踝關(guān)節(jié)骨折蒙醫(yī)治療現(xiàn)狀

布日古德 娜布其

(內(nèi)蒙古自治區(qū)國際蒙醫(yī)醫(yī)院，內(nèi)蒙古 呼和浩特 010065)

踝關(guān)節(jié)骨折是一種常見的關(guān)節(jié)內(nèi)創(chuàng)傷，隨著交通事故的多發(fā)，踝關(guān)節(jié)骨折的發(fā)生率在不斷增加。踝部骨折破壞了踝穴的正常結(jié)構(gòu)和穩(wěn)定性,恢復(fù)其結(jié)構(gòu)和穩(wěn)定性是治療的目的,指導(dǎo)患者功能鍛煉,與患者溝通并相互配合,是促使治愈的關(guān)鍵。

現(xiàn)關(guān)于踝關(guān)節(jié)骨折的治療還沒有統(tǒng)一方案 ,手術(shù)適應(yīng)癥也存在著諸多爭議。Koval等的研究發(fā)現(xiàn)，單純的內(nèi)踝骨折手術(shù)干預(yù)占所有內(nèi)踝骨折的22%，外踝骨折手術(shù)干預(yù)占 11%，雙踝骨折占58%，三踝骨折占74%[1]。下面對治療踝骨骨折的幾種方法進(jìn)行分析。

1 蒙醫(yī)治療

1.1 方法 手法復(fù)位進(jìn)行外固定。

1.2 適合者 單踝骨折或骨折移位較小，或雖移位較大但經(jīng)手法復(fù)位滿意者[2]。沒有出現(xiàn)位移的患者、出現(xiàn)位移但可利用手法復(fù)位實(shí)現(xiàn)理想解剖結(jié)構(gòu)的患者、早期手術(shù)條件不允許的患者、不必反復(fù)復(fù)位的患者。

1.3 優(yōu)點(diǎn) 避免手術(shù)治療造成的創(chuàng)傷。

1.4 缺點(diǎn) 因?yàn)槭址◤?fù)位是在直視條件下展開，要求醫(yī)師具有嫻熟的操作經(jīng)驗(yàn)與技術(shù)，如果復(fù)位不滿意，必然導(dǎo)致骨折愈合效果不理想，影響患者康復(fù)[3]。

1.5 注意 在實(shí)際治療中，針對骨折不穩(wěn)定性患者、出現(xiàn)位移且復(fù)位效果不佳的患者而言，外固定時間不可過長，要不然很容易引發(fā)各種各樣的并發(fā)癥，對患者康復(fù)造成極大影響。

2 手術(shù)治療

2.1 閉合復(fù)位經(jīng)皮空心螺釘內(nèi)固定

2.1.1 方法 采用硬膜外麻醉，患者取仰臥位，首先使用手法對骨折部位復(fù)位，若多處骨折按照外、內(nèi)、后的順序進(jìn)行復(fù)位。然后對骨折部位皮膚進(jìn)行切割，使骨折處暴露，用克氏針對骨折部位進(jìn)行維持復(fù)位性固定，固定后將其針尾折彎，再用 1～2枚空心螺釘進(jìn)行常規(guī)固定，用X線機(jī)觀察固定情況，確定固定成功后，縫合切口，根據(jù)患者情況給予石膏外固定或不固定。

而對于后踝骨折塊小于空心螺釘螺紋部分患者，可自后向前行空心螺釘固定，其方法為自踝前穿入導(dǎo)針，穿過后踝骨塊，并使導(dǎo)針自腓骨內(nèi)緣與跟腱外緣之間的皮膚穿出，踝前導(dǎo)針用血管鉗夾持，防止攻絲時隨絲攻一并帶出[4]。

2.1.2 適合者 手法整復(fù)至解剖復(fù)位和不存在無法用螺釘固定的患者。皮膚挫傷較重、踝關(guān)節(jié)腫脹明顯、患者一般情況不能耐受較長時間手術(shù)者。內(nèi)外踝均有骨折須內(nèi)固定且無下脛腓分離患者[5]。

2.1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 垂直壓縮型骨折、粉碎骨折單純螺釘無法固定及骨折無法手法復(fù)位滿意者。陳舊性后踝骨折不適于該術(shù)式 。

2.1.4 優(yōu)點(diǎn) ①手術(shù)不損傷骨膜，不破壞骨折塊血運(yùn)，利于骨折愈合，縮短愈合時間； ②手術(shù)操作簡便，時間短，痛苦少；③術(shù)中可依據(jù)復(fù)位情況改變手術(shù)方式，且不會帶來額外損傷； ④屬于微創(chuàng)手術(shù)，僅 1 ～2 個 0.5cm 手術(shù)切口，且住院時間短，費(fèi)用少； ⑤患者踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)好，骨折愈合快，早下地活動。

