兒童肝移植術(shù)后門靜脈狹窄的血管腔內(nèi)治療進展

張致遠，金 龍，蘇天昊，王 砼

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院放射介入科，北京 100050)

自1967年Starz成功開展第1例兒童肝移植手術(shù)后，隨著外科手術(shù)、麻醉、免疫抑制治療技術(shù)的提升，肝移植已成為治療兒童終末期肝病的首選方法。為解決兒童肝移植供體不足的問題，親體肝移植技術(shù)被廣泛用于臨床。血管并發(fā)癥是導(dǎo)致親體肝移植失敗的主要原因之一，可導(dǎo)致移植物衰竭，甚至危及患兒生命[1-3]。門靜脈狹窄(portal vein stenosis, PVS)是兒童肝移植術(shù)后常見的嚴(yán)重血管并發(fā)癥[1-3]，發(fā)生率高達2.0%～7.3%[4-7]，顯著高于成人原位肝移植，其誘因包括成人供體與兒童受體門靜脈直徑不匹配、患兒門靜脈管徑細(xì)及門靜脈長度有限等[1,7-8]。目前，血管腔內(nèi)治療是肝移植術(shù)后血管并發(fā)癥的重要治療方法，具有創(chuàng)傷微小、療效確切的優(yōu)勢。本文對近年來兒童肝移植術(shù)后門靜脈狹窄血管腔內(nèi)治療進展做一綜述。

1 兒童肝移植術(shù)后PVS的病因

兒童肝移植術(shù)后發(fā)生PVS的危險因素包括原發(fā)病為膽道閉鎖、存在門靜脈病變、急或慢性排斥反應(yīng)、供受者門靜脈直徑不匹配、門靜脈吻合血管扭轉(zhuǎn)、紆曲及門靜脈吻合張力過大等[1,3,9]，可根據(jù)術(shù)后發(fā)生時間分為急性或遲發(fā)性PVS。發(fā)生于肝移植術(shù)后3個月內(nèi)者為急性PVS，主要與供體門靜脈過短、供受者匹配不良等外科技術(shù)因素有關(guān)；而遲發(fā)型PVS則與門靜脈吻合口內(nèi)膜增生及纖維化的慢性進展有關(guān)，常發(fā)生于肝移植術(shù)后3個月后。

2 兒童肝移植術(shù)后PVS的臨床表現(xiàn)

兒童肝移植術(shù)后重建血管通暢可保證移植物有效灌注，對提高移植術(shù)后患兒的生存質(zhì)量具有重要意義。PVS的臨床表現(xiàn)主要為移植物衰竭或門靜脈高壓等癥狀，但大部分PVS患兒臨床表現(xiàn)無特異性，可表現(xiàn)為無明顯誘因的肝脾腫大、腹腔積液、胃腸道靜脈曲張及胃腸道出血等；同時早期酶學(xué)及凝血功能等相關(guān)實驗室檢查?？烧?，故須與流出道梗阻等術(shù)后血管并發(fā)癥相鑒別。

3 兒童肝移植術(shù)后PVS的影像學(xué)診斷

目前，監(jiān)測和診斷兒童肝移植術(shù)后PVS的影像學(xué)方法包括多普勒超聲、增強CT、MRA、DSA等。多普勒超聲具有無創(chuàng)、可反復(fù)檢查、敏感度高等優(yōu)點，可監(jiān)測血流變化，是肝移植術(shù)后監(jiān)測PVS的首選方法[1,3,9-10]，但存在特異度較低且具有操作者依賴性、空間分辨率低等缺陷，使得單純應(yīng)用多普勒超聲往往不能判斷患兒是否需要進一步治療。當(dāng)多普勒超聲檢查疑診PVS時，對患兒進行增強CT掃描及門靜脈圖像重建，進一步觀察門靜脈血管解剖結(jié)構(gòu)，是發(fā)現(xiàn)PVS及評價治療效果的有效方法[11]。此外，MRA診斷PVS也具有較高的準(zhǔn)確率，但掃描時間長，需患兒長時間屏氣配合，目前最佳掃描參數(shù)仍不統(tǒng)一等，使其臨床應(yīng)用受限。

DSA是目前診斷PVS的金標(biāo)準(zhǔn)和臨床進行血管腔內(nèi)治療的依據(jù)。對多普勒超聲及增強CT疑診PVS的患兒，應(yīng)盡快行門靜脈造影。腹腔血管造影可對PVS完善診斷，明確狹窄部位和范圍以及側(cè)支循環(huán)形成情況，并可進行跨狹窄段壓力梯度測定。PVS血管造影常表現(xiàn)為吻合口局部狹窄、側(cè)支循環(huán)建立及球囊擴張后的切跡。對狹窄程度>75%[狹窄程度=(1-吻合口直徑/近端門靜脈主干直徑)×100%]的患兒可不進行跨狹窄段壓力梯度測定，直接進行血管腔內(nèi)治療。目前以跨狹窄段壓力梯度差作為診斷和治療PVS的依據(jù)已成為共識[6,12-14]，但對判定需進行血管腔內(nèi)治療干預(yù)的PVS跨狹窄段壓力梯度差標(biāo)準(zhǔn)仍存有爭議。目前，大部分研究[5,8,14-16]均將跨狹窄段壓力梯度差≥5 mmHg作為需要對PVS進行治療的標(biāo)準(zhǔn)，并以跨狹窄段壓力梯度差<5 mmHg作為血管腔內(nèi)治療后技術(shù)成功的判斷標(biāo)準(zhǔn)。

