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    小嬰兒不典型川崎病個(gè)案報(bào)道1例

    2018-01-18 20:58:51王立君樸美英王翠杰
    關(guān)鍵詞:卡介苗查體川崎

    王立君,樸美英,王翠杰,李 威*

    (1.吉林大學(xué)第一醫(yī)院 小兒呼吸二科,吉林 長春130021; 2.吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院 麻醉科,吉林 長春130033)

    1 臨床資料

    患兒,女,2個(gè)月,以發(fā)熱2天入院。該患兒入院前2天無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱,體溫最高至39.1℃,口服退熱藥可退,每日發(fā)熱1次,不伴寒戰(zhàn),家長為求進(jìn)一步診治來我院,門診給予靜點(diǎn)“美洛西林”1次后,以“重癥感染”收入我科。病程中患兒精神狀態(tài)尚可,無皮疹,無咳嗽,飲食、睡眠良好,尿便如常。既往:否認(rèn)結(jié)核、肝炎病史及接觸史。入院查體:一般狀態(tài)及精神狀態(tài)尚可,無皮疹,淺表淋巴結(jié)未觸及腫大,咽略充血,呼吸30次/分,聽診雙肺呼吸音粗,心率128次/分,心音有力,律整,未聞及雜音,腹軟,肝、脾肋下未觸及腫大,四肢及神經(jīng)系統(tǒng)查體未見陽性體征。輔助檢查:外院血常規(guī):WBC16.8×109/L,NE%0.53,LY%0.30,MO%0.13,HGB 83 g/L,CRP119 mg/L。入院后肺炎衣原體抗體1.399S/CO。肝功、離子、血細(xì)胞形態(tài)、降鈣素原、心肌酶、便常規(guī)大致正常。胸正位片:可見斑片狀高密度影。肺部CT:1、考慮支氣管炎并雙肺下葉炎變2、雙側(cè)腋窩淋巴結(jié)略腫大。初步考慮:肺炎、膿毒癥,給予“頭孢曲松、紅霉素抗感染,炎琥寧清熱解毒等對癥支持治療。入院第8天患兒仍有發(fā)熱,體溫最高38.1℃,口服退熱藥后熱可退,藥效過后體溫復(fù)升,查體:一般狀態(tài)尚可,雙足散在麥粒大小紅色丘疹,伴手足硬腫,卡介苗接種處明顯紅腫,余查體同前。輔助檢查:復(fù)查血常規(guī):WBC20.98×109/L,NE%0.52,LY%0.37,MO%0.13,HGB74 g/L,PLT806×109/L;CRP:108.00 mg/L;ESR:92 mm/1 h。心臟彩超提示:左右冠狀動脈增寬(輕度),卵圓孔未閉。目前發(fā)熱超過5天,抗生素治療效果差,查體卡介苗接種處明顯紅腫,雙足散在皮疹,并伴硬腫,血常規(guī)示白細(xì)胞升高,血小板升高、血紅蛋白降低,CRP升高,血沉增快,結(jié)合心臟彩超結(jié)果,考慮患兒存在不完全川崎病,給予靜點(diǎn)“人免疫球蛋白”調(diào)節(jié)免疫,口服“阿司匹林”抗血小板凝集治療2天,患兒熱退,查體:一般狀態(tài)較好,雙足皮疹有所消退,手足硬腫減輕,卡介苗接種處紅腫減輕。輔助檢查:血常規(guī)WBC6.9×109/L,HGB98 g/L,PLT504×109/L;CRP:43.00 mg/L;ESR:30 mm/1 h。病情好轉(zhuǎn),囑其出院后口服小劑量阿司匹林,定期復(fù)查血常規(guī)、CRP、血沉、心臟彩超等,注意護(hù)理,避免感染。

