CEUS及剪切波彈性成像診斷周圍型膽管細(xì)胞癌研究進(jìn)展

盧春雨，唐少珊

(中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院超聲科，遼寧 沈陽(yáng) 110004)

周圍型膽管細(xì)胞癌(intrahepatic cholangioearcinoma, ICC)指起源于肝內(nèi)小膽管或末梢膽管上皮的惡性腫瘤，是肝臟第2高發(fā)的原發(fā)惡性腫瘤，占肝原發(fā)惡性腫瘤的5%～30%[1]。ICC臨床表現(xiàn)缺乏特異性，早期難以發(fā)現(xiàn)，且惡性程度高，發(fā)展迅速，術(shù)前診斷尤為重要。本文對(duì)CEUS及剪切波彈性成像(shear wave elastography, SWE)技術(shù)在診斷ICC方面的應(yīng)用進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 ICC的流行病學(xué)及發(fā)病機(jī)制

ICC起源于Ⅱ級(jí)以上肝內(nèi)膽管到赫令氏管的膽管上皮，好發(fā)于50～70歲老年人，男性略多于女性，其中95%為腺癌[2]。目前ICC的發(fā)病率逐年上升，但病因尚不明確，有學(xué)者[3]認(rèn)為肝內(nèi)膽管結(jié)石(特別是病程≥10年)為其最常見病因，可能因肝內(nèi)膽管結(jié)石可導(dǎo)致慢性膽管炎，使膽汁中產(chǎn)生致癌物質(zhì)，刺激膽管上皮發(fā)生癌變，最終發(fā)展為膽管癌。此外，原發(fā)性硬化性膽管炎、寄生蟲感染、肝炎病毒感染及接觸化學(xué)致癌物等均與ICC的發(fā)病有一定關(guān)系。

2 ICC的常規(guī)超聲表現(xiàn)

二維超聲模式下，ICC以低回聲多見，病灶內(nèi)回聲不均勻，可見條索樣高回聲，后方伴聲衰減。較特異的表現(xiàn)為病灶周邊肝被膜受腫瘤內(nèi)纖維組織牽拉回縮，產(chǎn)生“臍凹”現(xiàn)象，可與其他外凸性生長(zhǎng)的惡性腫瘤相鑒別[4]。同時(shí)，腫瘤周圍膽管擴(kuò)張是ICC常見的繼發(fā)表現(xiàn)。此外，ICC患者可伴肝內(nèi)膽管結(jié)石及肝門部淋巴結(jié)腫大。ICC腫瘤內(nèi)部血供較少，多為短線狀或點(diǎn)狀血流信號(hào)，頻譜多普勒多為動(dòng)脈或靜脈樣血流，但血流阻力指數(shù)較高，一般>0.6[5]。早期ICC周邊可檢測(cè)到動(dòng)靜脈血流，但I(xiàn)CC晚期大部分病灶周邊的門靜脈血流顯示纖細(xì)，甚至顯示不清[6]。以上表現(xiàn)缺乏特異性，僅通過(guò)常規(guī)超聲很難診斷ICC。

3 ICC的CEUS表現(xiàn)

2012年歐洲超聲醫(yī)學(xué)和生物學(xué)聯(lián)合會(huì)(European Federation of Societies for Ultrasound in Medicine and Biology， EFSUMB)及中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)超聲醫(yī)師分會(huì)更新的指南中指出，ICC的CEUS動(dòng)脈相典型增強(qiáng)模式為周邊環(huán)狀增強(qiáng)，中心部呈低增強(qiáng)，門靜脈相為低增強(qiáng)，延遲相表現(xiàn)為無(wú)增強(qiáng)，其他增強(qiáng)模式還包括動(dòng)脈相均勻高增強(qiáng)、不均勻增強(qiáng)或無(wú)增強(qiáng)，門靜脈相及延遲相無(wú)增強(qiáng)[7-8]。

3.1 ICC的造影模式 ICC的CEUS多表現(xiàn)為“快進(jìn)快出”模式。其典型的CEUS增強(qiáng)模式主要分為兩類，一類為病灶周邊環(huán)狀增強(qiáng)，病灶內(nèi)部可表現(xiàn)為“條索樣”或“樹枝樣”高增強(qiáng)，達(dá)峰值后內(nèi)部呈不均勻增強(qiáng)；一類為病灶整體高增強(qiáng)，內(nèi)部呈均勻或不均勻增強(qiáng)[9]。

