李翔教授治療視神經(jīng)炎應(yīng)用糖皮質(zhì)激素后引起中漿病案1例

袁銘悅　李翔　劉紅佶　周旭宇　范海梅　劉歡

1　臨床資料

患者:楊某,女,41歲,四川成都人。

初診(2016年9月26日):因“右眼視力驟降40+天,加重4+天”入院?；颊?0+天前突然出現(xiàn)右眼視力下降、閃光感。外院多次就診,均診斷為“右眼視神經(jīng)炎”,并于9月6日右眼球周注射曲安奈德,稍好轉(zhuǎn),4+天前又復(fù)加重,故來我院就診。眼科檢查:VOD數(shù)指/5cm(矯無助),VOS 0.8(矯無助)。雙眼晶體皮質(zhì)密度增加,黃斑中心凹光反射消失。右眼光定位不準(zhǔn)確,紅綠色覺不能辨識,瞳孔直接對光反射消失,間接對光反射存在,視盤充血、水腫,顏色紅,邊界不清。左眼視盤鼻側(cè)可疑前膜,雙眼壓:14mmHg,其余未見明顯異常。輔助檢查(2016年8月外院):①眼底血管熒光造影:右眼為主照眼,12秒動脈顯影,14秒靜脈層流,未見異常熒光。左眼鼻上靜脈2級分支斑點狀出血遮蔽熒光,沿顳下血管弓節(jié)段出血遮蔽熒光,視盤鼻上及顳上血管弓旁視網(wǎng)膜深層團(tuán)簇狀強熒光灶后期不消退,黃斑鼻上PED(色素上皮層脫離)強熒光灶,后極及中周部呈椒鹽狀透見及遮蔽熒光。診斷“左眼葡萄膜炎？”。②視野:右眼上半側(cè)視野缺損,MS 8.0,MD 20.4,sLV 136.4;左眼旁中心暗點,視敏度彌漫性下降,MS 19.0,MD 9.4,sLV 47.6。③免疫全套:CD8細(xì)胞亞群18.5%↓,免疫球蛋白G18.6g/L↑,抗心磷脂酶抗體43.09RU/ml↑。④TORCH-IgG、IgM抗體檢測:巨細(xì)胞病毒抗體IgG 109.00U/ml,風(fēng)疹病毒抗體IgG 36.2IU/ml,單皰病毒抗體Ⅰ/Ⅱ型IgG 21.50↑。⑤血沉、C反應(yīng)蛋白等未見異常。診斷:右眼視神經(jīng)炎(中醫(yī):目系暴盲)。入院癥見:右眼視力驟降,視物模糊,偶有閃光感,雙眼發(fā)癢,胃脘悶脹,少腹偶有隱痛,納眠一般,小便正常,大便時干時稀,舌暗紅,苔白厚膩,脈弦滑。四診合參辨證為肝郁氣滯血瘀證,治以行氣活血化瘀,方選血府逐瘀湯加減(柴胡10g、枳殼10g、生白芍10g、生甘草3g、川芎20g、石菖蒲5g、枸杞子20g、菊花10g、丹參15g、茯苓20g、建曲20g、木瓜10g、路路通10g、趕黃草9g、砂仁10g、瓦楞子20g)5劑,每日1劑,水煎服,日3次?？嗟幼⑸湟?0mg靜滴,日1次,針刺(太陽、魚腰、攢竹、翳明、陽白、百會、合谷、光明),每日1次,每次留針30分鐘。西醫(yī)予甲強龍500mg,沖擊治療3天后改為地塞米松磷酸鈉注射液20mg(每3天遞減2.5mg),頭孢呋辛鈉注射液1.5g靜滴,日1次,西咪替丁片0.2g口服,日2次、氯化鉀緩釋片0.5g口服,日2次、鈣爾奇片60mg口服,日1次,以保護(hù)胃黏膜補鉀補鈣。

