁、痰濁、濕濁、尿酸濁、脂濁、膏濁等諸多相關(guān)概念。濁邪致病五大特點(diǎn)：1)隱匿性；2)暗耗性；3)彌散性；4)纏綿難愈性；5)雜合性，多夾痰、瘀。濁邪為陰邪，易耗上陽(yáng)氣；易于氣血搏結(jié)，留滯臟腑經(jīng)絡(luò)，耗灼津液，致臟腑衰敗。濁邪因精微代謝異常而生，以氣血為載體，游溢全身，內(nèi)達(dá)臟腑，外絡(luò)肌腠，若隱若現(xiàn)。濁邪為重濁之邪，其性黏稠，流動(dòng)緩慢，膠著不化，致病纏綿難愈；濁易煉津痰，阻滯氣機(jī)，氣滯致瘀，濁、痰、瘀皆為陰邪，易相互交錯(cuò)。濁邪既為臟腑虧虛、氣血生化異常形成的病理產(chǎn)物[2]，又化生為致病因素，加重臟腑虧虛。濁邪因損傷臟腑血脈不通部位而表現(xiàn)為不同臨床癥狀。若邪阻塞心脈，則發(fā)為胸痹；若濁邪阻塞腦絡(luò)，輕則發(fā)為眩暈，重則發(fā)為中風(fēng)；若濁邪阻塞四肢血脈，易發(fā)脫疽。

2 “濁邪”與冠心病病因病機(jī)的關(guān)系

在中醫(yī)古籍中雖無(wú)關(guān)于冠心病化病名或病癥的記載，但依據(jù)臨床表現(xiàn)可歸屬于“胸痹”“心痛”“真心痛”等病?！端貑?wèn)·藏氣法時(shí)論》曰：“心病者，胸中痛，脅支滿，脅下痛，膺背肩胛間痛，兩臂內(nèi)痛?！薄鹅`樞·厥病》曰：“真心痛，手足青至節(jié)，心痛甚，旦發(fā)夕死，夕發(fā)旦死”。胸痹心痛病位在心，與肝、脾、腎相關(guān)。對(duì)于冠心病的病因病機(jī)各位醫(yī)家縱說(shuō)紛紜，大多數(shù)醫(yī)家認(rèn)為其病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí)，虛實(shí)夾雜。本虛以氣血陰陽(yáng)虧虛，標(biāo)實(shí)以氣滯、血瘀、痰濁、寒凝為主[3]。筆者認(rèn)為冠心病主要病機(jī)為濁邪阻脈。其病因主要外感六淫、飲食不節(jié)、情志失調(diào)、久病多病、年老體衰及稟賦不足。冠心病以中老年人多見(jiàn)，年過(guò)半百，腎氣漸衰，腎陽(yáng)不充則不能上濟(jì)于心，致心氣虧虛、心陽(yáng)虛衰，血液失其氣之鼓動(dòng)，失之溫陽(yáng)，致血寒氣滯，濁邪內(nèi)生，《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》曰:“寒氣生濁”；腎陽(yáng)虧虛，命門(mén)火衰，下焦氣化無(wú)力，腎失開(kāi)闔，泌濁失常，水滯濕凝，濁邪內(nèi)聚，濁邪阻脈，不通則痛致發(fā)為心痛；飲食不節(jié)，恣食肥甘厚味或飽餐過(guò)飽，損傷脾胃，脾失健運(yùn)，釀濕成濁，濁邪上犯，清陽(yáng)不升，氣機(jī)壅滯，心脈濁阻；情志不遂，過(guò)度憂思致脾虛氣滯，運(yùn)化無(wú)權(quán)，津液失運(yùn)，聚濕為痰濁，痰濁易阻氣機(jī)，氣血運(yùn)行不暢?！堆C論》曰：“其血既病則亦累及水”又云:“血不利則為水”，津血同源，血脈不暢，又影響津液運(yùn)行，加重痰濁蓄積最終痰濁阻于心脈發(fā)為心痛；濁為陰邪，易傷陽(yáng)氣致陽(yáng)氣虧虛，若陰寒之邪乘虛而人，寒凝心胸，胸陽(yáng)不振，氣滯不暢，血脈澀滯，而發(fā)胸痹。濁邪在脈絡(luò)中的運(yùn)行，濁凝為痰，濁滯為瘀，痰瘀阻滯脈絡(luò)，膠著脈管，結(jié)聚成塊，聚而不散，導(dǎo)致心脈瘀阻，發(fā)為胸痹。

