右美托咪定、帕瑞昔布鈉單獨或復合用藥改善開胸術患者蘇醒期躁動的效果及安全性

梅 雷

(信陽市中心醫(yī)院麻醉科，河南 信陽 464000)

蘇醒期躁動是開胸術后常見的不良反應，通常在患者氣管導管拔除15 min后發(fā)生，其不僅會對患者的預后造成影響，而且對心腦血管功能較差的患者有一定的危險性[1]。術后疼痛是造成患者蘇醒期躁動的重要因素之一[2]。臨床上通常采取芬太尼、曲馬多、異丙酚等藥物進行術后鎮(zhèn)痛，其在降低患者蘇醒期躁動發(fā)生率方面有一定的效果，但同時易造成患者蘇醒延遲或呼吸抑制。鹽酸右美托咪定具有較強的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛作用，且無呼吸抑制作用[3]。帕瑞昔布鈉作為一種新型的非甾體類選擇性環(huán)氧化酶-2(cyclic oxidase-2，COX-2)抑制劑，能夠更加迅速地產生鎮(zhèn)痛作用，且作用時間更加持久，并能有效減輕炎性反應[4]。近年來，復合用藥用于改善開胸術后患者蘇醒期躁動逐漸成為臨床研究的熱點。本研究旨在探討右美托咪定、帕瑞昔布鈉單獨或復合用藥改善開胸手術患者蘇醒期躁動的效果及安全性，以期為臨床用藥提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料選擇信陽市中心醫(yī)院2014年9月至2016年9月行擇期開胸手術的患者128例，全部患者美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(American society of anesthesiologist，ASA)分級[3]Ⅰ～Ⅱ級，年齡19～62歲，體質量46～72 kg，按照隨機數(shù)字表法分為對照組、右美托咪定組、帕瑞昔布鈉組和復合組，每組32例。對照組：男19例，女13例；年齡48～75(51.5±6.2)歲；體質量52.5～67.8(57.3±9.5)kg；ASA分級：Ⅰ級15例，Ⅱ級17例。帕瑞昔布鈉組：男18例，女14例；年齡49～76(50.9±7.3)歲；體質量53.8～65.3(56.9±10.3)kg；ASA分級：Ⅰ級16例，Ⅱ級16例。右美托咪定組：男20例，女12例；年齡51～72(53.6±5.8)歲；體質量51～73(55.1±9.7)kg；ASA分級：Ⅰ級15例，Ⅱ級17例。復合組：男17例，女15例；年齡50～73(52.9±6.8)歲；體質量52～73(56.8±10.5)kg；ASA分級：Ⅰ級18例，Ⅱ級14例。4組患者均無右美托咪定及帕瑞昔布鈉過敏史，無心腦血管疾病、精神障礙、凝血功能障礙及嚴重肝腎功能不全等情況。4組患者性別、年齡、體質量、ASA分級情況比較差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性(P>0.05)。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會批準，且全部患者及家屬對本研究知情同意，并簽署知情同意書。

1.2方法患者均未給予術前藥物。入室后予以上肢靜脈開放，并對患者的心率(heart rate，HR)、呼吸頻率(respiratory rate，RR)、平均動脈壓(mean arterial pressure，MAP)、心電圖(electrocardiogram，ECG)、血氧飽和度(saturation oxygen，SpO2)及腦電雙頻指數(shù)(bispectral index，BIS)進行常規(guī)監(jiān)測。全部患者在術前靜脈注射咪達唑侖(宜昌人福藥業(yè)有限責任公司，國藥準字H20067040)0.03～0.05 mg·kg-1、芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責任公司，國藥準字H20003688)2～4 μg·kg-1，羅庫溴銨(歐加農公司，進口藥品注冊證號：H20080506)0.6～1.2 mg·kg-1、丙泊酚(阿斯利康公司，進口藥品注冊證號：H20100646)1.0～1.5 mg·kg-1，進行靜脈麻醉誘導氣管內插管；并予以瑞芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責任公司，國藥準字H20030200)0.2 μg·kg-1·min-1、丙泊酚0.07 mg·kg-1·min-1及順式阿曲庫銨(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國藥準字H20060869)1～2 μg·kg-1·min-1靜脈泵入，維持麻醉。右美托咪定組患者于術前0.5 h予以10 mL生理鹽水及術畢前10 min予以 0.5 μg·kg-1右美托咪定(江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準字H20110085)靜脈緩慢注射；帕瑞昔布鈉組患者于術前0.5 h靜脈注射40 mg(10 mL)帕瑞昔布鈉(輝瑞制藥有限公司，國藥準字J20080045)；復合組患者于術前0.5 h靜脈注射40 mg(10 mL)帕瑞昔布鈉，并于術畢前10 min予以0.5 μg·kg-1右美托咪定靜脈緩慢注射；對照組患者于術前0.5 h及術畢前10 min均予以等量生理鹽水靜脈注射。對全部患者的手術情況進行觀察，在麻醉誘導前10 min(T0)、氣管導管拔除前 15 min(T1)、氣管導管拔除時(T2)、氣管導管拔除后15 min(T3)分別取肘靜脈血5 mL，檢測血清腫瘤壞死因子-α(tumor necrosis factor-α，TNF-α)、C反應蛋白(C-reactive protein，CRP)、白細胞介素-10(interleukin-10，IL-10)水平及TNF-α/IL-10值，同時評價患者蘇醒期躁動及鎮(zhèn)靜程度，并對4組患者蘇醒期的不良反應進行統(tǒng)計。