4 兒童肝移植術(shù)后PVS的血管腔內(nèi)治療

血管腔內(nèi)治療時，可供選擇的門靜脈入路包括經(jīng)皮肝穿刺門靜脈途徑、經(jīng)皮穿刺脾靜脈途徑、經(jīng)頸靜脈途徑及肝移植術(shù)中途徑。經(jīng)皮肝穿刺門靜脈途徑具有操作簡單及技術(shù)成功率高的優(yōu)點[12,17]，穿刺道出血是其最主要的并發(fā)癥。有學(xué)者[6,16]認(rèn)為血管腔內(nèi)治療操作后需以明膠海綿條或彈簧圈封堵穿刺道，但本課題組既往研究[5,14]發(fā)現(xiàn)，由于移植物與腹腔粘連，可對穿刺點形成局部壓迫，因此血管腔內(nèi)治療后不使用明膠海綿或彈簧圈封堵穿刺道同樣可取得滿意的效果，并可避免明膠海綿條或彈簧圈留置形成門靜脈血栓的風(fēng)險。經(jīng)皮穿刺脾靜脈途徑可作為經(jīng)皮肝穿刺門靜脈途徑的替代選擇，盡管其對移植的肝臟損傷小，但需封堵穿刺道，出血風(fēng)險較高[12]。對于大量腹腔積液、凝血功能差的患兒，理論上經(jīng)頸靜脈途徑是更好的選擇。由于缺乏術(shù)中所需專用兒童介入手術(shù)器材，肝移植術(shù)中途徑是一種罕見的入路選擇。Chen等[18]在15例親體肝移植術(shù)中通過門靜脈血管鞘直接植入支架，術(shù)后平均隨訪27.70個月，取得了良好的臨床效果；但仍需更多研究加以驗證。

雖然血管腔內(nèi)治療已廣泛用于治療兒童肝移植術(shù)后PVS，但針對選擇單純使用球囊擴張成形術(shù)或同時植入血管支架目前仍未達成統(tǒng)一意見。研究[3,19]表明，單純球囊擴張的技術(shù)成功率達82.61%～100%，并可以取得滿意療效。Yabuta等[8]對43例患兒單純使用球囊擴張成形術(shù)治療PVS，在術(shù)后隨訪的10年中，72.09%(31/43)的患兒未發(fā)生再狹窄。對門靜脈扭曲、成角的PVS患兒，單純球囊擴張治療術(shù)后易反復(fù)狹窄，植入血管支架療效更為確切。Cheng等[17-18]對肝移植術(shù)中監(jiān)測門靜脈血流緩慢的15例患兒通過門靜脈血管鞘即刻植入支架，術(shù)后隨訪27.70個月，患兒均未發(fā)生PVS或消化道出血，故認(rèn)為早期植入支架較多次球囊擴張效果更優(yōu)，中遠期通暢率高于單純使用球囊擴張。盡管Cheng等[17-18]取得了較為滿意的效果，但國內(nèi)外學(xué)者[5,7,9,14,19-20]對低齡患兒肝移植術(shù)后門靜脈植入金屬支架仍持謹(jǐn)慎態(tài)度，常傾向于在 2～3次單純球囊擴張無效后再于門靜脈吻合口狹窄處植入支架。

球囊擴張式支架具有支撐力強、長度短、定位準(zhǔn)確的優(yōu)點，自膨式支架具有順應(yīng)性強的特性，目前關(guān)于兒童肝移植術(shù)后PVS血管腔內(nèi)治療支架的選擇方面尚未達成共識[6,18]。本課題組在既往治療中對肝移植術(shù)后PVS患兒常選用直徑6～8 mm、長度20～30 mm的球囊擴張式支架[5,14]。Chen等[18]推薦選擇直徑7～10 mm的自膨式門靜脈支架，在肝移植術(shù)中通過門靜脈血管鞘植入門靜脈[6]。有學(xué)者[6,16]對門靜脈扭轉(zhuǎn)成角的PVS患兒選擇自膨式支架進行血管腔內(nèi)治療，對供受體門靜脈直徑不匹配的患兒選用球囊擴張式支架。盡管本課題組前期研究[5,14]與Chen等[18]的研究均取得了良好的通暢率，同時在支架直徑需≥6 mm這一觀點達成了共識，但由于目前仍缺乏專用于兒童的介入手術(shù)器械及應(yīng)用于兒童靜脈系統(tǒng)的支架，無法有效治療因供受體門靜脈直徑不匹配引起的PVS。

血管腔內(nèi)治療兒童肝移植術(shù)后PVS的并發(fā)癥發(fā)生率較低，且多為經(jīng)皮肝穿刺引起的肝臟出血、血腫、氣胸、血胸及球囊擴張或支架植入后引起的門靜脈血栓等[12-13]。術(shù)后常規(guī)48 h肝素化及多普勒超聲監(jiān)測必不可少。術(shù)后復(fù)查如發(fā)現(xiàn)門靜脈內(nèi)血栓，可通過外科手術(shù)切除或腸系膜靜脈留置導(dǎo)管持續(xù)注射尿激酶48～72 h進行有效治療。

綜上所述，血管腔內(nèi)治療是兒童肝移植術(shù)后PVS的首選治療方法，但目前血管腔內(nèi)治療的規(guī)范和療效評價體系仍不統(tǒng)一，今后需進行更多大樣本多中心臨床觀察性研究。應(yīng)根據(jù)供受體門靜脈直徑不匹配的特點，研究設(shè)計適用于兒童肝移植術(shù)后門靜脈狹窄的支架。有效預(yù)防血管腔內(nèi)治療術(shù)后再狹窄的機制仍有待探索。