王新志主任醫(yī)師采用疏肝清熱通絡(luò)法治療缺血性中風(fēng)后肢體麻木經(jīng)驗(yàn)*

孫永康，楊海燕，張艷博

(1.河南中醫(yī)藥大學(xué)，河南 鄭州 450046； 2.河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450000)

王新志主任醫(yī)師是國(guó)家二級(jí)教授，全國(guó)第五批老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，享受國(guó)務(wù)院特殊津貼專家，博士研究生導(dǎo)師，從醫(yī)40余年，不但熟諳經(jīng)典，學(xué)術(shù)底蘊(yùn)豐厚，而且能夠立足于中國(guó)文化，結(jié)合臨床實(shí)際，以達(dá)到治病必求于根本的目的。

缺血性中風(fēng)后肢體麻木是中風(fēng)后遺癥的一種，屬中醫(yī)學(xué)“痹證”“不仁”等范疇[1]。西醫(yī)多采用牛痘疫苗接種家兔炎癥皮膚提取物注射液、小牛血去蛋白注射液等治療該病，但臨床療效一般。王新志主任醫(yī)師對(duì)該病的認(rèn)識(shí)及治療有獨(dú)到見解，其博采百家之長(zhǎng)，另辟蹊徑，所用治療方法能夠明顯改善患者生活質(zhì)量。筆者有幸侍于案前，窺得一二?，F(xiàn)將王新志主任醫(yī)師采用疏肝清熱通絡(luò)法治療缺血性中風(fēng)后肢體麻木經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 病因病機(jī)

《素問·生氣通天論篇》曰：“大怒則形氣絕，而血苑于上，使人薄厥。”《黃帝內(nèi)經(jīng)》曰：“血之與氣并走于上，則為大厥?！碧岢鲫庩柺д{(diào)，內(nèi)風(fēng)旋動(dòng)，氣血逆亂，追血上涌沖于腦，導(dǎo)致本病?！端貑枴ばC(jī)原病式篇》曰：“多因喜怒思悲恐之五志有所過極而卒中者?！闭f明五志過極尤其是大怒易生風(fēng)動(dòng)火，使氣血郁逆，蒙閉清竅，導(dǎo)致中風(fēng)。五志中怒歸屬于肝，故此體現(xiàn)了肝在中風(fēng)病發(fā)生過程中的作用。《素問·本病論篇》曰：“久而化郁……民病卒中偏痹，手足不仁?！鼻宕S元御言：“麻木者，氣滯而不行也……氣郁于經(jīng)絡(luò)之中，阻滯不運(yùn)，沖于汗孔，簌簌靡寧，狀如微刺之象，是謂之麻。久而氣閉不通，肌肉頑廢，痛癢無覺，是謂之木?！薄额愖C治裁》曰：“婦人因悒郁氣結(jié)，致發(fā)麻痹者，當(dāng)舒郁?！庇衷唬骸耙粔K不知痛癢……專因氣滯，開結(jié)舒筋湯。”指出氣機(jī)郁滯可導(dǎo)致肢體麻木。肝主疏泄，為氣機(jī)調(diào)節(jié)之樞，關(guān)系著全身氣機(jī)的調(diào)達(dá)。綜上可知：中風(fēng)病的發(fā)生首先責(zé)之于肝，中風(fēng)后出現(xiàn)肢體麻木多由于肝氣郁滯所致，正如《醫(yī)學(xué)指要》所言“因怒中肝，手足麻痹筋攣亦中肝”。

