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    略述《內(nèi)經(jīng)》理論在腎系疾病診治中的應(yīng)用

    2018-01-18 08:34:39李季蒙向欣吳立友
    中醫(yī)藥學(xué)報(bào) 2018年5期
    關(guān)鍵詞:風(fēng)邪內(nèi)經(jīng)津液

    李季,蒙向欣,吳立友

    (廣州市中醫(yī)醫(yī)院腎內(nèi)科,廣東 廣州 510130)

    《內(nèi)經(jīng)》作為祖國(guó)醫(yī)學(xué)的理論奠基著作,在中醫(yī)學(xué)術(shù)發(fā)展史上具有不可替代的作用[1],它不僅規(guī)定了中醫(yī)學(xué)的基本發(fā)展方向,也成為歷代中醫(yī)學(xué)術(shù)思想不竭的源泉。中醫(yī)腎病的范圍較廣,包括水腫、癃閉、關(guān)格、溺毒、虛勞等多種內(nèi)科疾病[2],亦包涵了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中腎小球疾病、腎病綜合征、狼瘡性腎炎、慢性腎臟病等一系列腎臟疾病的臨床表現(xiàn)。筆者在平日臨床工作過(guò)程中,以《內(nèi)經(jīng)》理論為指導(dǎo)在腎系疾病的診治過(guò)程中取得少許體會(huì),特不揣膚淺,述管見(jiàn)如下。

    1 《內(nèi)經(jīng)》關(guān)于腎的認(rèn)識(shí)

    《素問(wèn)·本神篇》[3]闡述了形神合一的“形神觀”:“腎藏精,精舍志”“心藏脈,脈舍神”“肝藏血,血舍魂”“肺藏氣,氣舍魄”“ 脾藏營(yíng),營(yíng)舍意”。強(qiáng)調(diào)了以五臟為中心,精氣為基礎(chǔ),內(nèi)涵神志,外合形體的“形神合一”理論,其思想為全面認(rèn)識(shí)人體疾病以及疾病的治療法則確定了堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)[4]?!端貑?wèn)·逆調(diào)論》曰:“夫水者循津液而流也。腎者水臟,主津液”。指出了腎臟主津液的功能。全身津液歸于下焦之后,通過(guò)腎的蒸騰和氣化,使清的部分蒸騰上升,向全身布散;濁的部分下降化為尿液,注入膀胱排除體外,此為腎的升清降濁?!端貑?wèn)·水熱穴論篇》:“帝曰:腎何以能聚水而生???岐伯曰:腎者胃之關(guān)也,關(guān)閉不利,故聚水而從其類(lèi)也。上下溢于皮膚,故為胕腫。胕腫者,聚水而生病也”。說(shuō)明腎臟司開(kāi)闔和溫化作用一旦失調(diào),就會(huì)使體內(nèi)水液陰陽(yáng)失衡,影響水道暢通,導(dǎo)致“聚水而生病”。“帝曰:諸水皆生于腎乎?岐伯曰:腎者牝臟也,地氣上者屬于腎,而生水液也,故曰至陰。勇而勞甚則腎汗出,腎汗出逢于風(fēng),內(nèi)不得入于臟腑,外不得越于皮膚,客于玄府,行于皮里,傳為胕腫,本之于腎,名曰風(fēng)水”?!秲?nèi)經(jīng)》在理論上說(shuō)明了腎和體內(nèi)水液、津液之間的密切關(guān)系,闡述了腎病的病因和病機(jī),也為后世的治療奠定了基礎(chǔ)。

