讀《醫(yī)學(xué)發(fā)明·中風(fēng)有三》有感※

● 胡曉潔 宗壽健 王 蕾 李 霞 于金平 王興臣▲

《醫(yī)學(xué)發(fā)明》是脾胃派創(chuàng)始人李東垣的重要著作，該著以溫補(bǔ)脾胃為指歸，對論點(diǎn)探本求源，論證充分，發(fā)揮經(jīng)義，是以“內(nèi)傷脾胃，百病由生”學(xué)說為核心的醫(yī)學(xué)理論體系的重要組成部分。特別是其在《中風(fēng)有三》篇中提出的“中風(fēng)者，非外來風(fēng)邪，乃本氣病也”的著名論斷，成為后世醫(yī)家治療中風(fēng)的重要指導(dǎo)思想。

1 “本氣”論是對“正氣存內(nèi)，邪不可干”的發(fā)揮和詮釋

“本氣”之名，古人常用其來解釋“地支藏干”。古人認(rèn)為“甲乙丙丁戊己庚辛壬癸”十天干主外，為陽、為天；“子丑寅卯辰巳午未申酉戌亥”十二地支主內(nèi)，為陰、為地。每個地支依據(jù)一定規(guī)律，藏有一定數(shù)量的天干，有的只藏一個，有的藏兩個或三個。在所藏天干中，力量最強(qiáng)且五行屬性與該地支相同的那一個，就是該地支的“本氣”。以寅為例，五行屬木，方位在東方偏北30°，應(yīng)春，內(nèi)藏“甲、丙、戊”三個天干，其中甲的力量最強(qiáng)，且與寅的五行屬性相同，甲就是寅的“本氣”。那么，人的“本氣”呢？《醫(yī)學(xué)發(fā)明·中風(fēng)有三》中雖然沒有具體明確什么是人的本氣，但在對因“本氣病”而中風(fēng)的立法遣藥過程中，通過細(xì)致的闡述闡明了什么是人的“本氣”。

1.1清濁分明，營衛(wèi)和順“清濁分明、營衛(wèi)和順”是東垣在治療中風(fēng)時所要達(dá)到的第一個醫(yī)療目的。使用方劑首推小續(xù)命湯，其依據(jù)“有汗、無汗、惡寒、惡風(fēng)、不惡寒、不惡風(fēng)、身涼、無熱”等將中風(fēng)形證細(xì)分六經(jīng)，據(jù)此將小續(xù)命湯加減成針對六經(jīng)的續(xù)命湯(即加減續(xù)命湯)，并強(qiáng)調(diào)：“中風(fēng)，外有六經(jīng)之形證，先以加減續(xù)命隨證治之，內(nèi)有便溺之阻隔，復(fù)以三化湯導(dǎo)之?！蓖ㄟ^對小續(xù)命湯、疏風(fēng)湯、三化湯的適應(yīng)證、組方成分、煎服方法和注意事項等進(jìn)行敘述后，東垣總結(jié)曰：“治病之法，不可失于通塞，或一氣之微汗，或一旬之通利，如此為常治之法也。久之清濁自分，營衛(wèi)自和矣。”

1.2心神得養(yǎng)，元精充足“心神得養(yǎng)、陰陽無偏、元精充足”是東垣在治療中風(fēng)時所要達(dá)到的第二個醫(yī)療目的，使用方劑為羌活愈風(fēng)湯。該方是一個十分全面的方劑，能補(bǔ)氣血，調(diào)營扶衛(wèi)，除濕消滯，強(qiáng)筋療痿，發(fā)散六經(jīng)之風(fēng)，清除上浮之熱，能對機(jī)體進(jìn)行全面調(diào)理[1]。中風(fēng)的發(fā)病與腎密切相關(guān)[2]，中風(fēng)患者“或瘦而一肢偏枯，或肥而半身不遂，或恐健忘，喜已多思，思忘之道，皆精不足”，故用羌活愈風(fēng)湯“安心養(yǎng)神，調(diào)陰陽，無偏勝”，以補(bǔ)元精。