王新志主任醫(yī)師結(jié)合臨床實(shí)際認(rèn)為：中風(fēng)病多發(fā)生于高強(qiáng)度、高能力、A型性格、功成名就、五子登科之人，發(fā)病后多變成五“子”登科，即“癱子、啞子、瞎子、聾子、呆子”，則人或有焦慮，或有抑郁，或二者皆有。麻木是中風(fēng)后情志障礙的首見、常見、多見癥狀[2-3]。缺血性中風(fēng)后肢體麻木可歸為中醫(yī)學(xué)“情志病”范疇。西醫(yī)學(xué)認(rèn)為：中風(fēng)后肢體麻木可為焦慮、抑郁與軀體化癥狀的一種表現(xiàn)形式，其治療多使用抗抑郁、抗焦慮藥物[4]；卒中后抑郁、焦慮并存的概率約為27.83%[5]。2016年《卒中后抑郁臨床實(shí)踐的中國(guó)專家共識(shí)》[6]和流行病學(xué)資料[7]均指出:卒中后抑郁(PSD)在卒中后5年內(nèi)的綜合發(fā)生率為31%。PSD可以發(fā)生在卒中后急性期(<1個(gè)月)、中期(1～6個(gè)月)和恢復(fù)期(>6個(gè)月)，發(fā)生率分別為33%、33%和34%[8]。段盈竹[9]明確指出：情志病還包括情志內(nèi)傷所致的以形體癥狀表現(xiàn)為主的一類疾病。情志障礙病機(jī)首先責(zé)之于肝，如《醫(yī)方論》曰：“凡郁病必先氣病，氣得疏通，何郁之有。”程凱等[10]亦認(rèn)為：肝郁氣滯是中風(fēng)后情志障礙的首要病機(jī)。

王新志主任醫(yī)師認(rèn)為：麻木共有3個(gè)木，木多則郁，郁則化熱，肝郁則氣滯，氣行則血行，氣滯則血瘀，久病入絡(luò)，“邪在于絡(luò)，肌膚不仁”，脈絡(luò)不通，瘀血留滯，舊血不去則新血無生，營(yíng)血不能榮于皮膚，發(fā)為麻木。朱丹溪言：“氣有余便是火。”肝郁化火，體內(nèi)火熱熾盛，可壅遏氣機(jī)，亦可煉液為痰、為瘀，肌膚失養(yǎng)，導(dǎo)致麻木。由此可知：肝郁化熱、絡(luò)脈瘀阻為本病病因。

2 臨床表現(xiàn)

缺血性中風(fēng)后肢體麻木臨床表現(xiàn)為或左側(cè)或右側(cè)的肢體麻木，或頭面或手臂或腿腳麻木不仁，亦可伴隨有肢體的癱軟或無力[11]，或筋脈拘急，肢體沉脹酸麻，活動(dòng)或按摩后則舒，有善嘆息等氣郁之癥[12]，伴急、煩、失眠，口干苦，舌紫暗，脈澀不暢或脈弦等。《素問·厥論篇》曰：“厥或令人腹?jié)M，或令人暴不知人……巨陽之厥則腫首頭重，足不能行，發(fā)為胸仆……太陽厥逆，僵仆……”《素問·舉痛論篇》曰：“怒則氣逆，甚則嘔血及飧泄?！睆堉倬皩?duì)中風(fēng)病有較詳細(xì)地論述。《金匱要略·中風(fēng)歷節(jié)病》曰：“邪在于絡(luò)，肌膚不仁；邪在于經(jīng)，即重不勝；邪人予腑，即不 視人；邪人于臟，舌即難言，口吐涎?！?/p>

王新志主任醫(yī)師認(rèn)為：在中國(guó)傳統(tǒng)文化中，“麻”最初只指麻類植物，后逐漸引申為麻類植物所引發(fā)的皮膚感覺；“木”常指如樹木一樣對(duì)外界無知，呆板樸拙，在傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)中則指皮膚像木石一樣，感覺障礙，失去知覺；二者連用，正合肢體麻木的臨床表現(xiàn)?！爸T風(fēng)掉眩，皆屬于肝，諸暴強(qiáng)直，皆屬于風(fēng)”，肝氣不舒，則筋脈拘急，屈身不利，發(fā)為“硬癱”；“諸熱瞀瘛，皆屬于火”“經(jīng)筋之病，寒則反折筋急，熱則筋弛縱不收”，肝郁易從熱化火，燔灼肝經(jīng)，劫耗陰液，使筋脈失其滋養(yǎng)濡潤(rùn)，發(fā)展為“軟癱”。熱則急、煩、失眠，勢(shì)必口干苦，可使癱瘓情況加深，感覺癥狀加重，臨床多見麻木、拘急、屈伸不利，正乃“肝主筋也”；肝氣郁結(jié)，疏泄失常，氣郁不利，導(dǎo)致經(jīng)脈拘束，則見脈弦；肝氣郁結(jié)，久病入絡(luò)，氣滯血瘀，“舌色見暗，總屬肝臟絡(luò)瘀”，故見舌紫暗；脈絡(luò)受阻而失滑利，則脈澀不暢。

