海派朱氏婦科調(diào)經(jīng)經(jīng)驗(yàn)淺析*

上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬市中醫(yī)醫(yī)院(上海，200071)

張亞楠 胡國(guó)華△ 王隆卉王春艷1 陳 靜 谷燦燦

調(diào)經(jīng)思路

1、補(bǔ)益肝腎 調(diào)理沖任

海派朱氏婦科注重“腎為沖任之本”，乙癸同源，肝腎為綱，尤重奇經(jīng)之沖任通盛。沖為血海，任主胞胎，沖任二脈皆起于胞中，隸屬肝腎而司女性生殖生理。腎為先天之本，元陰元陽之根，藏五臟六腑之精，與胞宮、天癸、沖任、督帶的關(guān)系尤為密切，對(duì)天癸的盛衰和沖任二脈的盈虧有著極為重要的作用。女子以血為本，腎水者藏陰之根本，肝為藏血之臟，與沖任血海密切相關(guān)。因此朱氏婦科強(qiáng)調(diào)肝腎在月經(jīng)周期中的作用。主張務(wù)求其本，重視氣血臟腑，經(jīng)絡(luò)理論，針對(duì)婦女月經(jīng)周期變化時(shí)沖任氣血盛衰的生理變化，將充盛沖任和疏利沖任之品有機(jī)組合，分別用于月經(jīng)周期的各個(gè)階段[1]。

2、理氣養(yǎng)血 顧護(hù)脾胃

氣血為人體生身之本，氣血以通暢為貴，古人有“氣為血帥，氣行則血行，氣順則血順”之論。脾為后天之本，氣血生化之源，脾主中氣而統(tǒng)血，脾氣健運(yùn)則血循常道；胃主受納，為水谷之海，胃中水谷盛，脾胃健旺，精微充足，則氣血旺盛，沖脈之血亦盛；血海滿盈，沖任充沛，經(jīng)孕產(chǎn)乳正常。朱氏婦科調(diào)經(jīng)必要理氣養(yǎng)血、顧護(hù)脾胃。臨床喜用辛香理氣調(diào)肝之品，如小青皮、玫瑰花、川楝子、青陳皮、綠萼梅等。在顧護(hù)脾胃方面，除益氣健脾的黨參、白術(shù)、茯苓等外，組方多佐以谷麥芽、焦山楂、雞內(nèi)金等消積化滯、開胃和中。

3、從合守變 燮理陰陽

朱南孫教授根據(jù)《內(nèi)經(jīng)》“所勝平之，虛者補(bǔ)之，實(shí)者瀉之，不虛不實(shí)，以經(jīng)取之”及“謹(jǐn)察陰陽所在而調(diào)之，以平為期……”的論述， 總結(jié)出“從、合、守、變” 四法平衡陰陽治療原則[2]?！皬摹?，反治也。如寒因寒用、熱因熱用、通因通用、塞因塞用。如經(jīng)少、經(jīng)愆、乳少、經(jīng)閉，病似靜閉，應(yīng)以動(dòng)藥通之、導(dǎo)之，然審證屬精血不足、元?dú)馑v，宜以靜待動(dòng)，充養(yǎng)精血，調(diào)補(bǔ)元?dú)?，“血枯則潤(rùn)以養(yǎng)之”，亦即以靜法治靜證?！昂稀?，兼治也。病有夾雜，動(dòng)靜失勻，虛實(shí)寒熱兼見，制其動(dòng)則靜益凝，補(bǔ)其虛則實(shí)更壅。如治血瘀崩漏不止，以通澀并用法調(diào)治，仙鶴草配益母草，通澀并用。“守”，恒也。對(duì)病程較長(zhǎng)，癥情復(fù)雜的慢性疾患，辨證既確，堅(jiān)證守方，“用藥勿責(zé)近功”，緩緩圖治，以靜守待其功。如治血枯之虛型閉經(jīng)，宜以靜治靜，證不變，守法守方，以補(bǔ)充經(jīng)源為先，待經(jīng)血充盈，出現(xiàn)乳腹作脹等行經(jīng)之兆時(shí)，因勢(shì)利導(dǎo)，經(jīng)遂自通?！白儭?，變通也。即治法視癥情轉(zhuǎn)變，用藥須根據(jù)疾病的不同階段，靈活應(yīng)用。如治實(shí)證痰濕阻絡(luò)型閉經(jīng)，首當(dāng)化痰疏絡(luò)，以動(dòng)解凝，待濕化痰除，地道得通，而經(jīng)轉(zhuǎn)量每澀少，蓋邪既已去，正必受損，氣血虛虧，當(dāng)即轉(zhuǎn)為調(diào)補(bǔ)氣血，以靜待動(dòng)，而濟(jì)其源，則經(jīng)自調(diào)。

