富血小板血漿聯(lián)合負壓傷口療法對骨科難愈性創(chuàng)面的治療效果

張宏亮，高文華，劉學亮，樊安末，胡玉慶，劉景煥

(冀中能源邢臺礦業(yè)集團總醫(yī)院骨三科，河北 邢臺 054000)

骨科慢性難愈性創(chuàng)面具有感染率高、周圍組織缺血缺氧以及易形成細菌生物膜等特點，創(chuàng)面愈合較差，傳統(tǒng)治療手段難以達到良好的治療效果[1-2]。目前，臨床常單用富血小板血漿(platelet-rich plasma，PRP)或負壓傷口療法(negative pressure wound therapy，NPWT)治療各種創(chuàng)面，但二者聯(lián)用較為少見[3-4]。郝岱峰等[5]采用PRP聯(lián)合NPWT治療開胸術后切口不愈合伴胸骨骨髓炎和竇道患者，發(fā)現(xiàn)其能顯著縮短患者竇道封閉時間和創(chuàng)面愈合時間。但PRP聯(lián)合NPWT在骨科慢性難愈性創(chuàng)面治療中的應用仍缺乏研究。本研究采用PRP聯(lián)合NPWT治療骨科慢性難愈性創(chuàng)面，旨在評估二者聯(lián)用的治療效果。

1 資料與方法

1.1一般資料觀察對象為2014年1月至2016年12月冀中能源邢臺礦業(yè)集團總醫(yī)院骨科收治的慢性難愈性創(chuàng)面患者84例，其中開放性骨折伴軟組織缺損(A型)29例，骨筋膜室綜合征減壓切口(B型)14例，開放性骨折合并感染(C型)31例，骨折術后切口感染(D型)10例。納入標準：(1)傷口類型為骨折術后難愈合或不愈合、開放性骨折伴組織缺損、骨筋膜室綜合征減壓切口、骨折術后傷口感染；(2)創(chuàng)面均需要皮片或皮瓣移植；(3)年齡18～65歲；(4)創(chuàng)面持續(xù)1個月以上不愈合；(5)無影響創(chuàng)面愈合的并發(fā)癥，有糖尿病者則為血糖控制良好的患者；(6)患者及家屬自愿加入且同意院外隨訪。排除標準：(1)全身多處部位損傷，并發(fā)嚴重并發(fā)癥者；(2)有活動性出血，神經(jīng)血管損傷嚴重者；(3)并發(fā)糖尿病、心腦血管、肝腎功能及造血系統(tǒng)等嚴重疾病者；(4)有認知功能障礙或精神疾病史。根據(jù)時間節(jié)點，將2014年1月至2015年6月入院的42例采用傳統(tǒng)治療方案的患者設為對照組，其中男26例，女16例；年齡30～62(45.81±13.20)歲；傷口時長(從受傷至開始治療時間)(53.49±18.45)d；傷口面積(14.96±1.74)cm2；傷口深度(2.48±1.23)cm；傷口類型：A型16例，B型6例，C型14例，D型6例。2015年7月至2016年12月入院的42例采用聯(lián)合治療方案的患者設為觀察組，其中男28例，女14例；年齡30～61(46.22±12.74)歲；傷口時長(54.68±17.32)d；傷口面積(15.47±2.10)cm2；傷口深度(2.51±1.14)cm；傷口類型：A型13例，B型8例，C型17例，D型4例。2組患者的性別、年齡、傷口時長、傷口面積、傷口深度、傷口類型等比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會同意，入選患者均了解研究目的并簽署知情同意書。

1.2治療方法2組患者均于入院后1～2 d在手術室麻醉后徹底清創(chuàng)，清除創(chuàng)面周圍壞死組織及肌肉，切緣距創(chuàng)口2 mm，切開瘺管后用刮勺刮除膿性分泌物并用過氧化氫、生理鹽水反復沖洗創(chuàng)面，然后用體積分數(shù)1‰的苯扎氯銨溶液浸泡8 min，再用生理鹽水反復沖洗后用鐓鑷子夾持無菌紗布蘸干，在此基礎上，對照組患者采用NPWT促進傷口愈合，觀察組患者在對照組基礎上加用PRP治療。