3 治療經(jīng)驗(yàn)

3.1 治則治法

王新志主任醫(yī)師認(rèn)為：缺血性中風(fēng)后肢體麻木的治療應(yīng)以疏肝清熱通絡(luò)貫穿始終。早期以疏肝清熱為主，佐以通絡(luò)；中、晚期多以疏肝清熱通絡(luò)并行，因?yàn)閱渭兪韪谓庥羟鍩峤鉀Q不了“久病入絡(luò)”所致的脈絡(luò)瘀阻，而單純活血通絡(luò)不能杜絕病之因、癥之根即肝經(jīng)之郁和熱。值得注意的是，在疾病中、晚期，還應(yīng)顧護(hù)中焦，防治疾病傳變。

3.2 用藥經(jīng)驗(yàn)

3.2.1 疾病早期以柴胡疏肝散為主方

在疾病早期，治療以肝郁氣滯為主。即使有化熱之象，亦熱勢(shì)不甚，也以柴胡疏肝散加減為主方，重在疏肝理氣；加入梔子、牡丹皮、知母等清熱。柴胡疏肝散出自《景岳全書》，為疏肝解郁之名方，由陳皮(醋炒) 、柴胡、川芎、枳殼(麩炒)、芍藥、炙甘草、香附組成。

3.2.2 疾病中、晚期以丹梔逍遙散為主方

逍遙散出自《太平惠民和劑局方》。丹梔逍遙散是在逍遙散基礎(chǔ)方上加牡丹皮、梔子而成，有疏肝理脾、清熱養(yǎng)血之效。有學(xué)者[13-14]通過現(xiàn)代數(shù)據(jù)挖掘系統(tǒng)研究發(fā)現(xiàn)：逍遙散排在治療郁證的方劑首位，與肝郁關(guān)系最為密切，且其治療焦慮、抑郁療效確切。王新志主任醫(yī)師認(rèn)為：丹梔逍遙散不僅能治肝，還有理脾之效。此正應(yīng)仲景之言“見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾”，適用于病久邪欲發(fā)生乘侮之變者。

3.2.3 善用蟲類藥

蟲類藥如僵蠶、地龍、全蝎等善攻，尤善搜風(fēng)通絡(luò)。久病邪正渾處，草木之常品不能見效，當(dāng)以蟲類藥為將攻伐；又其為血肉有情之品，無太過傷正之虞，故尤適合用于諸如中風(fēng)類頑固性疾病。疾病早期，以少量蟲類藥配合主方使用；疾病中、晚期，加大蟲類藥藥味、用量。使用時(shí)，提倡原生藥打粉，特殊工藝處理，以防止藥物蛋白變性，保證臨床療效。

3.2.4 加用藤類藥

《說文解字》謂“麻”乃“疝病，從疒林聲”，又言“疒：倚也。人有疾病，象倚箸之形”。林者從木，可知"麻"其側(cè)重在木，又常與木字連用，強(qiáng)調(diào)肝木在本病中的作用。根據(jù)“以形補(bǔ)形”之理論，藤類藥纏繞蔓延，形如絡(luò)脈，如《本草匯言》所載“凡藤蔓之屬,皆可通經(jīng)入絡(luò)”“蔓藤舒筋脈，樹條達(dá)四肢”，故其正對(duì)肢體麻木之病位、病性。王新志主任醫(yī)師臨證時(shí)常用絡(luò)石藤、雞血藤、忍冬藤等。