臨證經(jīng)驗(yàn)

朱氏婦科治療痛經(jīng)，首先強(qiáng)調(diào)用藥的時(shí)間性和階段性。如血瘀型痛經(jīng)，行經(jīng)初期經(jīng)水澀滯、腹痛夾瘀時(shí)，宜活血調(diào)經(jīng)、瘀散經(jīng)暢，則腹痛可消；氣郁型痛經(jīng)，宜在行經(jīng)前幾天有乳脹、小腹作脹時(shí)服藥，疏肝調(diào)沖則經(jīng)水暢行。朱氏認(rèn)為痛經(jīng)有婚前婚后之別，婚前痛經(jīng)多屬先天肝腎不足，氣血虛弱，或寒凝血瘀等；而婚后痛經(jīng)常夾房事不潔之濕熱瘀滯，治當(dāng)有別。膜樣痛經(jīng)，經(jīng)前應(yīng)以活血化瘀散膜為主；經(jīng)期宜祛瘀止血、散膜止痛，而陰血不過于耗損；經(jīng)后則益氣養(yǎng)血、調(diào)補(bǔ)肝腎。加味沒竭湯 (即化膜湯)，即是以“失笑散”為君，配古方“通幽煎”、“血竭散” 中諸藥化裁成的治血瘀重癥痛經(jīng)的驗(yàn)方。組成：生蒲黃(包)24克，炒五靈脂(包)15克，三棱12克，莪術(shù)12克，制乳沒(各)3克，生山楂12克，青皮6克，血竭粉2克(沖服)。破氣行滯，活血化瘀止痛，主治痛經(jīng)尤其是膜樣痛經(jīng)、子宮內(nèi)膜異位癥和盆腔炎等引起的痛經(jīng)。

治療崩漏，朱南山先生早年自創(chuàng)治療血崩重證的驗(yàn)方“將軍斬關(guān)湯”，后經(jīng)三世傳人朱南孫教授“治血證以通澀并用為宜”的學(xué)術(shù)觀點(diǎn)加以演變，以“失笑散”為君，合原“將軍斬關(guān)湯”加減，具有祛瘀生新兼以止血之效，用于治療月經(jīng)過多重癥崩漏。組成為：蒲黃炭(包)12g，炒五靈脂(包)12g，大黃炭6g，炮姜炭6g，茜草12g，益母草12g，仙鶴草15g，桑螵蛸，海螵蛸(各)12g，三七末2g(包吞)。方中蒲黃炭、大黃炭為君。蒲黃炭合炒靈脂(失笑散)祛瘀止血定痛，五靈脂炒則止血，且能制約蒲黃散血之過。大黃炭“不僅無瀉下作用，反而能厚腸胃，振食欲，并有清熱祛瘀之力”，合炮姜炭通澀并舉。益母草伍仙鶴草，亦為通澀之舉，且仙鶴草乃強(qiáng)壯止血，通補(bǔ)兼施。茜草活血化瘀而止血；桑螵蛸配海螵蛸益腎攝沖；三七末乃化瘀止血之圣藥。宗全方通澀并用，以通為主，寓攻于補(bǔ)，相得益彰，對(duì)于產(chǎn)后惡露不絕、癥瘕出血、崩漏不止屬虛中挾實(shí)，瘀熱內(nèi)滯者，用之則屢屢奏效?！巴?、澀、清、養(yǎng)”為朱南孫教授常用的止血四法。通，祛瘀止血，引血?dú)w經(jīng)；澀，止血塞流，勿忘澄源；清，清熱涼血，血靜則寧；養(yǎng)，扶正固本，復(fù)舊善后。四法兼?zhèn)洌＿_(dá)變，由于臨床崩漏病證情復(fù)雜，故四法多兼而用之[3]。