1.3肺氣得清，骨髓強(qiáng)堅二丹丸、四白丸(也稱四白丹)，均是與羌活愈風(fēng)湯同時服用的丸藥，《中風(fēng)有三》中有其名無其方，曰：“空心一服，噀(xùn)下二丹丸，為之重劑；臨臥噀(xùn)下四白丸，為之輕劑。其立法是，動以安神，靜以清肺?！睎|垣門人羅天益《衛(wèi)生寶鑒》收錄該二方，云：“二丹丸：治健忘，養(yǎng)神定志和血，內(nèi)以安神，外華腠理。”服用方法為：“空心食前，煎愈風(fēng)湯送下”，“此治之法，一藥安神，一藥清肺?！庇衷疲骸八陌椎つ芮宸螝猓B(yǎng)魄”，“煎羌活愈咽下，能上清肺氣，下強(qiáng)骨髓?！?/p>

1.4陰血得充，血盈筋榮東垣認(rèn)為，對中風(fēng)“手足不能運(yùn)化、舌強(qiáng)不能言”者，察其“外無六經(jīng)之形證，內(nèi)無便溺之阻隔”，便“知為血虛，不能養(yǎng)于筋”，用大秦艽湯補(bǔ)血養(yǎng)血，則“養(yǎng)血而筋自榮也”[3]。

綜觀《中風(fēng)有三》，東垣所言“本氣”(清濁分明，營衛(wèi)和順；心神得養(yǎng)，陰陽無偏，元精充足；血盈氣清，骨強(qiáng)筋榮)是人身所固有的能顧護(hù)機(jī)體的正氣。東垣通過立法用藥所體現(xiàn)的“本氣”思想，充分詮釋了“正氣存內(nèi)，邪不可干”，并對該條經(jīng)文之義進(jìn)行了具體發(fā)揮和充實。

2 和臟腑，通經(jīng)絡(luò)，醫(yī)治“本氣”之病

《中風(fēng)有三》云：“和臟腑，通經(jīng)絡(luò)，便是治風(fēng)。然輕重有三，中血脈……，中府……，中藏……，此三者治各不同?！睎|垣治風(fēng)，非一方一藥，而是當(dāng)成攻擊一個堡壘，環(huán)環(huán)相扣，步步為營。先細(xì)分六經(jīng)之形證，予以加減續(xù)命湯，調(diào)好營衛(wèi)，筑牢基礎(chǔ)。再根據(jù)中風(fēng)輕重分別使治：對中血脈者，酌情給予疏風(fēng)湯(季春后季秋前使用)；對有便溺阻隔中府者，給予三化湯；中藏者“宜至寶丹之類鎮(zhèn)墜”。

2.1以小續(xù)命湯為主方疏通經(jīng)絡(luò)《中風(fēng)有三》前后兩次強(qiáng)調(diào)：“先以加減續(xù)命隨證治之”，足見東垣之看重。小續(xù)命湯是個古方，仲景的《金匱要略》、隋代甄立言的《古今錄驗》、明代董宿《奇效良方》均有收錄，唐代藥王孫思邈的《備急千金要方》亦收錄了兩個小續(xù)命湯(成分略有不同)。藥王對其推崇備至，認(rèn)為其治療中風(fēng)昏迷欲死、口目不正、舌強(qiáng)不能言者有奇效，曰“甚良”“必佳”“諸風(fēng)服之皆驗，不虛方令人”，可見其效應(yīng)良好[4]。

對于小續(xù)命湯方義的解釋有很多，其中《醫(yī)宗金鑒》的解釋最令人信服，也最貼近東垣的治風(fēng)思想。《醫(yī)宗金鑒》歌曰：“小續(xù)命湯虛經(jīng)絡(luò)，八風(fēng)五痹總能全，麻杏桂芍通營衛(wèi)，參草歸芎氣血宣，風(fēng)淫防風(fēng)濕防己，黃芩熱淫附子寒，春夏石膏知母入，秋冬桂附倍加添?！薄吨酗L(fēng)有三》錄入的小續(xù)命湯，并非用于發(fā)散，雖有麻黃湯之藥味組成，由于量小，則沒有麻黃湯發(fā)汗之效能，與《備急千金要方》收錄的小續(xù)命湯有很大區(qū)別。為便于敘述，現(xiàn)將《中風(fēng)有三》小續(xù)命湯原文及用法抄錄如下：