次日(2016年9月27日):患者癥狀無明顯改善。輔助檢查:①眼底血管熒光造影(FFA):右眼為主照眼。右眼視盤顳側(cè)邊緣部位9點鐘位處在造影早期見局限性強熒光、造影過程中該強熒光逐漸增強,在造影后期視盤邊界欠清、視盤顳側(cè)局部熒光明顯增強;視網(wǎng)膜其余部位未見明顯異常熒光改變。左眼視網(wǎng)膜顳上支血管附近見多處透見熒光以及小的色素上皮層脫離,視盤鼻上方的視網(wǎng)膜見透見熒光,鼻上支以及顳下支血管旁見色素,黃斑區(qū)結(jié)構(gòu)基本正常;造影后期視盤顳側(cè)盤緣熒光著染明顯、邊界欠清。診斷:結(jié)合病史,右眼考慮球后視神經(jīng)炎,請結(jié)合臨床以及其他檢查進(jìn)一步診斷;左眼請結(jié)合臨床及其他檢查診斷。②VEP:左眼P-VEP波峰時延遲,振幅可。③ERG:右眼暗視ERG,b波峰時延遲,振幅下降;左眼暗視ERG,b波峰時、振幅可。黃斑、神經(jīng)纖維層厚度OCT,頸腦、甲狀腺彩超,甲狀腺激素全套,血液流變學(xué)均無異常。治療:加用復(fù)方樟柳堿注射液右側(cè)顳淺動脈旁皮下注射,每次2ml,日1次。

5日后(2016年9月30日):右眼視物稍清晰,偶有閃光感,雙眼發(fā)癢消失,胃脘悶脹減輕,少腹隱痛消失,納眠一般,二便調(diào),舌暗紅,苔白厚膩,脈弦滑。眼科檢查:VOD數(shù)指/30cm(矯無助),VOS 0.8(矯無助)。右眼視盤充血、水腫減輕,其余同前。其余檢查同前。仍辨證為肝郁氣滯血瘀證,繼續(xù)原有方案。

9日后(2016年9月4日):右眼視物較前清晰,胃脘悶脹減輕,出現(xiàn)左眼易疲勞,耳鳴,其余同前。眼科檢查:0.01(矯無助),VOS0.8(矯無助)。右眼視盤充血、水腫減輕,其余同前。仍辨證為肝郁氣滯血瘀證。因出現(xiàn)耳鳴等癥,故加天麻、菟絲子、黃芪益氣補益肝腎。(柴胡10g、枳殼10g、生白芍10g、生甘草3g、川芎20g、石菖蒲5g、枸杞子20g、菊花10g、丹參15g、茯苓20g、建曲20g、木瓜10g、路路通10g、趕黃草9g、砂仁10g、瓦楞子20g、天麻25g、菟絲子25g、生黃芪25g)5劑,每日1劑,水煎服,日3次。針刺治療加耳門、聽宮等穴。余治療方案不變。

16日后(2016年10月11日):左眼出現(xiàn)視物變形,眼前黑影,右眼視物較前清晰,偶有閃光感,胃脘悶脹減輕,耳鳴減輕,納眠一般,二便調(diào),舌暗紅,苔白厚膩,脈弦滑。眼科檢查:VOD 0.01(矯無助),VOS 0.8(矯無助)。右眼視盤充血、水腫減輕,其余同前。左眼視盤鼻側(cè)可疑前膜,黃斑水腫。雙眼壓:Tn。余同前。①黃斑OCT:右眼黃斑區(qū)視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層厚度變薄;左眼黃斑區(qū)上方視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮層漿液性脫離,其間可見色素上皮層輕微隆起。②眼部B超:右眼玻璃體暗區(qū)內(nèi)未見明顯異常;左眼玻璃體暗區(qū)內(nèi)可見少量點狀弱回聲,后運動(+)。③眼底血管熒光造影(FFA):左眼為主照眼。左眼視網(wǎng)膜顳上支血管附近見3個熒光素滲漏點,造影過程中不斷擴(kuò)大、增強,造影后期黃斑區(qū)上方見一約3×5個DD范圍的染料積存區(qū);顳上支血管附近有多處透見熒光以及小的PED,視盤鼻上方的視網(wǎng)膜見大量透見熒光與熒光著染,鼻上支血管以及顳下支血管旁見色素;造影后期視盤顳側(cè)盤緣熒光著染明顯,邊界不清。右眼造影早期視盤表面毛細(xì)血管未見明顯熒光滲漏,造影后期視盤顳側(cè)邊緣部位大約9點鐘位處見局部熒光明顯增強、視盤邊界基本清楚;視網(wǎng)膜其余部位未見明顯異常熒光改變。造影診斷意見:左眼中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變;右眼結(jié)合病史考慮為視神經(jīng)炎(恢復(fù)期)?；颊卟≈潞笃?累及于腎,肝腎不足且水濕內(nèi)停,治以補益肝腎,溫陽化氣,利水滲濕,方選駐景丸合五苓散加減(楮實子20g、菟絲子20g、枸杞子20g、砂仁15g、建曲20g、趕黃草9g、茯苓20g、澤瀉20g、澤蘭20g、黃芪20g、天麻20g、葛根20g),5劑,每日1劑,水煎服,日3次。在與患者溝通、簽署溝通同意書后,立即停用激素,并在表面麻醉下行視網(wǎng)膜激光光凝封閉左眼視網(wǎng)膜顳上支血管附近3個熒光素滲漏點。予環(huán)磷酰苷葡胺注射液90mg、胞磷膽堿鈉注射液0.5g靜滴日1次,維生素A軟膠囊1丸口服日1次、復(fù)合維生素B2片口服日3次、β-胡蘿卜素膠囊6mg口服日1次。