NPWT：按照蔣琪霞等[6]NPWT“十步法”，流程為：患者簽訂知情同意書，器材準備，前期評估與測量，嚴格清創(chuàng)，放置敷料和置管，密封創(chuàng)口，檢查儀器，調(diào)壓和選定模式，檢查負壓效果，調(diào)整患者體位。首先根據(jù)創(chuàng)面形狀和大小裁剪負壓泡沫材料(上海以諾醫(yī)療科技有限公司)，裁剪完成后覆蓋于創(chuàng)面區(qū)域并固定，然后連接負壓吸引裝置，負壓值穩(wěn)定在-125～-120 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，設定吸引6 min、間歇3 min的治療模式，每日治療 24 h，每隔3 d更換敷料和負壓吸引管。連續(xù)NPWT治療直至創(chuàng)面符合皮片或皮瓣移植條件，然后進行皮片或皮瓣移植治療。

PRP：參照CAVALLO等[7]的方法，每例患者清創(chuàng)前抽取外周靜脈血40～60 mL，注入抗凝管中，采用Avanti JXN-30/26智能型高效離心機型離心機(美國貝克曼庫爾特公司)室溫下 3 500 r·min-1離心15 min，除去下層細胞層，剩余血漿及血小板再次在室溫下3 500 r·min-1離心 15 min，底層即為待獲取的5～10 mL PRP，血小板計數(shù)為(1 450～1 800)×109L-1。清創(chuàng)完畢后，將制備好的PRP和鈣凝血酶激活劑(天津威士達公司，國藥準字H34023082)混合后外敷創(chuàng)面厚約2 mm，靜置2～3 min后形成PRP凝膠，然后覆蓋負壓泡沫材料；NPWT方法同對照組，但觀察組更換敷料前應先放入冷凍保存的PRP凝膠(制備方法同前)。連續(xù)NPWT治療直至創(chuàng)面符合皮片或皮瓣移植條件，然后進行皮片或皮瓣移植治療。

1.3觀察指標

1.3.1細菌培養(yǎng)陽性率治療2周后，對84例患者進行細菌培養(yǎng)。取樣前先用生理鹽水沖洗創(chuàng)口3次，清除創(chuàng)面壞死組織及腐肉。采用“Z”字法取樣，用無菌棉簽從創(chuàng)面一端均勻蘸取基底滲液到另一端，然后立即裝入無菌容器中送檢驗科進行細菌分離培養(yǎng)。細菌陽性率=細菌培養(yǎng)陽性總例數(shù)/送檢例數(shù)×100%。

1.3.2創(chuàng)面滲液酸堿度(powerofhydrogen,pH)值、創(chuàng)面溫度及創(chuàng)面面積(pressureulcerscaleforhealing，PUSH)評分治療2周后測定創(chuàng)面滲液pH值、創(chuàng)面溫度及PUSH評分。傷口滲液pH測定采用試紙法(上海試劑廠生產(chǎn)，B型廣泛試紙)測定，在上午8點抽取吸引管滲液滴定在試紙上，2 min 顯色后與標準卡進行比對取值，連續(xù)測量3次，取均值。創(chuàng)面溫度采用CEMDT8811型紅外線測溫儀(美國Omgea公司)進行測定，在每次更換創(chuàng)面敷料時測量其3、6、9、12點鐘位置及中心點溫度，測量后停頓3 s讀值，取平均值；PUSH評分采用PUSH評分量表，主要從創(chuàng)面組織類型、創(chuàng)面滲液量和創(chuàng)面面積3個方面進行評分，創(chuàng)面組織類型評分：壞死組織為4分，腐肉為3分，肉芽組織為2分，上皮組織為1分，閉合或新生組織為0分；創(chuàng)面滲液量評分：無滲液為0分，少量滲液為1分，中量滲液為2分，大量滲液為3分；創(chuàng)面面積評分：0.0 cm2為0分，<0.3 cm2為1分，0.3～0.6 cm2為2分，0.7～1.0 cm2為3分，1.1～2.0 cm2為4分，2.1～3.0 cm2為5分，3.1～4.0 cm2為6分，4.1～8.0 cm2為7分，8.1～12.0 cm2為8分，12.1～24.0 cm2為9分，>24 cm2為10分；將創(chuàng)面組織類型、創(chuàng)面滲液量和創(chuàng)面面積評分相加即為PUSH評分，最低為0分，最高為17分。

