心肌炎病史患者妊娠后死亡1例

胡大權(quán),張紅麗,王 崢,施凱耀*,孟繁波*

(1.伊通滿族自治縣營城子中心衛(wèi)生院，吉林 四平130700;2.吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院)

盡管心臟病是增加孕婦死亡風(fēng)險(xiǎn)的最主要的危險(xiǎn)因素[1,2]，但心肌炎患者妊娠早期出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥的病例報(bào)道不多[3]，我們報(bào)道了1例有心肌炎病史患者，妊娠8周后突發(fā)暈厥死亡的病例。

1 臨床資料

患者，女，32歲，因突發(fā)暈厥2 min，呼吸困難伴抽搐、意識(shí)不清8 h入我院急診ICU。6年前因感冒后心前區(qū)不適10天，加重伴暈厥2 h就診于我院，查心電圖為室性早搏二聯(lián)律，CoxB3(1∶8)(+)，血沉30 mm/h，心臟彩超及冠脈造影、心肌酶學(xué)檢測(cè)均未見異常，診斷為心肌炎。后未出現(xiàn)不適，未定期復(fù)查心臟相關(guān)檢查。入院前半個(gè)月于醫(yī)院檢查發(fā)現(xiàn)早孕6周，入院前8 h前出現(xiàn)一過性意識(shí)不清2 min，并出現(xiàn)胸悶乏力，周身濕冷，家屬發(fā)現(xiàn)后撥打120送至我院急診科，途中意識(shí)恢復(fù)，四肢活動(dòng)自如，但胸悶氣短，心前區(qū)不適。在急診檢查及治療期間再次出現(xiàn)抽搐意識(shí)不清，呼吸減弱、心率減慢，行心肺復(fù)蘇和呼吸機(jī)輔助通氣收入ICU。入院查體:體溫：35℃，脈搏115次/分，血壓80/35 mmHg，意識(shí)不清，雙肺呼吸音弱、肺底可聞及干、濕性啰音，心音弱。律齊，雙下肢皮膚輕度可凹陷性水腫。入院當(dāng)天婦科超聲提示：宮腔內(nèi)可探及大小4.0 cm×3.5 cm妊娠囊，其內(nèi)可探及胎芽及胎心搏動(dòng)，芽長2.0 cm。入院第2天心臟超聲示：右室增大，室間隔位置偏移，平坦，室間隔與室后壁同向運(yùn)動(dòng)，三尖瓣輕度反流，左心功能EF78%。CT提示右房增大。心電圖檢查：竇性心動(dòng)過速，偶發(fā)室早，不完全右束支傳導(dǎo)阻滯，中度ST段壓低，胸導(dǎo)聯(lián)QRS波低電位?；?yàn)：入院當(dāng)天出血、凝血時(shí)間正常值范圍；心肌酶：Troporin-1 0.15 mg/ml，MYOGLOBIN 481.9 mg/ml，AST 66.68 U/L，CKMB 36.8 U/L。入院第2天心肌酶：AST 7731.8 U/L，CKMB 504.1 U/L，腦鈉肽，125 pg/ml。經(jīng)全院會(huì)診，診斷為心源性休克，多器官功能障礙綜合征，DIC，早期妊娠。經(jīng)升壓，CRRT等治療無好轉(zhuǎn)，于入院第3天死亡。

2 討論

該患6年前以心律失常為心肌炎主要首發(fā)癥狀，兩年前復(fù)查心臟超聲未見異常，妊娠期間復(fù)查心臟超聲也無異常發(fā)現(xiàn)，此次發(fā)病癥狀與6年前癥狀相似，也無感冒病史。

心臟病患者妊娠期間的主要并發(fā)癥是心衰和孕婦死亡[1]。其原因可與妊娠后的血流動(dòng)力學(xué)異常有關(guān)[4]。一般妊娠后6周開始出現(xiàn)的血流動(dòng)力學(xué)異常，血流負(fù)荷到20到24周達(dá)到最高點(diǎn)，持續(xù)至分娩，而心臟病患者妊娠出現(xiàn)心衰及死亡的時(shí)間一般發(fā)生在妊娠的21周左右[1]，與孕婦的血流動(dòng)力學(xué)改變一致。說明心臟負(fù)荷增加了，使病情繼續(xù)加重，甚至導(dǎo)致病情惡化。文獻(xiàn)少有早期妊娠合并嚴(yán)重心肌炎的報(bào)告，尤其是妊娠早期死亡的病例較少，其死亡的原因除了血流動(dòng)力學(xué)改變之外，可能還與其他因素有關(guān)。如有些心肌炎患者可能發(fā)展為擴(kuò)張型心肌病(DCM)[5]。一項(xiàng)對(duì)急性心肌炎患者的隨訪結(jié)果顯示，3年后DCM的患病率達(dá)21%[6]。本例患者無左心室結(jié)構(gòu)的改變但患者右室右房增大，(室間隔與左室后壁同向運(yùn)動(dòng))。心電圖提示右束支傳導(dǎo)阻滯，可能與右心結(jié)構(gòu)改變有關(guān)。

在心臟病孕婦中，心肌炎的發(fā)生率較高，僅次于心律失常，但少有出現(xiàn)心功能異常[7]。出現(xiàn)心衰及死亡等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)也較小。大部分患者能夠順利度過妊娠期和圍產(chǎn)期。上海報(bào)道的1142例心臟病孕婦中無1例死于心肌炎[1]。但有其他心臟基礎(chǔ)疾病死亡病例均未行常規(guī)產(chǎn)前體檢，病情突發(fā)進(jìn)入ICU治療，這與我們的病例相似，也提示預(yù)后不良。

因此有必要對(duì)有心臟病史的女性，包括心肌炎病史的女性進(jìn)行懷孕前的體質(zhì)評(píng)估。評(píng)估內(nèi)容包括患者懷孕后并發(fā)癥及死亡的風(fēng)險(xiǎn)，包括心衰、心律失常及心室功能異常的評(píng)價(jià)。考慮到嬰兒出生后父母能否進(jìn)行護(hù)理，有學(xué)者甚至推薦評(píng)價(jià)心臟病孕婦的生存期，以決定是否妊娠。目前最大規(guī)模的回顧性多中心研究加拿大孕婦心臟病(CARPREG)研究提出了母親在妊娠期間出現(xiàn)并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素包括：①妊娠前心臟功能分級(jí)NHYA大于2級(jí)；②左室功能異常，EF小于40%；③左側(cè)阻塞性病灶，二尖瓣面積小于2 cm2，主動(dòng)脈瓣面積1.5 cm2，多普勒超聲評(píng)價(jià)左室流出道血壓梯度大于30 mmHg；④伴有臨床癥狀的心律失常病史或休克或心衰[8,9]。當(dāng)然還有其他因素，如：肺動(dòng)脈高壓及需要抗凝治療[4]。根據(jù)心臟病的不同類型也可以達(dá)到預(yù)測(cè)孕婦并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)的目的[4]。

對(duì)于妊娠風(fēng)險(xiǎn)小的心臟病女性，年齡偏小時(shí)妊娠要比高齡妊娠風(fēng)險(xiǎn)小。妊娠期建議心臟超聲等檢查，監(jiān)測(cè)心臟疾病的變化，評(píng)估孕婦的狀況[10]。對(duì)于心律失常的孕婦積極選擇合適的藥物治療。必要時(shí)是否考慮終止妊娠。