再如經(jīng)前乳脹，朱南孫先生認(rèn)為主因腎水匱乏，水不涵木，則肝木失榮而成郁或橫逆，甚者臨近月經(jīng)中期已脹痛難忍。臨床用藥若一味疏肝，則使陰血更虛，乳脹更甚，非滋腎平肝不能治。臨床注重疏肝清肝，如柴胡、白芍、橘核、橘絡(luò)等，配以益腎之品，如女貞子、桑椹子、菟絲子、續(xù)斷、杜仲等，在滋補(bǔ)肝腎方中又少佐疏達(dá)肝氣之藥，如川楝子、小青皮等。

《女科要旨》云：“婦人無子，皆有經(jīng)水不調(diào)，經(jīng)水所以不調(diào)者，皆由內(nèi)有七情之傷，外有六淫之感，或氣血偏盛，陰陽相乘所致。種子之法，即在于調(diào)經(jīng)之中?！敝焓蠇D科強(qiáng)調(diào)治療不孕癥當(dāng)分清先病后病，有病當(dāng)先治病，經(jīng)不調(diào)而后生諸病者，當(dāng)先調(diào)經(jīng)， 臨床先辨虛實(shí)，分階段治之。脾腎陽虛者，先健脾和胃，養(yǎng)血調(diào)經(jīng)；再溫養(yǎng)沖任，益髓填精；最后溫腎助孕。肝腎陰虛，先滋補(bǔ)肝腎，養(yǎng)血調(diào)經(jīng)；再滋腎助孕。實(shí)證瘀阻瘕聚者，化瘀破結(jié)，調(diào)理沖任。邪傷沖任，濕熱內(nèi)蘊(yùn)，當(dāng)先清熱利濕，疏肝調(diào)經(jīng)。病除經(jīng)調(diào)則氣血充沛，陰陽平衡。平時(shí)宜節(jié)欲貯精，精血充足，交之以時(shí)，胎孕乃成。

典型醫(yī)案

1.痛經(jīng)(胡國(guó)華教授醫(yī)案)

呂某，37歲。初診日期：2010年3月13日。經(jīng)行腹痛近十年?；颊咚赜型唇?jīng)，今日經(jīng)行則痛，有瘀塊下，平素經(jīng)前乳脹。 LMP 2.10，7天凈，量中，腹痛劇，瘀塊下則痛減。2月22日B超示：子宮腺肌癥，宮體53×45×51mm，EN8mm,后壁見15×13mm低回聲團(tuán)，宮頸息肉6×3mm,右卵巢：27×20 mm，左卵巢：18 ×14mm。平素月經(jīng)略先期，月經(jīng)史：7/22- 26，量中，痛經(jīng)(++)，已婚，生育史：0- 0- 0- 0。脈細(xì)，舌偏紅，苔薄膩有齒印，邊有瘀斑。中醫(yī)診斷：痛經(jīng)，證屬濕熱夾瘀交結(jié)，肝腎耗損，治擬清熱化瘀，疏利沖任。

生蒲黃15克(包)，五靈脂15克(包)，丹參20克，丹皮15克，蒲公英20克，紅藤20克，劉寄奴15克，柴玄胡各6克，川楝子12克，血竭9克，炙乳沒各3克，小青皮6克，14帖。

二診：2010年3月27日。LMP3.13×7天，痛(+)，見膜狀物排出，有血塊，瘀塊排出后，痛即減輕，舌淡紅，苔薄膩有齒印邊有瘀斑。仍屬濕熱瘀滯，沖任氣機(jī)不利。治宗原法。