3.2.5 善根據(jù)癥狀部位用藥

有頭昏、頭蒙等癥狀者，加薄荷、菊花、荷葉等，輕清走上，清利頭目；病在項(xiàng)背者，加葛根等；病在上肢者，加羌活、片姜黃；病在下肢者，加牛膝、桑枝等。王新志主任醫(yī)師臨證時(shí)尤喜用薄荷、片姜黃、桑枝。薄荷“辛能發(fā)散，涼能清利，專于清風(fēng)散熱。故頭痛、頭風(fēng)、眼目、咽喉、口齒諸病為要藥”；中風(fēng)后肢體疼痛者亦多見，而姜黃“治風(fēng)痹臂痛”，且兼入脾，兼治氣；桑枝性平，寒熱可用，且通行四肢關(guān)節(jié)。

3.2.6 隨癥加減

王新志主任醫(yī)師認(rèn)為：病癥如人，各有特點(diǎn)，刻板守成則為醫(yī)匠，舉一反三、因人而治、不拘一格可成醫(yī)師。在臨床實(shí)踐中，王新志主任醫(yī)師在把握疾病根本病因的基礎(chǔ)上，兼顧患者素體情況及病變部位。兼見痰濕者，加石菖蒲、姜半夏、薏苡仁、瓜蔞等；氣虛者，加黃芪、黨參、太子參；血虛者，去溫燥之白術(shù)，加熟地黃；陰虛者，加熟地黃、麥冬、百合；陽虛者，加肉蓯蓉、肉桂、干姜；見汗出者，加桑葉；見便秘者，改當(dāng)歸為油當(dāng)歸，加大黃。

4 病案舉例

例1 患者，女，52歲，2017年11月8日初診。初診：左側(cè)肢體發(fā)木2個(gè)月。患者2個(gè)月前無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)作性頭昏，持續(xù)5～6 min，于某醫(yī)院行頭顱MRI檢查提示右側(cè)丘腦梗死，經(jīng)治療(具體不詳)后癥狀好轉(zhuǎn)，現(xiàn)口服阿司匹林腸溶片(100 mg/次、1次/d)、阿托伐他汀鈣片(20 mg/次、1次/d)，為求進(jìn)一步治療，遂前來就診。現(xiàn)癥：左側(cè)肢體麻木，頭昏，乏力，偶有胸悶，自覺頸喉部發(fā)緊，雙下肢發(fā)緊、發(fā)脹，雙眼發(fā)脹、發(fā)緊，口干苦，眠差，納可，二便調(diào)，舌淡紅，苔白，脈弦。體征：神清語利，左側(cè)肢體淺感覺減退?；颊呒韧懈哐獕翰∈罚诜交撬嶙笮甭鹊仄狡獕嚎刂屏己?。西醫(yī)診斷：腦梗死。中醫(yī)診斷：缺血性中風(fēng)(恢復(fù)期)，辨證為肝郁氣滯證。治則：疏肝解郁，清肝瀉火，理氣暢中。方用柴胡疏肝散加減，處方：北柴胡12 g，郁金12 g，枳殼12 g，白芍12 g，生甘草10 g，牡丹皮10 g，梔子10 g，菊花10 g，薄荷10 g，酸棗仁30 g，夜交藤30 g，知母10 g，茯神20 g，川芎15 g，百合20 g，浮小麥30 g，香附12 g，僵蠶6 g。14劑。每日1劑，水煎,飯后溫服。同時(shí)給予氟哌噻噸美利曲辛片，每日1片，每日2次，口服；并囑患者改變思維方式，調(diào)暢情志。半個(gè)月后復(fù)診，癥狀基本消失，采用補(bǔ)益之法善后。

