淺談出入境人員的瘧疾流行現(xiàn)況及干預(yù)

代麗平

隨著我國(guó)改革開(kāi)放和世界經(jīng)濟(jì)的不斷發(fā)展, 全球出入境流量逐漸增多, 據(jù)世界衛(wèi)生組織(WHO)的不完全統(tǒng)計(jì)［1］, 截止到2015年, 出入境的旅游、商旅等貿(mào)易活動(dòng)的流動(dòng)人員數(shù)量已經(jīng)是20世紀(jì)90年代統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)的2倍。在20世紀(jì)90年代初, 針對(duì)瘧疾這一嚴(yán)重的大流行范圍的傳染性疾病已經(jīng)進(jìn)行一次大的控制和消除行動(dòng), 并有效的減少和消除了大部分發(fā)達(dá)國(guó)家和發(fā)展中的亞洲、中南美洲國(guó)家中的瘧疾流行。根據(jù)近年來(lái)瘧疾的流行分布數(shù)據(jù)顯示, 大部分病例主要集中在非洲、南美洲、東南亞以及部分太平洋的島國(guó), 尤其是撒哈拉沙漠以南的非洲地區(qū)為最嚴(yán)重的疫區(qū)。根據(jù)近些年我國(guó)的瘧疾調(diào)查數(shù)據(jù)顯示, 每年由瘧疾疫區(qū)輸入到國(guó)內(nèi)的瘧疾確診病例可達(dá)1.5萬(wàn)例, 大部分是從非洲流入境內(nèi), 如果含蓋漏報(bào)的數(shù)據(jù), 共可達(dá)3萬(wàn)余例, 該病的病死率較高可達(dá)3%～4%。本次主要針對(duì)瘧疾的境外輸入流行情況以及預(yù)防的措施干預(yù)進(jìn)行綜述如下。

1 出入境人員的瘧疾的現(xiàn)狀分析

1.1歐洲現(xiàn)狀 歐洲列國(guó)中, 2000年的統(tǒng)計(jì)數(shù)字顯示瘧疾輸入病例數(shù)最多的是法國(guó), 患病人數(shù)為8000例, 其次為英國(guó)、意大利、德國(guó), 發(fā)病例數(shù)為2000例、960例、720例,其病死率由高至低依次為德國(guó)2.98%、英國(guó)0.83%、意大利0.67%、法國(guó)0.45%［2］。這些輸入性病例基本都由非洲從境外帶入, 占所有輸入性病例約83.4%。其他的歐洲國(guó)家比如丹麥、法國(guó)、荷蘭、瑞典、瑞士等近10年內(nèi)共有輸入性瘧疾病例13086例, 總病死率為0.23%。所有的瘧疾病例中惡性瘧占75.6%。對(duì)于法國(guó)輸入性最多的歐洲國(guó)家中相關(guān)的文獻(xiàn)有對(duì)于感染病例趨勢(shì)研究發(fā)現(xiàn), 法國(guó)的輸入性病例主要集中在20世紀(jì)90年代, 且呈逐年上升的趨勢(shì), 其他歐洲國(guó)家病例增長(zhǎng)趨勢(shì)也近似雷同, 非洲是最主要的疫源地。這些統(tǒng)計(jì)的數(shù)字都是報(bào)告上來(lái)的數(shù)字, 但據(jù)有關(guān)資料表示, 當(dāng)時(shí)歐洲國(guó)家存在較多的漏報(bào)情況, 報(bào)告率也就在50%左右, 因此,疾病的病例數(shù)、病死率要比實(shí)際統(tǒng)計(jì)數(shù)字還要高。2000年初, 英國(guó)的輸入性病例增長(zhǎng)的幅度突然變大, 由于流行暴發(fā)較猛烈, 出入境人員流動(dòng)性大, 疫區(qū)的瘧原蟲(chóng)類(lèi)型也較多較復(fù)雜、引發(fā)大流行的瘧原蟲(chóng)也發(fā)生著改變, 20世紀(jì)90年代,中東地區(qū)以間日瘧為主, 90年代后期, 由非洲帶來(lái)境內(nèi)的惡性瘧大幅增加, 病例中的60%全部來(lái)自于非洲, 20%左右來(lái)自于印度, 而惡性瘧比例占了所有瘧疾的73.4%［3］。意大利、荷蘭、西班牙、瑞士、瑞典等北歐國(guó)家的瘧疾病例的輸入起源于20世紀(jì)的90年代后期和21世紀(jì)之初, 這時(shí)間外籍入境人員增加, 相關(guān)的防控排查措施還不夠完善, 外籍入境的病例約有95%全部來(lái)自于非洲, 瘧疾的類(lèi)型也是惡性瘧為主, 約占病例的77%, 輸入病例多是來(lái)旅游為目的, 荷蘭的病例中兒童感染率達(dá)到12%, 對(duì)兒童造成了嚴(yán)重的危害, 兒童感染瘧疾類(lèi)型也是惡性瘧為主, 其次為間日瘧和卵形瘧。在2008年惡性瘧基本在歐洲國(guó)家得到了控制。

