姚淮芳教授運(yùn)用溫心穩(wěn)律湯治療緩慢性心律失常經(jīng)驗(yàn)總結(jié)

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緩慢性心律失常指竇性心動(dòng)過(guò)緩、心室自主心律、房室交界性心律、竇房傳導(dǎo)阻滯、房室傳導(dǎo)阻滯等主要以心率小于60次/min為特征的疾病[1]。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)緩慢性心律失常發(fā)病機(jī)制的研究從傳導(dǎo)機(jī)制異常和激動(dòng)發(fā)生異常到離子通路學(xué)說(shuō)直到目前環(huán)磷酸鳥(niǎo)苷(cGMP)和環(huán)磷酸腺苷(cAMP)學(xué)說(shuō)，更加微觀地闡述該病的發(fā)病機(jī)制，但是，臨床上治療措施仍然以異丙腎上腺素、阿托品、氨茶堿為主，十分嚴(yán)重且達(dá)到起搏器安裝指證的病人方可通過(guò)安裝起搏器進(jìn)行治療。但研究表明[2]，無(wú)論是西藥還是起搏器治療，都因?yàn)楦弊饔枚嗷蛘哔M(fèi)用昂貴等原因不能達(dá)到好的治療效果。而中醫(yī)藥在治療緩慢性心律失常方面卻有自身特有的優(yōu)勢(shì)，并取得了明顯的效果。姚淮芳教授將中醫(yī)藥與現(xiàn)代藥理結(jié)合，研制出具有溫補(bǔ)心腎、活血化瘀功效的溫心穩(wěn)律湯治療緩慢性心律失常，并取得了很好的臨床效果?，F(xiàn)將其治療經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行總結(jié)。

1 中醫(yī)病機(jī)探討

傳統(tǒng)中醫(yī)沒(méi)有關(guān)于緩慢性心律失常的明確病名，但是根據(jù)其臨床癥狀，可以歸于“心悸”“胸痹”一類(lèi)。祖國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)在有關(guān)緩慢性心律失常方面做了大量論述，如《金匱要略》曰：“寸口脈動(dòng)而弱，動(dòng)則為驚，弱則為淨(jìng)”。《四言舉要》中記載：“三至為遲，遲則為冷……二損一敗，病不可治，兩息奪精，脈已無(wú)力?！薄端貑?wèn)》云：“寒厥者，陰氣盛，陽(yáng)氣衰?！?大體將緩慢性心律失常的病機(jī)歸入“陽(yáng)虛”“寒凝”“血瘀”之類(lèi)。同樣，現(xiàn)代醫(yī)家也對(duì)緩慢性心律失常做了更加廣泛、更為深入的探討，陳會(huì)娟等[3]認(rèn)為緩慢性心律失常的主要病理基礎(chǔ)為陽(yáng)氣虛弱，瘀血內(nèi)阻，針對(duì)該病多寒、虛、瘀的特點(diǎn)，主張以益氣活血、溫陽(yáng)散寒為主要治法。而張治祥等[4 -5]認(rèn)為該病的病機(jī)主要為心氣虧虛、心陽(yáng)不振。張牧晨等[6]認(rèn)為本病因陽(yáng)虛致寒凝脈澀，氣虛無(wú)力推動(dòng)，瘀血內(nèi)阻，脈遲率緩。于首閩等[7]把心陽(yáng)不振、瘀血內(nèi)停、久病入絡(luò)視為該病主要發(fā)病機(jī)制。