生蒲黃15克(包)，丹參30克，丹皮15克，蒲公英30克，紅藤30克，劉寄奴15克，柴玄胡各6克，血竭9克，炙乳沒各3克，小青皮6克，皂角刺15克，14帖。

宗此法至七診：2010年9月28日。LMP11.4- 11.7，量暢，經(jīng)期第1- 2天微有腹痛，血塊少，經(jīng)后無不適。納可，寐安，便調(diào)，脈細(xì)，舌淡苔薄黃膩。證仍屬熱瘀交阻，肝腎不足，治擬清熱化瘀，滋腎養(yǎng)肝。

生蒲黃15克(包)，丹參30克，丹皮15克，蒲公英30克，紅藤30克，劉寄奴15克，柴玄胡各6克，川楝子12克，王不留行15克，川斷12克，桑枝寄生各12克，狗脊12克，14帖。

按：膜樣痛經(jīng)在《竹林寺女科》中有“經(jīng)來不止，下物如牛膜片”的描述，主要病機(jī)為氣滯瘀阻，以經(jīng)行腹痛，伴有瘀塊或膜狀塊物排出，塊下則痛減或消失為主癥。本案患者B超提示子宮腺肌癥，臨床癥狀見經(jīng)行痛經(jīng)，見膜狀物排出，有血塊，瘀塊排除后痛即減輕，此皆瘀血阻滯沖任胞宮之象。脈細(xì)、舌偏紅，苔薄膩有齒印邊有瘀斑，說明有濕熱瘀阻、肝腎不足，綜合辨證為濕熱夾瘀交結(jié)、肝腎耗損，治擬清熱化瘀，疏利沖任。方用加味沒竭湯加減。以失笑散祛瘀止痛，丹參、血竭、炙乳沒理氣活血化瘀，蒲公英、紅藤、劉寄奴清熱利濕，配以青皮、川楝子、柴胡、延胡疏利肝氣，川斷、桑枝、桑寄生、狗脊補(bǔ)益肝腎。全方以清熱行氣化濕寓于活血祛瘀之中，兼顧補(bǔ)益肝腎，隨證化裁，相得益彰。

2.經(jīng)前乳脹(朱南孫教授醫(yī)案)

張某，45歲。初診:1991年4月22日。近一年經(jīng)間乳脹，經(jīng)前尤甚，不敢觸衣，經(jīng)行自緩，經(jīng)期延長(zhǎng)，經(jīng)量偏多，煩熱口燥，神疲膝軟。末次月經(jīng)4月2日，9天方凈，時(shí)值經(jīng)間，諸癥蜂起，觸之乳房脹硬。舌黯紅苔薄膩少津，脈細(xì)滑帶數(shù)。時(shí)屆更年，腎虛肝旺，沖任氣滯，乳絡(luò)失和，治宜滋腎平肝，疏沖和絡(luò)。

女貞子12克，旱蓮草12克，桑椹子12克，生地15克，玄參12克，青蒿9克，夏枯草15克，紫草15克，生牡蠣15克，白花蛇舌草15克，川楝子12克，14劑。

5月19日經(jīng)迅延期而至，乳脹大減，煩熱悉消，經(jīng)量適中，6天凈。再繼滋腎平肝調(diào)治2個(gè)月，經(jīng)前乳脹未發(fā)。

按：經(jīng)前乳脹，非獨(dú)肝郁所致。女子以血為用，經(jīng)孕乳產(chǎn)，數(shù)耗陰血。腎水者藏精之根本也，腎之經(jīng)脈起于涌泉。腎水匱乏，水不涵木，肝木失榮則成郁，發(fā)為經(jīng)前乳脹。治療應(yīng)滋腎以平肝，而不能一味疏肝。疏肝可致陰血更虛，乳脹更其。方中女貞子、早蓮草、桑椹子、生地、玄參滋腎養(yǎng)陰，青蒿、夏枯草、紫草清熱平肝，生牡蠣、白花蛇舌草軟堅(jiān)，川楝子理氣疏絡(luò)，藥后乳脹之癥大減[4]。