1.2北美現(xiàn)狀 2000年的數(shù)據(jù)顯示, 北美中瘧疾的輸入性病例最多的國(guó)家是美國(guó), 病例數(shù)為1406例, 其病死率為1.4%。近幾年, 美國(guó)的瘧疾年發(fā)病率約為1.5%, 惡性瘧的比例約占2/3, 其余為間日瘧, 并未見(jiàn)其他種類(lèi)瘧原蟲(chóng)感染［4］。美國(guó)的早期瘧疾患者多是來(lái)自中美洲和亞洲, 少部分病例是出國(guó)旅行帶回, 但后期美國(guó)的瘧疾病例來(lái)自中美洲和亞洲的逐漸減少, 逐漸被非洲旅行者帶來(lái), 類(lèi)型多為惡性瘧。美國(guó)的10532例瘧疾中, 共死亡56例, 其中有48例(85.71%)死于惡性瘧, 而56例死亡患者中有35例是來(lái)自于撒哈拉以南的非洲。

1.3中國(guó)現(xiàn)狀 我國(guó)對(duì)于瘧疾的控制雖然跟歐美等發(fā)達(dá)國(guó)家比較還有差距, 但近半個(gè)世紀(jì)我國(guó)的瘧疾防控工作還是取得了一定的成績(jī), 大流行的疫區(qū)大范圍的縮小, 96%的縣發(fā)病率已低至1/10000以下, 現(xiàn)在只剩下云南部分地區(qū)和海南省部分山區(qū)還有少數(shù)瘧疾疫區(qū)。近些年來(lái)經(jīng)濟(jì)飛速發(fā)展, 國(guó)內(nèi)外出入境人員增多, 也增加了瘧原蟲(chóng)感染的幾率, 會(huì)有部分散發(fā)病例出現(xiàn)在城市中, 這些病例基本上都由境外輸入,來(lái)源地多為撒哈拉以南的非洲國(guó)家。據(jù)統(tǒng)計(jì), 我國(guó)近幾年的惡性瘧中65%以上都是境外輸入性病例, 并且呈逐年遞增的趨勢(shì)［5］。云南由于其地理位置是我國(guó)的邊境地區(qū), 人口流動(dòng)性大, 人口成分也相對(duì)復(fù)雜, 所以成為主要輸入病例疫區(qū),但近幾年數(shù)據(jù)顯示, 輸入性病例并不僅僅局限于邊境的云南地區(qū), 而且云南邊境發(fā)病率有下降的趨勢(shì)［6］。

2 關(guān)于出入境人員瘧疾的預(yù)防干預(yù)措施

瘧疾的發(fā)病原因非常復(fù)雜, 發(fā)病因素多種, 例如患者的目的地、外出時(shí)間、季節(jié)、外出者行為、暴露的環(huán)境等。所以對(duì)于外出人員入境的干預(yù)措施不僅要有針對(duì)性還要有全方位、多環(huán)節(jié)的防控體系實(shí)施干預(yù)?？茖W(xué)、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)姆揽卮胧┠軌虼蠓鶞p少瘧疾的傳染范圍、降低瘧疾發(fā)病率和病死率。瘧疾病原體是瘧原蟲(chóng), 主要依靠蚊蟲(chóng)叮咬傳播, 蟲(chóng)媒傳播媒介的防控是根本, 但遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠, 瘧疾防控有個(gè)ABCD的原則［7,8］：即知曉(Aware, 包括風(fēng)險(xiǎn)、潛伏期及主要的癥狀), 預(yù)防蚊蟲(chóng)叮咬(Bitten, 特別是夜間), 服用預(yù)防藥物(Chemoprophylaxis)及盡快就醫(yī)(Diag-nosis, 在 進(jìn)人瘧區(qū)1周后到離開(kāi)瘧區(qū)3個(gè)月間, 出現(xiàn)發(fā)熱癥狀時(shí)盡快尋求診斷和治療)。