21日(2016年10月16日):左眼視物變形癥狀稍減輕,時有閃光感,右眼癥狀無明顯變化,胃脘悶脹基本消失,耳鳴減輕,納眠一般,二便調(diào),舌暗紅,苔白厚膩,脈弦滑。眼科檢查:VOD 0.01(矯無助),VOS 0.8(矯無助)。右眼視盤充血、水腫進(jìn)一步減輕,其余同前。左眼視盤鼻側(cè)可疑前膜,激光光凝斑清晰可見,黃斑水腫稍減輕。其余同前。中醫(yī)仍辨證為肝腎不足、水濕內(nèi)停,加豬苓、桂枝增強溫陽化氣、利水作用(楮實子20g、菟絲子20g、枸杞子20g、砂仁15g、建曲20g、趕黃草9g、茯苓20g、澤瀉20g、澤蘭20g、黃芪20g、天麻20g、葛根20g、豬苓20g、桂枝10g),5劑,每日1劑,水煎服日3次。其余治療同前。

出院時(2016年10月22日)右眼視物變清晰、偶有閃光感,左眼視物變形癥狀較發(fā)病時減輕。眼科檢查:VOD 0.01(矯無助),VOS 0.8(矯無助)。右眼視盤充血水腫已不明顯。左眼視盤鼻側(cè)可疑前膜,激光光凝斑清晰可見,黃斑水腫減輕。其余檢查同前。繼用原有藥物。

出院后15天(2016年11月6日):右眼同前。左眼視物變形基本消失。眼科檢查:VOD 0.01(矯無助),VOS 0.8(矯無助)。左眼激光光凝斑清晰可見,黃斑水腫基本消失,其余同前。輔助檢查:OCT:右眼黃斑區(qū)視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層厚度變薄;左眼黃斑區(qū)水腫已不明顯。中醫(yī)辨證為肝腎不足證,方選駐景丸加減,在前方的基礎(chǔ)上去砂仁、黃芪、天麻、黃芪、葛根、澤瀉、桂枝,加茺蔚子、雞血藤、生甘草明目活血益精,并調(diào)和諸藥(楮實子20g、菟絲子20g、茺蔚子25g、枸杞子20g、建曲20g、趕黃草9g、茯苓20g、澤蘭20g、雞血藤20g、甘草3g)。余治療同前。

隨訪8月,病情穩(wěn)定。眼科檢查:VOD 0.04(矯無助),VOS 1.0(矯無助)。右眼視盤色澤偏淡,其余同前。左眼黃斑中心凹光反射較弱。

2　討論

視神經(jīng)炎(optic neuritis,ON)泛指累及視神經(jīng)的各種炎性病變。臨床上,視神經(jīng)炎的治療一般采用糖皮質(zhì)激素、能量合劑、血管擴(kuò)張劑、維生素及抗生素治療[1]。大劑量糖皮質(zhì)激素應(yīng)用能迅速減輕炎癥、水腫,改善視神經(jīng)軸漿流,從而恢復(fù)視神經(jīng)功能。