    2 討論

    川崎病(Kawasaki disease,KD)又稱皮膚粘膜淋巴結(jié)綜合征(Mucocutaneous lymphnode syndrome,MCLS),是一種以全身性中、小動脈炎為主要病理的急性發(fā)熱性出疹性疾病,好發(fā)于5歲以下兒童,最嚴(yán)重的危害是冠狀動脈損傷所引起的冠脈擴(kuò)張以及冠狀動脈瘤形成,是兒童期后天性心臟病的主要病因之一[2]。此病分為典型和不典型兩種類型,其中不典型川崎病發(fā)病率逐年上升,臨床表現(xiàn)復(fù)雜,缺乏特異性,致使漏診率及誤診率增高,臨床診治難度增大,尤其針對小嬰兒,由于其生理及免疫特點(diǎn),該年齡段川崎病的表現(xiàn)可不典型,且冠脈損害發(fā)生率相對較高。有文獻(xiàn)提及川崎病診斷標(biāo)準(zhǔn):患者持續(xù)發(fā)熱癥狀超過5 d、多形性紅斑、雙眼球結(jié)膜充血、頸部淋巴結(jié)腫大、四肢末梢變化、口唇和口腔表現(xiàn)等臨床癥狀[3]。2002年日本修訂的典型川崎病診斷指南,患兒至少符合以上診斷標(biāo)準(zhǔn)中的5 項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn),其中要包括持續(xù)5 d 以上的發(fā)熱,或者有4個(gè)癥狀加上超聲心動圖或冠狀動脈造影發(fā)現(xiàn)冠狀動脈病變,可以診斷為川崎病,但需除外引起冠狀動脈損害的其他疾病,同時(shí)注意與猩紅熱、敗血癥、結(jié)節(jié)性多動脈炎、滲出性多形性紅斑、幼年型類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎全身型、結(jié)節(jié)性多動脈炎等疾病相鑒別。2004年,美國兒科學(xué)會和美國心臟病學(xué)會發(fā)布了不典型川崎病的診斷標(biāo)準(zhǔn),包括兩種情況:①6項(xiàng)主要臨床癥狀中僅有3項(xiàng),但在病程中超聲心動圖或冠狀動脈造影證明有冠狀動脈瘤,多見于<6個(gè)月的嬰兒或>8歲的年長兒。②6項(xiàng)主要臨床癥狀中有4項(xiàng),但超聲心動圖可見冠狀動脈壁輝度增強(qiáng)(提示冠狀動脈炎)。該病例患兒持續(xù)發(fā)熱超過5天,抗生素治療效果差,查體卡介苗接種處明顯紅腫,雙足散在皮疹,并伴硬腫,血常規(guī)示白細(xì)胞升高,血小板升高、血紅蛋白降低,CRP升高,血沉加快,結(jié)合心臟彩超結(jié)果,考慮不典型川崎病診斷成立,給予相應(yīng)對癥治療后病情好轉(zhuǎn)。因此,我們發(fā)現(xiàn),不典型川崎病的癥狀、體征出現(xiàn)的時(shí)間和順序無規(guī)律,故當(dāng)發(fā)現(xiàn)患兒發(fā)熱5 d 以上,抗感染治療效果不理想,要關(guān)注患兒病程中是否出現(xiàn)有結(jié)膜充血,有無一過性皮疹,口唇嘲紅、皸裂,楊梅舌,卡介苗接種部位紅腫、頸部淋巴結(jié)腫大等等。同時(shí)結(jié)合患兒的一些實(shí)驗(yàn)室檢查,如血常規(guī)中白細(xì)胞總數(shù)、血小板個(gè)數(shù);CRP、ESR;找不到原因時(shí)可盡早行心臟彩超檢查,以免漏診,有報(bào)道稱最早在病程第3 d 就發(fā)現(xiàn)冠狀動脈的擴(kuò)張[4]。綜上所述,對發(fā)熱原因不明的患兒,應(yīng)高度警惕不典型川崎病的可能,早期進(jìn)行心臟彩超檢查,爭取盡早明確診斷,正確治療,改善預(yù)后,減少并發(fā)癥的發(fā)生。

    作者簡介:王立君(1983-),男,碩士,主要從事兒童感染疾病研究;李威 (1986-),女,碩士,主要從事兒童感染與免疫變態(tài)反應(yīng)性疾病研究。

    參考文獻(xiàn):

    [1]寧慧雪,張曉琳.早期診斷小兒不典型川崎病的臨床診治分析[J].醫(yī)學(xué)信息,2015,11(5):260.

    [2]李瑞燕,李曉輝.川崎病病因?qū)W研究進(jìn)展[J].心血管病學(xué)雜志,2010,31(4):616.

    [3]高建波,劉會青,鄭偉偉.早期診斷小兒不典型川崎病的臨床診治分析[J].中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用,2016,10(18):56.

    [4]趙立健,韓 波,韓秀珍.川崎病165 例臨床分析[J].中國實(shí)用兒科雜志,2008,23(10):750.

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