1.3.3適宜植皮時間、創(chuàng)面愈合時間及治愈率適宜植皮時間為從患者受傷開始至創(chuàng)面達到炎癥及水腫緩解、新生肉芽組織豐富時。以傷口閉合、上皮組織覆蓋為創(chuàng)面愈合標準，創(chuàng)面愈合時間為從患者受傷至患者創(chuàng)面愈合的時間，通過患者門診換藥、電話或微信隨訪記錄。治愈率=治愈創(chuàng)面數(shù)量/創(chuàng)面總數(shù)量×100%。

1.3.4血清促紅細胞生成素(erythropoietin，EPO)測定分別于治療前及治療1、2、3、4周時，采集患者晨起空腹肘靜脈血3～4 mL，以枸櫞酸鈉作為抗凝劑，混勻后常溫下靜置10～20 min。室溫下3 000 r·min-1離心15 min后收集上清液于試管中，采用酶聯(lián)免疫吸附測定法檢測血清EPO水平(試劑盒購自美國ADL公司)。

2 結果

2.12組患者創(chuàng)面細菌培養(yǎng)陽性率比較84例患者中細菌培養(yǎng)陽性者23例(27.38%)，其中金黃色葡萄球菌15例(65.22%)、銅綠假單孢菌5例(21.74%)、其他細菌3例(13.04%)。觀察組42例患者中細菌培養(yǎng)陽性7例(16.67%)，其中金黃色葡萄球菌4例(9.52%)、銅綠假單孢菌2例(4.76%)、其他細菌1例(2.38%)。對照組患者細菌培養(yǎng)陽性16例(38.10%)，其中金黃色葡萄球菌11例(26.19%)、銅綠假單孢菌3例(7.14%)、其他細菌2例(4.76%)。觀察組患者細菌培養(yǎng)陽性率顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=4.850，P<0.05)。

2.22組患者治療前后創(chuàng)面滲液pH值、創(chuàng)面溫度及PUSH評分比較結果見表1。2組患者治療前創(chuàng)面滲液pH值、創(chuàng)面溫度及PUSH評分比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。與治療前比較，2組患者治療2周后創(chuàng)面滲液pH值和創(chuàng)面PUSH評分降低，創(chuàng)面溫度升高，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。治療2周后，觀察組患者創(chuàng)面滲液pH值和創(chuàng)面PUSH評分顯著低于對照組，創(chuàng)面溫度顯著高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

表12組患者創(chuàng)面滲液pH值、創(chuàng)面溫度及PUSH評分比較

注：與治療前比較aP<0.05；與對照組治療后比較bP<0.05。

2.32組患者治療前后血清EPO水平比較結果見表2。治療前2組患者血清EPO水平比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。2組患者血清EPO水平在治療4周內(nèi)均呈上升趨勢，在不同時間段的變化差異均有統(tǒng)計學意義(F=7.356、8.264，P<0.05)。觀察組患者治療1、2、3、4周時血清EPO水平顯著高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

表22組患者治療前后EPO水平比較

注：與對照組比較aP<0.05。

2.42組患者創(chuàng)面愈合情況比較對照組患者適宜植皮時間、創(chuàng)面愈合時間分別為(15.37±5.52)、(39.85±14.20)d，觀察組患者適宜植皮時間、創(chuàng)面愈合時間分別為(12.42±4.20)、(32.43±12.67)d，觀察組患者的適宜植皮時間、創(chuàng)面愈合時間均短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。對照組患者的創(chuàng)面治愈率為69.05%(29/42)，觀察組患者的創(chuàng)面治愈率為90.48%(38/42)，觀察組患者的創(chuàng)面治愈率顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=4.720，P<0.05)。