3.2 ICC的時(shí)間強(qiáng)度曲線 ICC病灶內(nèi)造影劑增強(qiáng)強(qiáng)度較低，呈“少進(jìn)快退”表現(xiàn)，其灌注特點(diǎn)與病理基礎(chǔ)相對(duì)應(yīng)[6]。毛楓等[10]分析70例ICC，其平均始增時(shí)間為(14.50±3.82)s，平均達(dá)峰時(shí)間為(24.52±4.72)s，平均消退時(shí)間為(33.46±9.79)s。Li等[11]觀察33例ICC，其平均始增時(shí)間為(12.63±4.71)s，平均達(dá)峰時(shí)間為(20.24±5.66)s，平均消退時(shí)間為(47.93±26.45)s。Liu等[12]報(bào)道273例ICC的平均始增時(shí)間為13.9 s，消退時(shí)間為27.5 s。Kong等[13]的結(jié)果表明，35例ICC的平均始增時(shí)間為(16.3±5.4)s，平均達(dá)峰時(shí)間為(25.5±8.2)s，平均消退時(shí)間為(56.7±20.7)s。ICC動(dòng)脈相始增時(shí)間多為20 s左右，達(dá)峰時(shí)間多在動(dòng)脈相晚期或門靜脈相早期，消退時(shí)間較早，多在60 s之前，且消退較徹底。

3.3 影響ICC CEUS表現(xiàn)的因素 ICC的CEUS動(dòng)脈相表現(xiàn)多樣，除與腫瘤的病理基礎(chǔ)對(duì)應(yīng)外，還可能與腫瘤大小、肝臟背景(肝炎、肝硬化)、腫瘤數(shù)目和纖維間質(zhì)及壞死程度等有關(guān)[14-16]。

3.3.1 腫瘤大小 不同大小腫瘤與增強(qiáng)模式差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，最大徑<3 cm的ICC，CEUS動(dòng)脈相以均勻高增強(qiáng)更常見，其內(nèi)癌細(xì)胞較多，滋養(yǎng)血管豐富，且內(nèi)部無(wú)壞死灶，造影劑分布較均勻；最大徑>3 cm時(shí)，動(dòng)脈相以不均勻高增強(qiáng)及周邊環(huán)狀增強(qiáng)多見[17]，內(nèi)部因血供減少出現(xiàn)不同程度的凝固性壞死及纖維組織交織，有活性的腫瘤細(xì)胞多分布于病灶周邊，造影劑灌注增強(qiáng)部分多位于腫瘤周邊，表現(xiàn)出病灶周邊環(huán)狀增強(qiáng)[18]。

3.3.2 肝臟背景 正常肝臟背景下ICC患者的CEUS增強(qiáng)模式與伴肝炎、肝硬化的患者不同。與正常肝臟背景下ICC患者相比，伴肝炎、肝硬化的ICC患者病灶以不均勻高增強(qiáng)多見，而正常肝臟背景下病灶多表現(xiàn)為周邊環(huán)狀增強(qiáng)[9]。此外，相同大小伴肝炎、肝硬化的病灶較正常肝臟背景下的病灶動(dòng)脈相表現(xiàn)出更高的增強(qiáng)[9]。

3.4 CEUS診斷ICC的應(yīng)用價(jià)值 2011年美國(guó)肝病研究學(xué)會(huì)及2012年EFSUMB公布的新版指南中，CEUS因不能鑒別肝細(xì)胞肝癌(hepatocellular carcinoma, HCC)與ICC而不再作為診斷肝硬化背景下肝臟局灶性病變的影像學(xué)方法[19]。

Chen等[20]研究顯示，CEUS診斷ICC的準(zhǔn)確率為80.0%，而增強(qiáng)CT的準(zhǔn)確率為67.5%，其他學(xué)者[10,21-22]的研究結(jié)果也肯定了CEUS對(duì)ICC的診斷價(jià)值。Li等[11]以病灶動(dòng)脈相增強(qiáng)，門靜脈早期消退和門靜脈晚期明顯消退作為診斷ICC的依據(jù)，CEUS診斷ICC的敏感度78.8%，特異度88.0%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值81.3%，陰性預(yù)測(cè)值86.3%，準(zhǔn)確率84.3%；而以病灶動(dòng)脈期逐漸增強(qiáng)、門靜脈期及延遲期持續(xù)增強(qiáng)作為診斷ICC的標(biāo)準(zhǔn)，增強(qiáng)CT診斷ICC的敏感度64.5%，特異度81.3%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值69.0%，陰性預(yù)測(cè)值78.0%，準(zhǔn)確率74.7%。楊伯文等[23]的研究結(jié)果表明，以動(dòng)脈相或門靜脈相早期造影劑開始消退作為診斷ICC的標(biāo)準(zhǔn)，準(zhǔn)確率89.41%，敏感度82.35%，特異度91.18%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值70.00%，陰性預(yù)測(cè)值95.38%。

4 ICC的SWE表現(xiàn)

超聲彈性成像近年來(lái)發(fā)展迅速，實(shí)時(shí)SWE作為目前最先進(jìn)的彈性成像技術(shù)之一，可在二維超聲的基礎(chǔ)上進(jìn)行肝臟實(shí)時(shí)彈性成像，并可避開管壁結(jié)構(gòu)測(cè)量組織彈性值，獲得組織的絕對(duì)硬度數(shù)值，在測(cè)量中不受腹腔積液及氣體的影響，并實(shí)時(shí)彩色編碼顯示彈性結(jié)果，應(yīng)用前景廣泛[24-25]。SWE測(cè)量的楊氏模量數(shù)值越大，提示組織越硬；數(shù)值越小，提示組織越軟[26]。