按 軀體感覺障礙是中風(fēng)后常見癥狀，臨床表現(xiàn)錯(cuò)綜復(fù)雜，病情頑固，從情志論治往往可以收到意想不到的效果，即諸藥無效，疏肝以法。王新志主任醫(yī)師認(rèn)為五臟(心、肝、脾、肺、腎)、六腑(膽、胃、大小腸、三焦、膀胱)、皮肉、筋骨、脈、眼、耳、鼻、舌、身均是情志病的靶器官，據(jù)此總結(jié)出情志病的六化(隱匿化、軀體化、高端化、領(lǐng)袖化、微笑化、堅(jiān)決不承認(rèn)化)、九的(五花八門的、千奇百怪的、千姿百態(tài)的、痛苦萬狀的、莫可名狀的、變化莫測(cè)的、諸醫(yī)無法的、諸藥無效的)、十二狀(昏暈懵痛響、緊脹沉熱涼、空麻疙扎慌、襯衣重、褲頭頂、咳喘、皮膚發(fā)響、捏膚打嗝、壓頭舒服)。王新志主任醫(yī)師指出：在實(shí)際診療過程中，雖然該病癥狀的復(fù)雜常導(dǎo)致醫(yī)者無從下手，但仍應(yīng)撥云見日，由表透里，找出其根本病因所在，化繁為簡(jiǎn)，則治療不難。本例患者尚有煩悶、睡眠不安等癥狀，結(jié)合其年齡正值圍絕經(jīng)期，情緒本就急躁，加之病后思慮，故考慮有臟躁之證。因憂思過度，肝氣失和，心陰受損，五臟功能失調(diào)，故以甘潤(rùn)平補(bǔ)之甘麥大棗湯養(yǎng)心安神，和中緩急，使心氣充、陰液足、肝氣和，則臟躁諸癥自可解除；加百合、酸棗仁，養(yǎng)肝寧心。

例2 患者，女，58歲，2017年9月15日初診。主訴：右上肢肢體麻木3個(gè)月，加重3周?；颊?個(gè)月前無明顯誘因出現(xiàn)右上肢肢體麻木，以肢體末端明顯，頭暈，呈陣發(fā)性，頭部昏沉，伴雙側(cè)耳鳴，無視物旋轉(zhuǎn)，無聽力下降；近3周麻木感加重，頭暈發(fā)作頻繁，頭部昏沉加重，于某醫(yī)院行核磁檢查提示多發(fā)性腔隙性腦梗塞，口服阿司匹林腸溶片及腦安片療效欠佳?，F(xiàn)癥：右上肢肢體麻木，頭暈，呈陣發(fā)性，約2～3 d 1次，頭部昏沉，伴雙側(cè)耳鳴，無視物旋轉(zhuǎn)，無聽力下降，記憶力下降，煩躁，睡眠障礙，難以入睡，心煩口干，大便稍溏，小便正常，舌紅，苔偏黃，脈弦。體征：面色偏紅，神志清楚，語言流利，雙眼瞼、鼻唇溝、嘴角未見異常，四肢肌力及肌張力正常，腦膜刺激征及病理反射未引出?；颊呒韧形秆住⒏哐獕翰∈范嗄?。西醫(yī)診斷：腔隙性腦梗死。中醫(yī)診斷：中風(fēng)(中經(jīng)絡(luò))，辨證為肝火上擾證。治則：疏肝清熱，佐以通絡(luò)。方用丹梔逍遙散加減，處方：牡丹皮12 g，梔子12 g，當(dāng)歸10 g，白芍 12 g，北柴胡12 g，茯苓12 g，白術(shù)12 g，甘草片10 g，生姜9 g，薄荷10 g，清半夏12 g，黨參12 g，酸棗仁30 g，首烏藤30 g，地龍6 g。7劑。每日1劑，水煎,飯后溫服。9月22日二診：右上肢麻木減輕，仍有頭暈，但發(fā)作頻率減少，頭部昏沉、煩躁、耳鳴及睡眠障礙未明顯減輕，舌紅，苔稍黃，脈弦。上方去白術(shù)、茯苓、生姜、大棗，地龍改為9 g，加枳殼12 g、黃芩10 g、香附12 g、枳實(shí)10 g、遠(yuǎn)志18 g、郁金15 g、合歡皮20 g、合歡花20 g、龍眼肉30 g、磁石30 g，繼服14劑，每日1劑，水煎,放涼后服用。10月9日三診：癥狀明顯減輕。效不更方，守初診方，地龍改為9 g，再服14劑，服完停藥。