    2 內(nèi)經(jīng)理論在腎系疾病中的具體運(yùn)用

    《素問(wèn)·疏五過(guò)論》:“五臟六腑,雌雄表里,刺灸砭石,毒藥所主”; 《素問(wèn)·寶命全形論》在治病五法中:“一曰治神,二曰知養(yǎng)身,三曰知毒藥為真,四曰知砭石大小,五曰知腑臟氣血之診”。條文闡述了醫(yī)生需要全面掌握醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)理論和診治技能,從解剖、臟腑生理、病理等方面出發(fā),正確的運(yùn)用針灸、方藥等多種治療手法進(jìn)行治療?!端貑?wèn)·移精變氣論》:“閉戶(hù)塞墉,系之病情,數(shù)問(wèn)其情,以從其意”,條文要求醫(yī)生在疾病診治過(guò)程中創(chuàng)造良好環(huán)境,細(xì)致耐心的了解病情,以便準(zhǔn)確的把握病因[5]?!鹅`樞·師傳》:“告之以其敗,語(yǔ)之以其善,導(dǎo)之以其便,開(kāi)之以其所苦”。治療過(guò)程中和患者保持良好溝通,消除不良的心理及情志變化[6]?!鹅`樞·邪氣臟腑病形》:“能參合而行者,可以為上工”;《素問(wèn)·疏五過(guò)論》:“審于分部,知病本始,八正九候,診必副矣”。具體在腎系疾病的診治過(guò)程中,要求善于運(yùn)用色脈診法,結(jié)合時(shí)令氣候[7],具體病情,最后四診合參,綜合分析,力求得到全面和周到的診斷及治療。

    2.1 腎風(fēng)之狀,多汗惡風(fēng),面龐然浮腫

    《素問(wèn)·奇病論篇》:“帝曰:又并龐然如有水狀,切其脈大緊,身無(wú)痛者,形不瘦,不能食,食少,名為何?。酷唬翰∩谀I,名為腎風(fēng)。腎風(fēng)而不能食,善驚,驚已心氣痿者死”;《素問(wèn)·風(fēng)論篇》:“腎風(fēng)之狀,多汗惡風(fēng),面龐然浮腫,脊痛不能正立,其色炲,隱曲不利,診在頤上,其色黑”。經(jīng)文描述了腰脊疼痛、色黑、大小便或隱曲之事(如房事等)功能不利;或脈大(脈大為勞),腎虛及脾則不能食,及心則驚,甚則致心痿而死;或多汗惡風(fēng),顏面浮腫如有水狀等種種腎風(fēng)[8]的臨床表現(xiàn)。

    《靈樞·水脹》云:“水始起也,目窠上微腫,如新臥起之狀,其頸脈動(dòng),時(shí)咳,陰股間寒,足脛腫,腹乃大,其水已成矣。以手按其腹,隨手而起,如裹水之狀,此其候也”;《靈樞·邪氣臟腑病形篇》中:“醉以入房,汗出當(dāng)風(fēng),則傷脾……若入房過(guò)度,汗出浴水則傷腎?!泵枋隽送飧酗L(fēng)寒與汗出水濕相合起病的過(guò)程?!端貑?wèn)·氣厥論篇》:“肺移寒于腎,為涌水,涌水者,按腹不堅(jiān),水氣客于大腸,疾行則鳴濯濯,如囊裹漿,水之病也”。

    腎病治療上常常要使用到祛風(fēng)類(lèi)藥物?!帮L(fēng)為百病之長(zhǎng)”,臨床上腎小球腎炎、腎病綜合癥患者多因感受外邪而發(fā)病或復(fù)發(fā),外邪多為風(fēng)邪,可兼雜風(fēng)寒、風(fēng)熱或風(fēng)濕。風(fēng)邪外襲,內(nèi)舍于肺,肺失宣降,上不能宣發(fā)水津,下不能通調(diào)水道輸于膀胱,以致風(fēng)遏水阻,導(dǎo)致腎臟發(fā)為水腫之癥。故在治療上重在祛邪,常運(yùn)用祛風(fēng)解表、利水滲濕、清熱解毒之法,方用越婢湯、麻黃連翹赤小豆湯等加減治療。常用藥物有麻黃、蘇葉、連翹、蟬蛻、地膚子等。臨床上反復(fù)發(fā)作的腎病綜合征的水腫乃腎之水臟主津液的功能失調(diào)所致,在獲得緩解后仍需溫腎健腎固腎[9],以期腎病患者的長(zhǎng)期緩解及至痊愈。