2.1加強(qiáng)宣傳教育和個(gè)人防護(hù) 健康教育的目的是提高人群的自我防護(hù)意識(shí), 對(duì)瘧疾有一定的了解, 發(fā)現(xiàn)自身異常、發(fā)熱時(shí)能夠及時(shí)到相關(guān)機(jī)構(gòu)進(jìn)行排查, 宣傳的內(nèi)容包含瘧疾的定義、潛伏期、臨床癥狀即知曉原則。疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)有義務(wù)定期提供疫源地和疫區(qū)的流行狀況及最新發(fā)病情況,讓群眾及時(shí)準(zhǔn)確的了解到疫情的信息。瘧疾疫區(qū)風(fēng)險(xiǎn)按照等級(jí)分成4級(jí), 根據(jù)不同風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)采用不同的預(yù)防方法, 最高級(jí)為Ⅳ級(jí), 防蚊+預(yù)防性服藥(阿托伐醌+氯胍+強(qiáng)力霉素+甲氟喹)。驅(qū)蚊劑的室內(nèi)滯留能更好的消殺感染原蟲(chóng)。

2.2預(yù)防性服藥 瘧疾的預(yù)防性用藥不能夠達(dá)到100%的防護(hù), 但堅(jiān)持服用一定會(huì)有一定的效果, 另外, 經(jīng)過(guò)預(yù)防性服藥的患者感染瘧疾后潛伏期會(huì)比未服藥者更長(zhǎng), 潛伏期甚至長(zhǎng)達(dá)8～14個(gè)月［9,10］。藥師要注意觀(guān)察患者的身體狀況再給予相應(yīng)用藥, 用藥后注意患者的不良反應(yīng)情況, 如有異常及時(shí)糾正。

［1］ 曹俊, 周水森, 周華云等.中國(guó)瘧疾從控制走向消除——消除階段的目標(biāo)策略和措施.中國(guó)血吸蟲(chóng)病防治雜志, 2013, 25(5):439-443.

［2］ 孫軍玲, 賴(lài)圣杰 , 張子科 , 等.中國(guó)瘧疾控制與消除階段瘧疾病例人群特征比較.中華預(yù)防醫(yī)學(xué)雜志, 2016, 50(4):296-301.

［3］ 蔣靜, 楊小兵, 楊紹金, 等.瘧疾流行趨勢(shì)分析及防控措施探討.國(guó)際流行病學(xué)傳染病學(xué)雜志, 2010, 37(5):311-313.

［4］ 蒙日朗, 黃亞銘.東南亞國(guó)家瘧疾流行及防治概況.中國(guó)熱帶醫(yī)學(xué), 2010, 10(2):244-246.

［5］ 王加志, 尹授欽, 李勝?lài)?guó), 等 .云南騰沖市2000～2015年本地感染瘧疾疫情流行病學(xué)分析.熱帶病與寄生蟲(chóng)學(xué), 2016, 14(3):152-154.

［6］ 賀哲, 唐尚鋒, 李夢(mèng)雪, 等.中國(guó)瘧疾風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估理論模型研究.中國(guó)公共衛(wèi)生, 2017, 33(4):531-535.

［7］ 李麗, 侯瑞生, 張勤, 等.非洲瘧疾對(duì)中國(guó)的流行病學(xué)影響評(píng)估.口岸衛(wèi)生控制, 2017, 22(2):30-33.

［8］ 豐俊, 張麗, 張少森, 等.全國(guó)2005——2015年瘧疾疫情分析.中國(guó)熱帶醫(yī)學(xué), 2017, 17(4):325-335.

［9］ 咸越, 劉春燕 , 賀知菲 , 等 .中國(guó) 2009—2014年瘧疾疫情流行特征分析.中國(guó)公共衛(wèi)生, 2017, 33(4):517-519.

［10］ 高琪.WHO消除瘧疾技術(shù)文件更新對(duì)我國(guó)現(xiàn)有消除瘧疾技術(shù)方案的思考.中國(guó)熱帶醫(yī)學(xué), 2017, 17(4):317-320.