2.1.5 術(shù)后處理 術(shù)后對有韌帶損傷患者采用石膏制動 6 周，以確保韌帶愈合； 對無韌帶損傷患者不用外固定。術(shù)后2～3 天疼痛減輕，石膏制動患者即行足趾、膝關(guān)節(jié)主動活動，未予外固定者行踝關(guān)節(jié)主動活動。術(shù)后6～8周可逐漸負(fù)重。

2.2 傳統(tǒng)切開復(fù)位內(nèi)固定

2.2.1 方法 先行外踝骨折固定，依據(jù)骨折情況在踝關(guān)節(jié)外側(cè)取縱行切口10～15cm，切開皮膚和皮下組織，顯露外踝及腓骨干遠(yuǎn)端，保護(hù)腓腸神經(jīng)及腓淺神經(jīng)，將骨折復(fù)位在外踝及腓骨干遠(yuǎn)端置入解剖形鈦板。然后行內(nèi)踝骨折固定，用內(nèi)側(cè)弧形切口約5cm，切開皮膚及皮下組織，顯露骨折端，使骨折復(fù)位，用空心螺釘或螺釘固定將骨折固定。

2.2.2 適合者 內(nèi)外踝均有骨折須內(nèi)固定且無下脛腓分離患者。對具備手術(shù)指征的后踝骨折患者，術(shù)中先試行手法復(fù)位，如不能解剖復(fù)位，則改行切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)。

還有Nonnemann 等認(rèn)為外踝骨折移位> 1mm、存在任何成角和短縮畸形時；后踝骨折若其累計(jì)關(guān)節(jié)面的25%時；脛腓聯(lián)合的穩(wěn)定性通過在20°內(nèi)旋位 X 線片與健側(cè)同樣位置的比較，發(fā)現(xiàn)不穩(wěn)定時均采取手術(shù)治療。

排除標(biāo)準(zhǔn)： 垂直壓縮型骨折、粉碎骨折單純螺釘無法固定及骨折無法手法復(fù)位滿意者。

2.2.3 缺點(diǎn) 破壞骨折周圍軟組織及骨膜的血運(yùn)，對骨折愈合有一定影響； 存在切口大，影響美觀，內(nèi)固定外露，切口感染，術(shù)后關(guān)節(jié)功能恢復(fù)較慢[6]。

2.2.4 術(shù)后處理 術(shù)后對有韌帶損傷患者采用石膏制動6周，以確保韌帶愈合；無韌帶損傷患者不行外固定。術(shù)后2～3 d局部疼痛減輕，石膏制動患者可行足趾、膝關(guān)節(jié)主動活動，沒有外固定者行踝關(guān)節(jié)主動活動。術(shù)后6～8周可逐漸負(fù)重練習(xí)。術(shù)后4、6、8、12、16、20 周、半年、1年復(fù)查X線片。

2.3 腓骨髓內(nèi)釘固定、克氏針固定、螺釘內(nèi)固定

2.3.1 腓骨髓內(nèi)釘固定

2.3.1.1 優(yōu)點(diǎn) 對于雙踝以上骨折，手術(shù)治療明顯優(yōu)于非手術(shù)治療。手術(shù)治療有助于達(dá)到解剖復(fù)位，同時清除血腫及關(guān)節(jié)內(nèi)骨和軟骨碎片，及時清除嵌入骨折處的軟組織，利于骨折愈合、減少創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎發(fā)生；并有助于減少外固定時間，利于早期活動；同時有助于修復(fù)韌帶損傷和其他損傷[7]。屬于外踝骨折時，腓骨髓內(nèi)釘?shù)氖褂梅浅＞哂形?，其具有固定效果穩(wěn)定、手術(shù)暴露較小、金屬物外凸發(fā)生率更低及不需二次手術(shù)。

2.3.2 克氏針固定

優(yōu)點(diǎn)：Lee等對186例單獨(dú)移位的外踝骨折患者使用克氏針固定，取得了滿意結(jié)果。此術(shù)式容易使用、手術(shù)切口小、軟組織分離少、固定穩(wěn)定、內(nèi)固定物刺激更小及手術(shù)時間短。

缺點(diǎn)：克氏針固定易導(dǎo)致遠(yuǎn)骨折端上移和外翻角度丟失，可以采用鋼板和螺釘固定，以達(dá)到堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定的目的[8]。