2 遣方用藥

姚教授認(rèn)為緩慢性心律失常的病機(jī)為心腎陽(yáng)虛、心血瘀阻，針對(duì)這一主要病機(jī)，研制出具有溫補(bǔ)心腎、活血化瘀功效的溫心穩(wěn)律湯。組方：制附子10 g，肉桂10 g，干姜10 g，三七4 g，丹參15 g，甘松10 g，丹皮10 g，炙甘草6 g，桑寄生15 g，黃連6 g。制附子為方中君藥，性大熱，大補(bǔ)陽(yáng)氣，《本草經(jīng)讀》曰：“火性迅速，無(wú)處不到?！蓖瑫r(shí)附子還具有引藥入經(jīng)的功效，虞摶曰：“附子稟雄壯之質(zhì)……能引補(bǔ)氣藥行十二經(jīng)，以追復(fù)散失之元陽(yáng)。”因附子有毒性，配伍干姜，制約其毒性，本病以虛為主，肉桂可引火歸元，鼓舞腎陽(yáng)，配合附子溫補(bǔ)腎陽(yáng)；丹參、三七活血化瘀，行血益氣，為臣藥；甘松、丹皮、黃連清心解郁，可防附子等大熱傷津耗液，為佐藥；腎陽(yáng)虛者多有腰膝酸軟，夜尿頻多的癥狀，佐以桑寄生，以達(dá)補(bǔ)腎健骨之功。全方附子、干姜、肉桂溫陽(yáng)，丹參、三七活血化瘀，配以寒涼的黃連制約主藥的大熱之性，炙甘草不僅可以滋養(yǎng)心陰，還可調(diào)和諸藥，制約附子辛溫之勢(shì)。諸藥合用，共奏溫補(bǔ)心腎，活血化瘀之功，從而治療因心率減慢引起的胸悶、心悸、頭暈等，最終提高及平穩(wěn)心率。

現(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，附子的主要成分是消旋去甲烏頭堿，臨床研究發(fā)現(xiàn)其具有明顯的強(qiáng)心、抗心律失常作用[8]。梁曉艷等[9]研究發(fā)現(xiàn)肉桂中含有的肉桂醛、肉桂酸等具有擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈血管，改善心肌供血，抗心律失常，以保護(hù)心血管系統(tǒng)的作用。孫鳳嬌等[10]發(fā)現(xiàn)干姜中的姜酚類(lèi)化合物具有改善心肌缺血缺氧狀態(tài)、抗心律失常、提高心率的作用。甘松具有行氣、健脾、止痛的作用，葛郁芝等[11]研究發(fā)現(xiàn)甘松揮發(fā)油對(duì)于鈉電流具有抑制作用，抑制鈣離子內(nèi)流，從而起到抗心律失常的作用。付辛芳等[12]研究發(fā)現(xiàn)丹參中的成分丹參酮具有降低心肌耗氧量、擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈血管、改善心肌供血供氧、抗心律失常的作用。徐鶴鳳等[13]發(fā)現(xiàn)桑寄生具備的強(qiáng)心苷作用可以增強(qiáng)心肌收縮力，提高心率；而三七與丹皮都具有一定的擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈、改善心肌缺血的作用，從而保護(hù)心血管系統(tǒng)。

3 典型病例

病人，男，92歲，有冠心病、心律失常、房性期前收縮、高血壓病、腦梗死等病史多年，既往多次發(fā)作心慌、胸悶、胸痛、氣短、頭暈、黑蒙甚至?xí)炟实?，心?5次/min～70次/min，間斷就診于安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院干部心內(nèi)科，癥狀時(shí)有反復(fù)。