1.3評價方法躁動程度評價：患者安靜、合作為0級；患者存在輕度肢體躁動但無行為反應為1級；患者存在明顯躁動行為、需固定上肢為2級；患者存在明顯的躁動、四肢亂動及拔除導尿管等行為反應為3級[5]。

鎮(zhèn)靜程度采用Ramsay鎮(zhèn)靜評分標準進行評價：患者呈深睡狀態(tài)，對較強的刺激才有反應為5分；患者呈睡眠狀態(tài)但能夠喚醒為4分；患者呈嗜睡狀態(tài)但能夠聽從指令為3分；患者安靜合作為2分；患者不安靜且煩躁為1分[6]。

2 結果

2.14組患者手術情況比較結果見表1。4組患者手術時間、術中出血量、術中輸液量及麻醉蘇醒時間兩兩比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

表14組患者手術情況比較

2.24組患者血清TNF-α、CRP、IL-10水平及TNF-α/IL-10比較結果見表2。4組患者T0時血清TNF-α、CRP、IL-10水平及TNF-α/IL-10比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。4組患者T1、T2、T3時血清TNF-α、CRP、IL-10水平均顯著高于T0(P<0.05)，T2、T3時血清TNF-α、CRP、IL-10水平顯著高于T1(P<0.05)，而T3時血清TNF-α、CRP、IL-10水平顯著低于T2(P<0.05)。對照組患者T1、T2、T3時TNF-α/IL-10值顯著高于T0(P<0.05)，T2、T3時的TNF-α/IL-10值顯著高于T1(P<0.05)，而T3的TNF-α/IL-10值顯著高于T2(P<0.05)；帕瑞昔布鈉組、右美托咪定組及復合組患者T1、T2、T3時的TNF-α/IL-10值顯著低于T0(P<0.05)，而T1、T2、T3各時間點之間的TNF-α/IL-10值比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。帕瑞昔布鈉組、右美托咪定組及復合組患者T1、T2、T3時血清TNF-α、CRP水平及TNF-α/IL-10值均顯著低于對照組(P<0.05)，而IL-10水平顯著高于對照組(P<0.05)。復合組患者T1、T2、T3時血清TNF-α、CRP水平及TNF-α/IL-10值顯著低于帕瑞昔布鈉組和右美托咪定組(P<0.05)，IL-10水平顯著高于帕瑞昔布鈉組和右美托咪定組(P<0.05)。帕瑞昔布鈉組與右美托咪定組患者在各個時間點血清TNF-α、CRP、IL-10水平及TNF-α/IL-10比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

表24組患者TNF-α、CRP、IL-10水平及TNF-α/IL-10比較

注：與T0比較aP<0.05；與T1比較bP<0.05；與T2比較cP<0.05；與對照組比較dP<0.05；與復合組比較eP<0.05。

2.34組患者的躁動及Ramsay鎮(zhèn)靜評分比較結果見表3。帕瑞昔布鈉組、右美托咪定組及復合組患者的躁動發(fā)生率顯著低于對照組(P<0.05)，Ramsay鎮(zhèn)靜評分顯著高于對照組(P<0.05)；復合組患者的躁動發(fā)生率顯著低于帕瑞昔布鈉組、右美托咪定組(P<0.05)；帕瑞昔布鈉組、右美托咪定組及復合組患者Ramsay鎮(zhèn)靜評分兩兩比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

表34組患者的躁動及Ramsay鎮(zhèn)靜評分比較

Tab.3Comparisonofrestlessnessandramsaysedationscoreinthefourgroups

組別n躁動0級/例1級/例2級/例3級/例躁動發(fā)生/例(%)Ramsay鎮(zhèn)靜評分對照組3251510227(84.4)1.1±0.5帕瑞昔布鈉組322083112(37.5)ab2.0±0.5a右美托咪定組321993113(40.6)ab1.9±0.6a復合組32302002(6.3)a2.2±0.8a