3.崩漏(朱南孫教授醫(yī)案)

丁某，38歲。初診：2012年10月24日。月經(jīng)量多2年。月經(jīng)史：5/23- 28,量偏多，色黯，有血塊。末次月經(jīng)10月4日，經(jīng)期5日。生育史：1- 0- 1- 1(2010年剖腹產(chǎn)，2004年藥物流產(chǎn)1次)，產(chǎn)后自覺月經(jīng)量多，偶有經(jīng)期提前。2009年體檢發(fā)現(xiàn)子宮肌瘤。經(jīng)期偶延長(zhǎng)，淋瀝10余日方凈?？淘\：渴喜冷飲，心煩易怒，帶下色偏黃，量中，有異味。平素乏力，尿頻，尿不盡，腰酸，小腹墜脹，納佳，便不成形，入睡困難，多夢(mèng)易醒。脈弦略數(shù)尺弱，舌黯胖有齒印，苔薄膩少津。(2012年10月13日)B超：子宮大小50mm×41mm×55mm，右側(cè)肌壁肌層低回聲33mm×31mm×33mm，右側(cè)卵巢14mm×9mm。中醫(yī)診斷：崩漏。西醫(yī)診斷：功能失調(diào)性子宮出血。證屬肝火偏旺，腎氣不足。治擬平肝益腎，調(diào)理沖任。

生地15克，白芍12克，黃芩6克，女貞子12克，墨旱蓮12克，桑椹12克，夏枯草15克，苧麻根15克，鐵刺苓20克，半枝蓮20克，桑寄生12克，菟絲子12克，12劑。

二診：2012年11月3日。末次月經(jīng)10月31日，量較前減少，服藥后大便稀薄，舌質(zhì)黯偏紅苔薄黃膩，脈弦細(xì)數(shù)尺弱。仍屬陰虛火旺，腎氣不足，無力攝血，上盛下虛之證。治擬平肝益腎，調(diào)理沖任。

黃連3克，黃芩6克，炒白術(shù)9克，炒白芍9克，夏枯草15克，墨旱蓮12克，女貞子12克，鐵刺苓15克，半枝蓮15克，桑螵蛸12克，海螵蛸12克，12劑。

三診：2012年12月22日。末次月經(jīng)11月28日，量較前減少，仍感腰酸神疲，5日凈。經(jīng)期第三日測(cè)性激素示：FSH 11.94Miu/ml，LH 3.10，E2 31,夜寐安，大便稀薄已好，脈弦細(xì)略數(shù)尺弱，舌淡邊尖紅有齒印，苔薄膩。證屬肝旺腎虛，氣不攝血。治擬補(bǔ)腎益氣，固攝沖任。

黨參20克，焦白術(shù)9克，淮山藥12克，黃芪20克，菟絲子12克，金櫻子12克，桑寄生12克，桑螵蛸12克，海螵蛸12克，地榆12克，側(cè)柏葉12克，椿根皮12克。

按：《素問·陰陽別論篇》云：“陰虛陽搏謂之崩”，朱南孫教授認(rèn)為崩漏之證，可分虛實(shí)二端。本例月經(jīng)量多，伴渴喜冷飲，心煩易怒，證屬肝火旺盛，熱擾沖任。沖任失調(diào)則月經(jīng)不調(diào)，帶下異常；熱擾心神則多夢(mèng)易醒。肝氣郁結(jié)，氣滯血瘀則生癥瘕。但同時(shí)有全身乏力、尿頻、腰酸、小腹墜脹、便不成形等腎氣虧損癥狀，皆因久病失血致氣隨血脫，腎氣不固，不能制約膀胱，不能溫養(yǎng)腰腹而成。對(duì)于此類上盛下虛之證，朱南孫教授提出虛實(shí)兼顧，以平肝益腎、調(diào)理沖任為治則，以夏枯草、苧麻根平肝清熱、涼血止血，桑寄生、菟絲子、女貞子平補(bǔ)肝腎。三診后經(jīng)量減少，再擬益氣補(bǔ)腎固沖而告愈[5]。