    在急慢性腎小球腎炎、腎病綜合征和狼瘡性腎炎的大部分患者中,風(fēng)邪始終貫穿于疾病的始末。腎深居下焦,風(fēng)邪內(nèi)侵后潛存于內(nèi),形成腎中之風(fēng),風(fēng)邪痹阻腎絡(luò),導(dǎo)致氣滯血瘀,病情頑固;腎中風(fēng)邪內(nèi)擾,氣化不健,封藏失職,導(dǎo)致水腫、蛋白尿、血尿難以消除。風(fēng)氣“內(nèi)不得通,外不得泄”(《素問(wèn)·風(fēng)論》)是導(dǎo)致水液停留泛溢皮里的主要原因。風(fēng)邪傷腎中的一條重要病機(jī)為“風(fēng)毒”傷腎[10]故治療上非祛風(fēng)除濕,活血通絡(luò)之重劑所不能達(dá)。臨床上常用的中藥及成藥有:雷公藤、雷公藤多苷、火把花根片、昆仙膠囊等含雷公藤制劑類(lèi)藥物。使用雷公藤[11]要特別注重煎煮時(shí)間和配伍關(guān)系,并在療程完成后要加強(qiáng)調(diào)理以顧護(hù)正氣,最終達(dá)到“正氣內(nèi)存,邪不可干”的目的。

    2.2 腎苦燥,急食辛以潤(rùn)之

    《素問(wèn)·臟氣法時(shí)論》:“腎苦燥,急食辛以潤(rùn)之,開(kāi)腠理,致津液,通氣也”。在糖尿病腎病、慢性腎功能衰竭等患者中“腎苦燥”的現(xiàn)象尤為常見(jiàn)?!澳I苦燥”實(shí)為腎之陽(yáng)氣不足,氣不布化津液所致,腎陰凝結(jié)不能化津、蒸津、載津、布津,在多種腎病證中所出現(xiàn)的或渴,口干咽燥,或筋燥,或大便干、尿少便澀等種種表現(xiàn),都是水濕與干燥并存體內(nèi)的征象。所以治當(dāng)“辛以潤(rùn)之”,以辛味之藥,以鼓舞腎氣,使津隨氣布。張介賓曰:“腎為水臟,藏精者也。陰病者苦燥,故宜食辛以潤(rùn)之。蓋其能開(kāi)腠理,致津液者,以辛能通氣也。水中有真氣,唯辛能達(dá)之,氣至水亦至,故可以潤(rùn)腎之燥”。辛潤(rùn)的藥物多以調(diào)暢氣機(jī),開(kāi)通氣道,化氣布津?yàn)橹?。在具體處方過(guò)程中,既要防止外邪內(nèi)傳,又要防止祛邪傷正,更要防止扶正戀邪[12]。平日臨床上常處以實(shí)脾飲、五苓散合五皮飲等。

    2.3 去菀陳莝

    《素問(wèn)·宣明五氣》:“膀胱不利為癃”。《素問(wèn)·五常政大論》:“其病癃閉,邪傷腎也”。急慢性腎功能衰竭表現(xiàn)出的水電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂,代謝產(chǎn)物潴留等一系列癥候群,如惡心嘔吐、水腫、尿少、甚則抽搐、昏迷,是臨床上棘手的危重癥?!端貑?wèn)·湯液醪醴論》云:“平治于權(quán)衡,去菀陳莝,微動(dòng)四極,溫衣,繆刺其處,以復(fù)其形。開(kāi)鬼門(mén),潔凈府,精以時(shí)服”;《素問(wèn)·針解》:“菀陳則除之者,出惡血也”?!伴_(kāi)鬼門(mén)”的汗法、“潔凈府”的利水法和“去菀陳莝”的祛除體內(nèi)之陳積濁液法,是治療脾腎虛衰不能升清降濁所致濕濁潴留諸證的重要三大治則。在診療急慢性腎功能衰竭濁毒內(nèi)盛者,強(qiáng)調(diào)祛邪的重要作用,運(yùn)用五臟配五味的補(bǔ)瀉原則[13],靈活運(yùn)用通腑瀉濁方法,或蕩滌濁毒或泄?jié)峒娣稣?。特別 在急危重癥的腎病患者中,著重強(qiáng)調(diào)扶正祛邪的治則治法[14]。常用大黃溫膽湯加味[15]、涼膈散、三承氣外,常配合復(fù)方大黃灌腸液(生大黃、崩大碗、槐花)保留灌腸。