注：與對照組比較aP<0.05；與復合組比較bP<0.05。

2.44組患者蘇醒期的不良反應情況4組患者均無心動過速、惡心嘔吐、呼吸抑制等不良反應。

3 討論

開胸術后躁動的發(fā)病機制目前尚未得到明確闡述，有學者認為，術后躁動的發(fā)生與炎性反應引起的中樞神經去敏化存在一定的關聯(lián)[7]。在開胸手術過程中因對組織造成損傷，并因組織損傷可造成細胞因子釋放，從而使外周免疫系統(tǒng)被激活，并增加了外周血細胞因子及相關炎性介質的釋放，從而激活中樞神經系統(tǒng)炎性反應，并進一步激活腦膠質細胞的活性。被激活的星形膠質細胞及小膠質細胞則進一步釋放大量的IL-1等炎性細胞因子和前列腺素等神經活性物質，并在神經元突觸前終末發(fā)生作用，加速釋放了傷害性神經遞質P物質和興奮性氨基酸，從而使機體的敏感性和反應性提高，造成中樞神經敏化。還有文獻報道稱，患者躁動不安與皮層下神經環(huán)路出現(xiàn)異常也存在密切的關系[8]。手術患者因蘇醒過快，中樞神經恢復時間不同，部分患者大腦皮層仍處于抑制狀態(tài)，但其他皮質下中樞已不再被抑制，從而導致局部中樞神經出現(xiàn)敏化情況，而此種情況下，患者會出現(xiàn)皮質功能完整性缺失狀態(tài)，并造成其感覺的反應和處理功能紊亂，并在臨床上發(fā)生躁動現(xiàn)象。

帕瑞昔布鈉為一種新型的COX-2抑制劑，能夠對外周COX-2的表達產生明顯的抑制作用，從而使外周前列腺素的合成水平下降，并加強對痛覺超敏的抑制，從而具備中樞和外周雙重鎮(zhèn)痛的效果。帕瑞昔布鈉屬于超前鎮(zhèn)痛的常用藥物之一，在術前0.5 h靜脈注射后能夠有效避免周圍或中樞神經敏化，從而使初級和次級痛覺過敏、痛覺超敏及脊髓后角細胞受體變化情況有所減少[3]。有文獻報道，術前予以帕瑞昔布鈉靜脈注射能夠改善麻醉恢復期患者的應激反應，從而使躁動發(fā)生率明顯下降，且帕瑞昔布鈉對全身麻醉患者的蘇醒時間及拔管時間無顯著影響，不良反應亦未增多[9]。而右美托咪定屬于一種高選擇性α2腎上腺素能受體激動劑，具有鎮(zhèn)痛、利尿及抗焦慮作用，同時，對呼吸無抑制作用，且具有心、腦、腎等重要器官的保護效果[4]。KIM等[10]研究顯示，單用右美托咪定也能夠使患者躁動發(fā)生率及發(fā)生程度顯著下降。還有文獻報道顯示，因TNF-α屬于促炎因子，而IL-10為巨噬細胞及T細胞等產生的抑炎因子，因此，TNF-α/IL-10值越高，說明機體炎性反應越強，越低說明機體炎性反應越弱[11]。本研究結果顯示，對照組患者T1、T2、T3時的TNF-α/IL-10值顯著高于T0，帕瑞昔布鈉組、右美托咪定組及復合組患者的T1、T2、T3的TNF-α/IL-10值顯著低于T0。同時，帕瑞昔布鈉組、右美托咪定組及復合組患者在T1、T2、T3時血清TNF-α、CRP水平及TNF-α/IL-10值均顯著低于對照組，而IL-10水平顯著高于對照組，且帕瑞昔布鈉組、右美托咪定組及復合組患者的躁動發(fā)生率顯著低于對照組，而Ramsay鎮(zhèn)靜評分顯著高于對照組，說明無論單用帕瑞昔布鈉組、右美托咪定或復合用藥，均能夠顯著改善患者機體的炎性反應，并降低開胸術患者術后蘇醒期躁動的發(fā)生率。而本研究結果還顯示，復合組患者T1、T2、T3時血清TNF-α、CRP水平顯著低于帕瑞昔布鈉組和右美托咪定組，而IL-10水平顯著高于帕瑞昔布鈉組和右美托咪定組，且其TNF-α/IL-10值也顯著低于帕瑞昔布鈉組和右美托咪定組，同時，復合組患者的躁動發(fā)生率顯著低于帕瑞昔布鈉組、右美托咪定組，說明帕瑞昔布鈉組、右美托咪定復合用藥較單用在改善患者術后麻醉蘇醒期的躁動效果更佳；且復合組患者在蘇醒期均無心動過速、惡心嘔吐、呼吸抑制等任何不良反應，從而說明用藥安全性較好。

總之，盡管帕瑞昔布鈉組和右美托咪定具有不同的作用機制，但帕瑞昔布鈉組、右美托咪定復合用藥較單一用藥能夠降低機體的炎癥反應，并顯著降低開胸術患者麻醉蘇醒期躁動的發(fā)生率，且未增加明顯的不良反應，臨床效果值得肯定。

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