3 討論

PRP是富含血小板和各種生長因子的血漿制品，主要通過全血在離心去除紅細胞后獲得，PRP可通過促進多種細胞因子釋放而加快組織修復和再生，并對肌腱細胞和肌腱干細胞更新、分化起到一定作用。NPWT也是近年來臨床常用的傷口處理方法，其能夠促進傷口周圍血液循環(huán)和細胞生長，促進內(nèi)源性表皮生長因子表達，提高傷口愈合率和愈合速度。二者的共同作用機制為其聯(lián)合使用提供了基礎，但目前二者的聯(lián)合使用多集中在燒傷、糖尿病足的治療方面，在骨科慢性難愈性創(chuàng)面治療中的應用研究較少，因此，本研究采用PRP聯(lián)合NPWT治療骨科慢性難愈性創(chuàng)面，探討二者聯(lián)用對創(chuàng)面愈合的治療效果、抑菌效果及其對體內(nèi)EPO水平的影響。

SANGIOVANNI等[8]研究發(fā)現(xiàn)，PRP含有促進內(nèi)源性殺微生物活性的生長因子和其他生物因子，具有預防切口術后感染的作用。MARIAN等[9]也發(fā)現(xiàn)，PRP中含有中性粒細胞激活蛋白-2、基質(zhì)細胞衍生因子-1α和白細胞介素-6等多種抑菌因子，具有顯著的殺微生物活性。本研究聯(lián)合應用PRP和NPWT治療骨科難愈性創(chuàng)面，結果顯示，觀察組患者細菌培養(yǎng)陽性率明顯低于對照組。PRP中除具有高濃度的血小板外，還含有一定量的白細胞和單核細胞，這是其在一定程度上具有抗菌活性的基礎，白細胞包括中性粒細胞和淋巴細胞，均在機體免疫和抗炎反應中發(fā)揮著至關重要的作用。

EPO是一種能夠加快血細胞增殖、分化和成熟的細胞生長因子，目前主要用于治療腎性貧血。近年來研究發(fā)現(xiàn)，EPO對慢性創(chuàng)面的愈合具有良好的效果，可促進組織肉芽組織和新生血管形成，同時為創(chuàng)面的恢復提供大量的營養(yǎng)成分和氧[10]。鐘順平等[11]將EPO用于難愈性創(chuàng)面，結果發(fā)現(xiàn)，經(jīng)過2～8周的治療后，患者創(chuàng)面肉芽組織生長和上皮化程度均明顯增加。本研究結果顯示，經(jīng)PRP治療后，觀察組患者血清EPO水平呈明顯升高的趨勢，且隨著使用時間的延長逐漸達到高峰，這與相關研究結果一致[12]，進一步證明PRP可在一定程度上通過刺激EPO的生成加快創(chuàng)面愈合。

NPWT是近幾年出現(xiàn)的促進傷口愈合的新型治療方法，研究表明，NPWT能夠促進傷口周圍血液循環(huán)和細胞生長，增強內(nèi)源性表皮生長因子表達，提高傷口愈合率和愈合速度[13-15]。同時，NPWT產(chǎn)生的機械牽拉作用也能減輕組織水腫，改善血管通透性。PRP可以通過活化和釋放各種生長因子促進成纖維細胞分泌Ⅰ型和Ⅲ型膠原，從而加速傷口愈合[16]。本研究結果顯示，經(jīng)過2周治療后，與治療前相比，2組患者創(chuàng)面滲液pH值均減小，創(chuàng)面溫度升高，創(chuàng)面PUSH評分降低，但觀察組創(chuàng)面滲液pH值和PUSH評分更低，創(chuàng)面溫度更高。在傷口愈合方面，觀察組患者適宜植皮時間早，創(chuàng)面愈合快，創(chuàng)面治愈率高，表明PRP和NPWT聯(lián)合應用可明顯加快傷口愈合，這與相關研究結果一致[17-18]。其原因主要有以下幾個方面：(1)治療后患者傷口滲液pH值明顯減小，低pH環(huán)境能夠在抑制細菌繁殖的基礎上刺激組織生長；(2)聯(lián)合治療后患者傷口溫度明顯升高，表明周圍組織血流循環(huán)和細胞生長代謝加快；(3)PRP中含有的多種組織生長因子能夠加快肉芽組織生長，促進創(chuàng)面愈合。

綜上所述，PRP與NPWT聯(lián)用具有較好的抑菌效果，能夠在提高機體EPO水平的基礎上促進傷口愈合，提高治愈率，為其在臨床上進一步應用提供了可靠依據(jù)。

[1] MARCK R E，GARDIEN K L，STEKELENBUYRG C M，etal.The application of platelet-rich plasma in the treatment of deep dermal burns：a randomized，double-blind，intra-patient controlled study[J].WoundRepairRegen，2016，24(4)：712-720.