    2.4 衰其大半而止

    《素問(wèn)·評(píng)熱病論篇》:“邪之所湊,其氣必虛”。腎病的形成,相當(dāng)一部分患者是由于各種原因?qū)е抡龤馓澨?,繼而受風(fēng)寒濕等邪侵襲,又或因疾病反復(fù)遷延,正氣損傷,如慢性腎臟病早期、難治性腎病綜合癥等疾病,病初隨著水濕浸漬或瘡毒內(nèi)侵,常致目裹浮腫,胸腹堅(jiān)滿,脘腹撐急,甚則喘息上氣,湯水難下,不得眠臥。此時(shí)胸腹水液積聚為主要病癥,治當(dāng)以先攻下逐水為先,若經(jīng)治療水腫退半,仍攻逐不已則會(huì)致使正氣虛衰而欲脫,故水腫退半不可過(guò)伐;再如各種原因所致慢腎衰患者,隨著脾腎衰敗不能疏導(dǎo)、運(yùn)化以致濕濁瘀血內(nèi)阻,治療上當(dāng)以通腑瀉濁,祛瘀陳莝之法,施以泄?jié)犰铕鲋?,但主張峻藥緩用,恐其攻伐太過(guò)?!端貑?wèn)·六正紀(jì)元大論篇》云:“大積大聚,其可犯也,衰其大半而止”。所謂“衰大半”者,說(shuō)明邪實(shí)已得到化解,根據(jù)本病本虛標(biāo)實(shí)的病機(jī)特點(diǎn),正氣虛弱為疾病的主要特征,治療后期應(yīng)以扶助正氣為主。如IgA腎病患者后期表現(xiàn)為尿血日久,倦怠乏力,氣短聲低,勞累后血尿加重,在涼血止血之后以應(yīng)補(bǔ)氣攝血之品補(bǔ)中益氣湯加味治療。因此,臨床上選用補(bǔ)益脾氣[16]、溫腎壯陽(yáng)[17]、益氣養(yǎng)陰之法以顧護(hù)正氣,方用香砂六君子、六味地黃丸、參苓白術(shù)散,成藥如百令膠囊(蟲(chóng)草菌絲)等。常用藥物有黃芪、五爪龍、黨參、肉蓯蓉、麥冬等。

    2.5 諸噤鼓栗,如喪神守,皆屬于火

    急性腎衰竭患者中許多形體壯盛之人,因受外傷、中毒、感染,或用藥不當(dāng),或感受穢濁、濕熱之外邪,導(dǎo)致邪氣直入體內(nèi),正氣奮而抗邪。又如狼瘡性腎炎重度活動(dòng)者,臨床上表現(xiàn)為煩躁、胸悶氣促、高熱寒戰(zhàn)、乏力,甚至意識(shí)模糊,昏迷等癥。此屬《素問(wèn)·至真要大論》所述:“諸噤鼓栗,如喪神守,皆屬于火”?!肮睦酢狈从沉诉@種正邪交爭(zhēng)之證,邪氣深伏于里,陽(yáng)氣被郁,不能外達(dá)溫養(yǎng)五臟、四肢、肌肉,故發(fā)為鼔栗,治療當(dāng)清熱解毒透邪,宜牛黃清心丸、安宮牛黃丸等。

    3 小結(jié)

    內(nèi)經(jīng)的醫(yī)學(xué)科學(xué)價(jià)值,還是要體現(xiàn)在它對(duì)臨床實(shí)際診療的指導(dǎo)作用上?!端貑?wèn)·異法方宜論》:“故圣人雜合以治,各得其所宜,故治所以異而病皆愈者,得病之情,知之大體也”。在腎系疾病的具體治療過(guò)程中,利用現(xiàn)代治療手段“雜合以治”的同時(shí),更要做到“得病之情,知治之大體”。要充分運(yùn)用《內(nèi)經(jīng)》在臟象經(jīng)絡(luò)、病因病機(jī)、衛(wèi)氣營(yíng)血、診法治則等方面理論,“謹(jǐn)察陰陽(yáng)而調(diào)之,以平為期”,精心處方,最終達(dá)到最佳的臨床治療效果。如何進(jìn)一步弘揚(yáng)博大的《內(nèi)經(jīng)》理論,把其中的科學(xué)原則和有效方法充分的運(yùn)用到實(shí)際臨床中去,將是廣大中醫(yī)藥工作者共同努力的方向。

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