研究[27]發(fā)現(xiàn)ICC較硬且內(nèi)部彈性不均勻，與其內(nèi)部纖維成分豐富且分布不均有關(guān)；此外，惡性病灶的彈性值大于良性病灶，可用于ICC與其他良性病灶(如肝膿腫、肝局灶性結(jié)節(jié)增生及血管瘤等)相鑒別[28]。Tian等[29]研究結(jié)果表明，SWE技術(shù)測(cè)量肝內(nèi)病灶的最大彈性值中，ICC為(96.21±35.40)kPa。Guibal等[27]提出ICC病灶平均楊氏模量值為(56.9±25.6)kPa。Gerber等[24]認(rèn)為ICC病灶彈性值范圍為28.3～110.5 kPa，中位數(shù)為70.7 kPa。田文碩等[28]以平均彈性值為24.82 kPa診斷惡性病灶，敏感度93.81%，特異度85.00%，其中ICC的硬度為(57.86±15.45)kPa。Park等[30]發(fā)現(xiàn)ICC病灶彈性值為47.22 kPa，病灶與周圍肝實(shí)質(zhì)平均彈性值之比為6.87。Ronot等[31]的研究顯示，ICC病灶彈性值為(34.1±7.3)kPa，病灶與周圍肝實(shí)質(zhì)平均彈性值之比為5.9±1.2。

5 CEUS及SWE鑒別ICC與HCC

ICC主要需與HCC相鑒別，特別是肝炎、肝硬化背景下，最大徑<3 cm的ICC與HCC鑒別困難。

5.1 CEUS CEUS模式下，動(dòng)脈相ICC可與HCC表現(xiàn)出相近的增強(qiáng)模式，ICC特征表現(xiàn)為周邊環(huán)狀增強(qiáng)或整體高增強(qiáng)，HCC為病灶內(nèi)均勻或不均勻增強(qiáng)；但I(xiàn)CC多于門靜脈相早期造影劑開始減退，晚期明顯減退，而HCC門靜脈相消退較慢，門靜脈相晚期僅表現(xiàn)為輕度或中等程度減退[11,23]。

CEUS時(shí)間強(qiáng)度曲線顯示ICC病灶外周及中心造影劑增強(qiáng)程度均弱于HCC，但造影劑消退的時(shí)間早于HCC，且消退更徹底。袁孟霞[9]的研究結(jié)果顯示，ICC和HCC的時(shí)間強(qiáng)度曲線均有“快進(jìn)快出”的特點(diǎn)，兩者開始增強(qiáng)及峰值強(qiáng)度出現(xiàn)時(shí)間相近，但I(xiàn)CC病灶的造影劑峰值強(qiáng)度及達(dá)峰值后腫瘤組織與周圍肝組織造影劑強(qiáng)度之比均低于HCC，ICC門靜脈相造影劑減退時(shí)間早于HCC，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，有助于鑒別。

5.2 實(shí)時(shí)SWE 腫瘤最大徑<3 cm的ICC CEUS增強(qiáng)與減退模式與HCC相近，但I(xiàn)CC較硬且內(nèi)部彈性不均勻，與HCC表現(xiàn)出的彈性值不同，可用于鑒別兩者。Guibal等[27]研究結(jié)果顯示，ICC的楊氏模量值為(56.9±25.6)kPa，HCC為(14.86±10)kPa，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。以楊氏模量值27.5 kPa作為ICC與HCC的鑒別診斷閾值，敏感度92.3%，特異度85.7%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值75%，陰性預(yù)測(cè)值96%[29]。采用SWE分析ICC和HCC的楊氏模量值各研究均表現(xiàn)出不同結(jié)果。田文碩等[28]提出ICC的平均楊氏模量值為(57.86±15.45)kPa，HCC為(38.63±11.75)kPa；Gerber等[24]報(bào)道，ICC的中位楊氏模量值為70.7 kPa，HCC為44.8 kPa；楊會(huì)[32]則認(rèn)為ICC的平均楊氏模量值為(75.15±20.19)kPa，而HCC為(45.78±17.43)kPa，均有待大樣本、多中心研究結(jié)果驗(yàn)證。

綜上所述，ICC常規(guī)超聲表現(xiàn)缺乏特異性，CEUS多為“快進(jìn)快退”的增強(qiáng)模式，典型表現(xiàn)為動(dòng)脈相周邊呈環(huán)狀高增強(qiáng)或整體高增強(qiáng)，門靜脈相病灶內(nèi)減退為低增強(qiáng)；實(shí)時(shí)SWE中ICC表現(xiàn)出不均勻且高于HCC的楊氏模量值；結(jié)合CEUS和SWE技術(shù)有助于鑒別ICC與HCC。