“麻黃(去節(jié))人參(去蘆)黃芩(去腐)芍藥、炙甘草、川芎、杏仁(麩炒去皮尖)防己、官桂(各一兩)防風(fēng)(一兩半)附子(炮去皮臍細(xì)剉半兩)

右除附子、杏仁外，搗為麄末，后入二味令勻。每服五錢，水一盞半，入生姜五片，煎至一盞。去滓稍熱服，食前?！?/p>

上方與《備急千金要方》小續(xù)命湯的藥味基本相同，卻稍有不同之處，即《備急千金要方》不是“官桂”而是“桂心”、不是“附子(炮去皮臍細(xì)剉半兩)”而是“附子(一枚)”。然而，兩個方子在用量上有較大差別，雖均是“各一兩”，但是唐代以前(含唐代)的一兩相當(dāng)于現(xiàn)在的15.625g，宋代以后至民國(含宋代)的一兩相當(dāng)于現(xiàn)在的30g。《中風(fēng)有三》收錄的小續(xù)命湯雖是唐代以前的方子，由于唐代以前(含唐代)沒有“錢”這個計量單位，通過“每服五錢”推斷，方中的“兩”當(dāng)為成書時代的“兩”(即每兩30g)。照此計算，《中風(fēng)有三》小續(xù)命湯11味藥(生姜除外)，每味藥平均30g，麻黃所占比例為1/11，一次服用粗末五錢(15g)，所含麻黃為1.36g(1×15÷11=1.36g)。而《備急千金要方》小續(xù)命湯一次服用的麻黃為5.2g。《傷寒論》麻黃湯一次服用的麻黃為15.625g。。

小續(xù)命湯包含多個名方，除麻黃湯外，還有加減桂枝湯、芍藥甘草湯、三拗湯、麻黃附子甘草湯、四逆湯、參附湯及加減大小青龍湯等，是東垣用以疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)整營衛(wèi)、益氣溫陽、扶助正氣兼以驅(qū)邪的筑基方，亦是東垣治“本氣病”的重要體現(xiàn)。

2.2以羌活愈風(fēng)湯為主和臟腑羌活愈風(fēng)湯，是《中風(fēng)有三》中與小續(xù)命湯并列的重要方劑，是“和臟腑”的主方。該方能“療腎肝虛，筋骨弱”“能安心養(yǎng)神”“勝脾土之濕”，佐以四白丸“清肺養(yǎng)魄”，使五臟皆安，且通腑氣。故東垣稱贊曰：“此藥具七情六欲四氣，無使五臟偏勝，反不動于榮衛(wèi)，如風(fēng)秘則服之，永不燥結(jié)。如久瀉服之，能自調(diào)適。”還是“治未病之圣藥”，“及已病者，更宜常服。無問男子、婦人、小兒、風(fēng)癇、急慢驚風(fēng)等病，服之神效”。對于急性期腑氣不通、便溺阻隔者，由于糟粕秘結(jié)，濁氣內(nèi)擾，邪無出路，擾亂氣機(jī)，東垣以三化湯通腑，不僅除去糟粕，還能引血下行，助氣復(fù)反，恢復(fù)氣機(jī)，減少損陰。據(jù)臨床觀察，30%～60%以上的中風(fēng)患者均有不同程度的秘 結(jié)[5]，由于中風(fēng)急性期為標(biāo)急本 緩，對中風(fēng)急性期患者排便通腑， 已成為后世醫(yī)家的共識。

3 結(jié)語

余嘗讀“東垣主乎氣”“東垣立論，因元?dú)獠蛔恪且蚝鯕馓摗薄凹扔谥酗L(fēng)門，皆言此病非風(fēng)矣，而何于本門皆首列小續(xù)命湯，而附以加減之法？何前后之言不相應(yīng)耶？”對此說信之，今讀《中風(fēng)有三》原著，始覺“元?dú)獠蛔恪薄皻馓摗敝硎?，不能完全包括東垣所說的“本氣病”之內(nèi)涵?！吨酗L(fēng)有三》小續(xù)命湯與《千金方》小續(xù)命湯藥物重量不同，醫(yī)療目的亦各不相同。東垣“本氣”論寓意精深，扶正思想，發(fā)人深省，給藥過程，注重四時之輔，對我輩醫(yī)者均有重要的指導(dǎo)意義。