中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變(central serous chorioretinopathy,CSC)是眼科常見的眼底病,是一種自限性疾病,大多數(shù)患者發(fā)病后視力可完全恢復(fù),但部分患者可因反復(fù)發(fā)病而造成永久性視力損害,其發(fā)病機(jī)制為脈絡(luò)膜毛細(xì)血管通透性增加引起漿液性視網(wǎng)膜色素上皮(retinal pigment epithelium,RPE)脫離,后者進(jìn)一步誘發(fā) RPE 屏障功能破壞,導(dǎo)致 RPE 滲漏和后極部漿液性視網(wǎng)膜脫離[2]。導(dǎo)致脈絡(luò)膜毛細(xì)血管通透性增加的病因尚有爭議,國內(nèi)外諸多臨床研究和實驗研究證明血漿中兒茶酚胺濃度增高與 CSC的發(fā)生密切相關(guān),此外,還與外源性和內(nèi)源性糖皮質(zhì)激素有關(guān)[3-7]。大劑量應(yīng)用糖皮質(zhì)激素誘發(fā)CSC的機(jī)制為[1]:糖皮質(zhì)激素導(dǎo)致血-視網(wǎng)膜屏障的破壞與脈絡(luò)膜血管功能異常,個體血-視網(wǎng)膜屏障對糖皮質(zhì)激素易感性不同等。激光光凝治療中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變的機(jī)理是激光照射滲漏點時,被視網(wǎng)膜色素上皮吸收,一方面破壞失代償?shù)囊暰W(wǎng)膜色素上皮細(xì)胞,刺激周圍正常色素上皮細(xì)胞增殖,形成新的脫色色素上皮細(xì)胞覆蓋光斑區(qū),從而封閉滲漏點;另一方面,視網(wǎng)膜光凝斑可能形成一自由通道,由于脈絡(luò)膜的抽吸作用,使神經(jīng)上皮下液體經(jīng)該通道流向脈絡(luò)膜,從而使之被吸收[8-9]。激光治療是針對已出現(xiàn)的滲漏點進(jìn)行光凝。糖皮質(zhì)激素在眼科臨床應(yīng)用廣泛,如局部或全身大劑量或長期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素,可導(dǎo)致全身或(和)眼部并發(fā)癥,全身可致[10]:①類腎上腺皮質(zhì)機(jī)能亢進(jìn)癥表現(xiàn)為高血壓、低血鉀、高血糖、向心性肥胖、機(jī)體抗感染能力下降、水腫等;②誘發(fā)或加重消化道潰瘍,導(dǎo)致出血或穿孔;③誘發(fā)或加重感染;④腎上腺皮質(zhì)萎縮或功能不全;⑤骨質(zhì)疏松、肌肉萎縮、傷口愈合遲緩;⑥誘發(fā)或加重癲癇或精神疾病等。在眼科諸多疾病需要大劑量或長期的眼局部或全身應(yīng)用糖皮質(zhì)激素?？赡艹霈F(xiàn)多種不同程度的并發(fā)癥,如導(dǎo)致或加重CSC、并發(fā)白內(nèi)障、眼壓升高(激素性青光眼)、上瞼下垂、瞳孔散大、單純皰疹性角膜炎、屈光異常等[11-13]。

本例患者初診時右眼視神經(jīng)炎,應(yīng)用糖皮質(zhì)激素進(jìn)行治療。但在患者使用激素(甲強龍、地塞米松磷酸鈉注射液靜滴,潑尼松片口服)16天后出現(xiàn)左眼CSC。此時患者雙眼的病情在治療上相互矛盾,如若繼續(xù)使用激素則左眼的癥狀會逐漸加重,停用激素則不利于右眼的病情恢復(fù)。綜合考慮,患者右眼病情已有1月余,視力再有較大提高的可能性不大,但左眼及時去除誘因(停用激素)、并積極治療,病情才能得到較好的控制。在與患者溝通后選擇停用激素,并行左眼視網(wǎng)膜激光光凝封閉視網(wǎng)膜顳上支血管附近3個熒光素滲漏點,同時兼顧雙眼及全身病情辨證論治,最終患者雙眼眼病情得到控制,左眼完全恢復(fù)。

該案例提示我們對需要長期全身應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療的患者對可能出現(xiàn)的眼部病變?nèi)缰行男詽{液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變需警惕,應(yīng)密切觀察,早期診斷,早期治療,同時在治療上出現(xiàn)矛盾時應(yīng)根據(jù)患者情況,積極溝通,簽署相關(guān)的同意書后,做出抉擇,以免錯過最佳的治療時間。特此報道,以供參考。

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