2015年12月12日病人出現(xiàn)心慌、胸悶、氣短、頭暈、全身乏力，解大便1次，便質(zhì)稀溏，小便清長(zhǎng)，舌質(zhì)淡暗，苔白，舌底脈絡(luò)迂曲，脈沉細(xì)，聽(tīng)診雙肺呼吸音弱，心率42次/min，律不齊，每分鐘可聞及早搏7次，心臟相對(duì)濁音界向左下擴(kuò)大。查心電圖提示：①竇性心動(dòng)過(guò)緩；②頻發(fā)房性期前收縮；③房性心動(dòng)過(guò)速；④室性期前收縮；⑤二度一型房室傳導(dǎo)阻滯。后病人予以行24 h動(dòng)態(tài)心電圖檢查，結(jié)果提示：24 h平均心率是46次/min，其中最快心率是70次/min，發(fā)生于早晨08:16，最慢心率35次/min，發(fā)生于凌晨03:25。房性期前收縮有18 351個(gè)，51次成對(duì)房性期前收縮和42次陣房速，有389陣房性二聯(lián)律和35陣房性三聯(lián)律，室性期前收縮23個(gè)，最長(zhǎng)R -R間期1.839 s。當(dāng)時(shí)予以相應(yīng)吸氧、強(qiáng)心治療后癥狀稍有緩解，但心率仍多在45次/min～53次/min。姚淮芳教授運(yùn)用中醫(yī)望、聞、問(wèn)、切四診手法，診斷為心悸、心腎陽(yáng)虛、心血瘀阻證，方用溫心穩(wěn)律湯加減：制附子10 g，肉桂15 g，干姜15 g，三七4 g，丹皮10 g，丹參15 g，桑寄生15 g，甘松10 g，黃芪15 g，黃連6 g，炙甘草6 g。共水煎劑10副，每日1副，分早晚分服。10 d后查病人仍偶有輕微心慌、胸悶、氣短癥狀，程度較前明顯減輕，舌淡，苔薄白，舌底脈絡(luò)迂曲，脈沉遲，食欲差，大便平均每日2次～3次，便質(zhì)多稀溏，小便清長(zhǎng)，心率多在50次/min～58次/min，考慮病人脾虛癥狀明顯，在原方基礎(chǔ)上加用茯苓10 g、白術(shù)10 g，繼續(xù)服用20劑。

2016年2月16日復(fù)診，病人精神狀況較前改善，心慌、胸悶、氣短等癥狀發(fā)作次數(shù)較前減少，舌淡，苔薄黃，自訴偶感口渴，大便量少成形，小便量多色微黃，心率常在48次/min～58次/min，考慮因溫燥太過(guò)而出現(xiàn)輕微熱癥，故將干姜及肉桂的量減為10 g，加用黃芩3 g以清除熱像，同時(shí)加用補(bǔ)骨脂15 g以加強(qiáng)補(bǔ)腎強(qiáng)腰膝作用，水煎劑15劑繼續(xù)服用。

2016年4月11日再診，病人仍有心慌、胸悶、氣短癥狀，活動(dòng)后易誘發(fā)，未感口渴，舌淡，苔薄白，乏力癥狀改善，大便正常，小便清，聽(tīng)診心率61次/min，未聞及期前收縮。查24 h動(dòng)態(tài)心電圖示：24 h平均心率58次/min，最慢心率是42次/min，發(fā)生于02:09，最快心率是83次/min，發(fā)生于18:02，其中房性期前收縮1 944個(gè)，68次成對(duì)房性期前收縮和10陣房性心動(dòng)過(guò)速，有48陣房性二聯(lián)律和3陣房性三聯(lián)律。

4 討 論

姚淮芳教授認(rèn)為，緩慢性心律失常多發(fā)于老年人，老年人腎氣漸衰，腎陽(yáng)日損，腎陽(yáng)虛則無(wú)以溫心陽(yáng)，心陽(yáng)衰則心血運(yùn)行不暢，久則致瘀，表現(xiàn)為舌質(zhì)暗紅苔白滑、脈遲緩，證屬心腎陽(yáng)虛、心血瘀阻。姚教授在此基礎(chǔ)上研制出以溫補(bǔ)心腎、活血化瘀為主要治法的溫心穩(wěn)律湯，主要通過(guò)運(yùn)用制附子、肉桂、干姜等溫陽(yáng)藥，以補(bǔ)益心腎之陽(yáng)，同時(shí)并用三七、丹參等活血化瘀之藥以使心血暢行而共奏活血化瘀之功，佐以黃連制約主藥之大熱之性，臨床應(yīng)用中發(fā)現(xiàn)可以提高心率，并改善心慌、胸悶、頭暈、頭痛等因缺血引起的諸多癥狀。通過(guò)該方加減運(yùn)用取得了明顯療效，對(duì)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)以抗心律失常藥物及安裝起搏器為主要治法的治療方式，是一個(gè)很好的補(bǔ)充，值得進(jìn)一步研究。