2.3.3 螺釘內(nèi)固定

2.3.3.1 適合者 Ricci 等把雙皮質(zhì)螺釘應(yīng)用于臨床取得了很好的效果。如果內(nèi)踝骨折為撕脫性骨折，螺釘可聯(lián)合張力帶鋼絲同時使用。

2.3.3.2 缺點(diǎn) 外踝骨折內(nèi)固定術(shù)后出現(xiàn)的局部不適或疼痛而需再次手術(shù)的發(fā)生率很高。

2.4 張力帶鋼絲固定 適合者：外踝骨折塊呈明顯粉碎性或?yàn)樗好撔缘男」钦邸?/p>

2.5 踝關(guān)節(jié)融合術(shù) 適合者：我們不主張把關(guān)節(jié)融合術(shù)當(dāng)作踝關(guān)節(jié)骨折治療的主要方式。早期的非解剖復(fù)位常造成患者術(shù)后的長期疼痛，進(jìn)而導(dǎo)致晚期采用關(guān)節(jié)融合術(shù)或關(guān)節(jié)置換術(shù)。如果在脛骨遠(yuǎn)端平臺存在嚴(yán)重粉碎性骨折合并廣泛的踝關(guān)節(jié)面的損傷，踝關(guān)節(jié)融合術(shù)可成為其治療方式。

2.6 可吸收螺釘 優(yōu)點(diǎn)：置入可吸收螺釘2d內(nèi)，即可產(chǎn)生膨脹，提高了固定物和骨質(zhì)之間的牢固性；生物相容性較好，不會影響骨組織的生長，可加快骨折愈合；在手術(shù)中，無需大面積剝離骨膜，對軟組織的損傷較小，可促進(jìn)骨折處骨膜生長。

注意：(1)當(dāng)患者為粉碎性骨折時，不可采用可吸收螺釘內(nèi)固定治療，其強(qiáng)度、彈性模量有限。對于年齡超過70歲或伴有嚴(yán)重骨質(zhì)疏松患者，也慎重選用。(2)可吸收螺釘?shù)目古まD(zhuǎn)力小于金屬螺釘，在手術(shù)過程中，容易出現(xiàn)斷裂的情況，必須予以高度注意。(3)可吸收螺釘?shù)闹睆揭笥诮饘俾葆敚@樣才可以對骨折部位進(jìn)行牢靠固定。在骨折塊較小或粉碎性骨折中，需予以慎重考慮。(4)要完整包埋可吸收螺釘，加快骨折愈合，減少并發(fā)癥發(fā)生。

2.7 閉合整復(fù)外固定 缺點(diǎn)：對較復(fù)雜的后踝骨折很難保持解剖復(fù)位，而復(fù)位的丟失及反復(fù)整復(fù)將影響治療效果，且外固定后壓瘡、皮膚壞死、長時間制動也可導(dǎo)致廢用性骨質(zhì)疏松和踝關(guān)節(jié)僵硬。

3 骨折臨床愈合標(biāo)準(zhǔn)

踝關(guān)節(jié)骨折處無壓痛；患者在沒有行器輔助的條件下可獨(dú)立負(fù)重行走30步；X線片顯示骨折線模糊，有連續(xù)骨小梁通過。

4 手術(shù)時機(jī)選擇

對于閉合性踝關(guān)節(jié)骨折，手術(shù)應(yīng)在踝關(guān)節(jié)腫脹之前或腫脹消退后進(jìn)行，而后者常常選擇在患肢抬高后的10～15天。對于開放性踝關(guān)節(jié)骨折，必須立即清創(chuàng)，沖洗，復(fù)位，內(nèi)固定。另外，年齡不是影響踝關(guān)節(jié)骨折手術(shù)與否的重要因素，老年患者關(guān)節(jié)的解剖重建與年輕人一樣重要。特別是三踝骨折伴脫位患者往往在傷后1～3天形成張力性水皰，嚴(yán)重影響術(shù)區(qū)皮膚條件，從而延遲手術(shù)時間。

5 手術(shù)禁忌癥

傷口愈合能力差及傷口感染，如周圍血管病變、局部感染、蜂窩織炎或者潰瘍。

6 總結(jié)

踝關(guān)節(jié)骨折是臨床常見的骨折之一，其治療方法主要分保守治療與手術(shù)治療2種。選擇哪種方法進(jìn)行治療，要看患者身體情況及骨折情況。及時選擇治療方式是骨折盡早恢復(fù)愈合的關(guān)鍵。踝關(guān)節(jié)骨折的治療方法不斷進(jìn)步完善，相信將來會出現(xiàn)很多創(chuàng)傷更小、恢復(fù)時間更短的踝關(guān)節(jié)骨折治療方法。