3 “濁邪”與冠心病發(fā)病的關(guān)系

目前醫(yī)學(xué)認(rèn)為冠心病發(fā)生與高血壓，高血糖/糖尿病，血脂異常，超重/肥胖，不良生活方式(吸煙、嗜食油膩、缺乏運(yùn)動(dòng)、過(guò)量飲酒等)因素相關(guān)。由于這些因素，使體內(nèi)的過(guò)氧化物、自由基、炎性介質(zhì)及各種有害物質(zhì)激活，使內(nèi)皮細(xì)胞暴露和炎性細(xì)胞遷移，導(dǎo)致血管內(nèi)皮受損，脂質(zhì)沉積于動(dòng)脈內(nèi)膜，進(jìn)一步誘導(dǎo)血小板激活，血小板黏附、聚集，血栓形成，血管內(nèi)壁增厚、硬化斑塊形成，導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈官腔狹窄甚至閉塞，使心肌細(xì)胞缺血缺氧，甚至壞死[4]。西醫(yī)角度認(rèn)為,冠心病的形成過(guò)程為各種病素-內(nèi)皮細(xì)胞損傷暴露-炎性細(xì)胞趨化-脂質(zhì)沉積、血小板黏附及聚集-血管增厚、狹窄甚至閉塞，這與中醫(yī)濁邪伏脈形成冠心病過(guò)程極為形似，邪氣侵體或臟腑功能失調(diào)-水谷精微運(yùn)行失常-濁邪內(nèi)生-夾瘀夾痰-心脈瘀阻。炎性因子的活化與中醫(yī)濁邪內(nèi)生的過(guò)程相似。冠心病早期癥狀不明顯，甚至無(wú)癥狀，這與濁邪致病隱匿性相似。冠心病屬于慢性消耗性疾病，這于濁邪致病暗耗相似。冠心病可導(dǎo)致整個(gè)循環(huán)系統(tǒng)功能失常，可見(jiàn)致病范圍廣泛,這與濁邪致病彌漫性特點(diǎn)類(lèi)同；冠心病易使冠脈狹窄，影響血液循環(huán)，導(dǎo)致動(dòng)脈供應(yīng)相應(yīng)心肌缺血缺氧，這與濁邪黏滯，阻滯氣機(jī)，影響氣血運(yùn)行，損害臟腑病理特點(diǎn)相仿；冠心病形成后用西藥治療往往致使穩(wěn)定斑塊，且病程較長(zhǎng),這與濁毒致病纏綿難愈的特點(diǎn)相同。

4 “濁邪”在冠心病治療中的運(yùn)用

《醫(yī)門(mén)法律·中寒門(mén)》云：“胸痹心痛，然總因陽(yáng)虛，故陰得乘之。”“正氣存內(nèi)，邪不可干。”可見(jiàn)冠心病的病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí)，本虛以陽(yáng)虛為主，標(biāo)實(shí)以濁邪(瘀濁、痰濁、濕濁、寒濁)為主。濁邪種類(lèi)交織繁雜，治療不能拘泥于一法一方，應(yīng)隨證靈活選用，從多方面，多環(huán)節(jié)進(jìn)行干預(yù)，才能適其所需。