按 本例患者面紅、心煩口干、舌苔偏黃，一派熱象，且煩躁、脈弦，可定位至肝，為肝經(jīng)實(shí)熱；耳鳴病因不外乎肝膽實(shí)熱及腎臟虛衰，患者無明顯虛象，故驗(yàn)證為肝經(jīng)之病。中風(fēng)常見病理因素有風(fēng)、火、痰、瘀、虛，中風(fēng)后亦離不開這些因素?？紤]患者病后遠(yuǎn)離社會(huì)，生活質(zhì)量下降，易于郁悶寡歡，診治過程中尤應(yīng)重視五志。思慮傷心脾，多怒傷肝，故認(rèn)為其病因?yàn)楦斡艋療帷２【枚嗵?，亦?yīng)顧護(hù)中焦，結(jié)合大便溏及胃炎病史，可推斷其脾胃虛弱。王新志主任醫(yī)師常言：“胃腸為第二大腦。”又云：“病在大腦，治在胃腸，利在中樞，功在四旁。”其在臨床治病過程立足于“辨證施治，整體調(diào)節(jié)”的中醫(yī)學(xué)理論，提出“重新認(rèn)識(shí)腦與胃腸道”，通過改善脾胃功能以達(dá)到治療腦部疾病的目的。丹梔逍遙散疏肝理脾清熱，正對(duì)本例患者之證；以其為基礎(chǔ)，實(shí)熱重則加性寒清熱之藥，久服則攻補(bǔ)兼顧。方中運(yùn)用地龍之藥，因蟲類藥攻竄走利，且地龍性寒清熱；二診后加量，因病久入絡(luò)，故需增強(qiáng)通絡(luò)之效。王新志主任醫(yī)師指出：“心動(dòng)則五臟六腑皆搖”，心主情志，情志變化失常，五臟六腑均可因其致病，以虛者先受累。

5 討 論

卒中后患者回歸社會(huì)的能力不僅與腦損害后神經(jīng)功能缺陷、肢體殘疾程度相關(guān)，還與患者的抑郁狀態(tài)和程度密切相關(guān)[6]。大量證據(jù)[15-16]證明：卒中后殘疾的嚴(yán)重程度和抑郁程度相關(guān)。王新志主任醫(yī)師認(rèn)為：中醫(yī)學(xué)是文化的載體，文化是中醫(yī)學(xué)的搖籃，學(xué)習(xí)中醫(yī)應(yīng)立足于傳統(tǒng)文化，因文字是文化的重要組成部分，故理解漢字、運(yùn)用漢字可以汲取古人智慧，協(xié)助疾病的認(rèn)識(shí)及診治。王新志主任醫(yī)師強(qiáng)調(diào)：肝為百病之長(zhǎng)，從五臟論，情志病以肝為首[15]、為先、為主、為重、為常見，“諸藥無效，疏肝以法”，肝疏則其他問題迎刃而解。情志病并不僅僅表現(xiàn)為情志方面異常，亦可引起肢體障礙等表現(xiàn)，缺血性中風(fēng)后肢體麻木即是中風(fēng)后情志障礙所引起的一種病理表現(xiàn)[17]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為：七情是致病的重要原因，情志與肝聯(lián)系最為密切，在疾病治療過程中應(yīng)重視對(duì)肝的把握。王新志主任醫(yī)師從肝論治本病，取得了較好的臨床效果。這種方法也給中風(fēng)后情志障礙提供了新的思路和方法，但需從臨床觀察中進(jìn)一步確定其療效，以保證方法的有效性、可重復(fù)性、可復(fù)制性。