[2] 劉伯語，申科，翟鍇華，等.負壓封閉引流技術聯(lián)合局部加氧治療糖尿病足慢性創(chuàng)面療效觀察[J].新鄉(xiāng)醫(yī)學院學報，2017，34(5)：398-401.

[3] AHMED M，REFFAT S A，HASSAN A，etal.Platelet-rich plasma for the treatment of clean diabetic foot ulcers[J].AnnVascSurg，2017，38：206-211.

[4] 胡建武，任繼魁，孫晶潔，等.自體富血小板血漿聯(lián)合負壓封閉引流治療糖尿病足潰瘍的臨床觀察[J].中華燒傷雜志，2017，33(1)：46-48.

[5] 郝岱峰，馮光，李濤，等.富血小板血漿聯(lián)合負壓傷口療法治療患者開胸術后胸骨骨髓炎和竇道的效果[J].中華燒傷雜志，2016，32(6)：331-335.

[6] 蔣琪霞，李曉華，彭青，等.負壓傷口治療技術用于53例慢性傷口的效果評價[J].中華護理雜志，2012，47(4)：293-296.

[7] CAVALLO C，ROFFI A，GRIGOLO B，etal.Platelet-rich plasma：the choice of activation method affects the release of bioactive molecules[J].BiomedResInt，2016，2016(1)：6591717.

[8] SANGIOVANNI T P，KIEBZAK G M.Prospective randomized evaluation of intraoperative application of autologous platelet-rich plasma on surgical site infection or delayed wound healing[J].FootAnkleInt，2016，37(5)：470-477.

[9] MARIAN E，CANELLA V，BERLINGERI A，etal.Leukocyte presence does not increase microbicidal activity of platelet-rich plasmainvitro[J].BMCMicrobiol，2015，15(1)：149.

[10] ABE M，YOKOYAMA Y，ISHIKAWA O.A possible mechanism of basic fibroblast growth factor-promoted scarless wound healing：the induction of myofibroblast apoptosis[J].EurJDermatol，2012，22(1)：46-53.

[11] 鐘順平，李景鏵，李前進.促紅細胞生成素對難愈創(chuàng)面患者康復的影響[J].西部醫(yī)學，2014，26(10)：1354-1356.

[12] 張杰，王振繼，王鵬偉，等.自體富血小板血漿凝膠聯(lián)合游離超薄穿支皮瓣移植修復手足創(chuàng)面對患者預后及血清促紅細胞生成素的影響[J].醫(yī)療裝備，2016，29(3)：166-167.

[13] KANTAK N A，MISTRY R，VARON D E，etal.Negative pressure wound therapy for burns[J].ClinPlastSurg，2017，44(3)：671-677.

[14] LIMA R，COLTRO P S，F(xiàn)ARINA J J.Negative pressure therapy for the treatment of complex wounds[J].RevColBrasCir，2017，44(1)：81-93.

[15] LIU S，HE C Z，CAI Y T，etal.Evaluation of negative-pressure wound therapy for patients with diabetic foot ulcers：systematic review and meta-analysis[J].TherClinRiskManag，2017，13：533-544.

[16] P WAIKER V，SHIVALINGAPPA S.Comparison between conventional mechanical fixation and use of autologous platelet rich plasma (PRP) in wound beds prior to resurfacing with split thickness skin graft[J].WorldJPlastSurg，2015，4(1)：50-59.

[17] DENG W，BOEY J，CHEN B，etal.Platelet-rich plasma，bilayered acellular matrix grafting and negative pressure wound therapy in diabetic foot infection[J].JWoundCare，2016，25(7)：393-397.

[18] 郝岱峰，馮光，李濤，等.富血小板血漿聯(lián)合負壓傷口療法治療患者開胸術后胸骨骨髓炎和竇道的效果[J].中華燒傷雜志，2016，32(6)：331-335.