4.1 溫陽(yáng)化濁

濁邪產(chǎn)生總歸心脾腎陽(yáng)氣功能失調(diào)。濁為陰邪，非陽(yáng)不化。心陽(yáng)充，則主脈主血功能正常，心氣運(yùn)則血行暢，氣血通暢，津液正常運(yùn)行。脾主運(yùn)化，為氣機(jī)升降之樞紐，脾陽(yáng)運(yùn)則濕濁不生，氣機(jī)暢達(dá)。腎陽(yáng)足，則鼓動(dòng)五臟氣化，濁邪化生無(wú)源。心為陽(yáng)臟，治心病重溫通。《醫(yī)門(mén)法律》曰：“諸經(jīng)心痛，宜急溫其經(jīng)?！薄督饏T要略·胸痹心痛短氣病脈證治第九》云:“夫脈當(dāng)取太過(guò)不及,陽(yáng)微陰弦,即胸痹而痛,所以然者,責(zé)其極虛也,今陽(yáng)虛知在上焦,所以胸痹心痛者,以其陰弦故也?！碧禎?、濕濁、瘀濁皆為陰性病理產(chǎn)物，陰生則陽(yáng)虛，故溫陽(yáng)化濁貫穿在冠心病治療始終。以附子、干姜、細(xì)辛、白術(shù)等之品。陳榮昌等[5]研究發(fā)現(xiàn),附子通過(guò)改善缺血心肌的能量代謝、調(diào)節(jié)信號(hào)傳導(dǎo)機(jī)能、修復(fù)損傷細(xì)胞及抗氧化酶等發(fā)揮對(duì)缺血心肌的保護(hù)作用。孫鳳嬌等[6]研究發(fā)現(xiàn),干姜可以改善心功能，緩解急性心肌缺血缺氧狀態(tài)，發(fā)揮“回陽(yáng)通脈”功效。蔡海榮等[7]研究發(fā)現(xiàn),燈盞細(xì)辛注射液通過(guò)調(diào)控脂質(zhì)代謝、改善內(nèi)皮功能、調(diào)節(jié)MMP-9/TIMP-1可以減輕動(dòng)脈粥樣硬化家兔斑塊。

4.2 消散濁邪

濁邪既為臟腑功失調(diào)的病理產(chǎn)物，亦為致病因素，濁邪的存在又會(huì)加重臟腑虧虛，故在溫陽(yáng)化濁的同時(shí)也應(yīng)當(dāng)促進(jìn)濁邪排除。采用因勢(shì)利導(dǎo)之法，若濁邪行上焦則宜宣，桔梗具有宣肺祛痰的作用，吳敬濤等[8]研究發(fā)現(xiàn),桔梗總皂苷能有效地降低脂質(zhì)氧化,減輕對(duì)心血管的損傷,對(duì)動(dòng)脈壁具有保護(hù)作用。濁邪停中焦則宜運(yùn)，茯苓具有健脾、利濕滲濕的功效，毛跟年等[9]研究發(fā)現(xiàn),茯苓皮乙醇提取液中的三萜類(lèi)物質(zhì)對(duì)高脂血癥模型小鼠具有顯著的降脂作用和抗氧化能力，能明顯降低小鼠血清中的血脂，降低動(dòng)脈粥樣硬化指數(shù)，具有保護(hù)動(dòng)脈壁的作用。濁邪聚下焦宜利、泄，大黃具有瀉下攻積的作用。張翔等[10]研究發(fā)現(xiàn),大黃素可以通過(guò)抗脂質(zhì)而對(duì)大鼠動(dòng)脈粥樣硬化起到防治作用。痰濁宜散，半夏具有燥濕化痰、散結(jié)消痞等功效，黃志新等[11]研究發(fā)現(xiàn),半夏水提液能夠通過(guò)刺激血管修復(fù)因子的分泌和血管的再內(nèi)皮化并抑制血管新生內(nèi)膜的增生,發(fā)揮保護(hù)頸動(dòng)脈損傷血管修復(fù)的作用。瘀濁宜化，川芎具有活血行氣止痛的作用，王浩然等[12]研究發(fā)現(xiàn),川芎的抗AS可以通過(guò)抑制炎癥反應(yīng)、抑制動(dòng)脈壁VCAM-1的表達(dá),減輕單核-巨噬細(xì)胞在動(dòng)脈壁的黏附與聚集，從而抑制動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生。

5 總結(jié)

冠心病作為一個(gè)重要的病癥，在各個(gè)時(shí)期各醫(yī)家對(duì)其認(rèn)識(shí)也不完全一致。筆者經(jīng)先賢的輕推細(xì)敲，推陳出新，提出了冠心病從濁邪論治的理論思想,依據(jù)濁邪致病的特點(diǎn)與冠心病發(fā)病特征相結(jié)合，進(jìn)一步認(rèn)識(shí)了冠心病的形成機(jī)理，為醫(yī)治療冠心病新供了思路，但濁邪從概念、理論提升到學(xué)說(shuō)尚有許多缺陷之處，今后將進(jìn)一步完善此理論，為冠心病治療提供可靠的依據(jù)。