超聲監(jiān)測膈肌增厚率對機(jī)械通氣撤機(jī)結(jié)局的預(yù)測價值

張疏

（浙江省腫瘤醫(yī)院ICU 浙江 杭州 310022）

機(jī)械通氣是ICU對呼吸衰竭患者進(jìn)行呼吸支持及病因治療的重要手段。呼吸機(jī)使用不當(dāng)可導(dǎo)致膈肌收縮力下降為主要特征的呼吸肌功能障礙，進(jìn)而影響患者通氣功能的恢復(fù)，延長帶管呼吸時間，增加呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的發(fā)生率，對患者的遠(yuǎn)期預(yù)后產(chǎn)生不利影響[1]。Jubran A和LaghiF等[2，3]都研究證實(shí)，過度的機(jī)械負(fù)荷、呼吸肌肌力減弱或兩者共同作用可引起呼吸衰竭加重，進(jìn)而造成撤機(jī)困難甚至撤機(jī)失敗?；谠缙诔窓C(jī)對于患者的重要臨床意義，對撤機(jī)結(jié)局的正確判斷以及最佳撤機(jī)時機(jī)的選擇，成為越來越值得關(guān)注的臨床和科研重點(diǎn)。

目前臨床上存在多種指標(biāo)用于評價患者的自主呼吸能力，以便進(jìn)一步指導(dǎo)脫機(jī)治療。主要有分鐘通氣量（minute ventilation，Ve）、最大吸氣壓（maximum inspiratory pressure，PImax）、呼吸頻率、自主呼吸試驗(yàn)（spontaneous breathing trial，SBT）、淺快呼吸指數(shù)（rapid shallow breathing index，RSBI）等[4]。這些方法由于實(shí)施時間有限，且缺乏對呼吸肌耐力及功能狀態(tài)的評估，或需依賴有創(chuàng)性血流動力學(xué)監(jiān)測，都存在一定的局限性，并且上述方法對撤機(jī)結(jié)局的預(yù)測作用尚待進(jìn)一步研究證實(shí)[5]。近年來，超聲被越來越多的應(yīng)用于膈肌功能的評估，其優(yōu)點(diǎn)除了安全、無輻射、數(shù)據(jù)重復(fù)性好之外，還便于床旁操作，更符合ICU重癥患者治療的實(shí)際需要。基于膈肌功能在機(jī)械通氣患者撤機(jī)時機(jī)選擇方面的決定作用和超聲的操作優(yōu)勢，我們擬應(yīng)用超聲對機(jī)械通氣患者的膈肌功能進(jìn)行評估，為指導(dǎo)撤機(jī)、預(yù)測撤機(jī)結(jié)局提供一種新的參考依據(jù)。

1.資料與方法

1.1 病例收集

入選本院ICU收治的重癥患者60例，記錄患者的性別、年齡、診斷、BMI和呼吸機(jī)參數(shù)。

入選標(biāo)準(zhǔn)：自愿參加本研究，并簽署知情同意書，應(yīng)用呼吸機(jī)行機(jī)械通氣治療，通過自主呼吸試驗(yàn)篩查的患者，且需符合以下條件：FiO2＜0.5，PEEP＜5cmH2O，PaO2/FiO2＞200，呼吸頻率＜30次/分，無發(fā)熱，依從性好，血流動力學(xué)穩(wěn)定無需使用血管活性藥物。

排除標(biāo)準(zhǔn)：年齡小于18歲；依從性差，無法配合試驗(yàn)指令；膈肌癱瘓或神經(jīng)肌肉接頭疾病患者。

1.2 病例分組

所有入組患者首先通過自主呼吸試驗(yàn)篩查，隨后進(jìn)行膈肌厚度監(jiān)測，計算膈肌增厚率，后根據(jù)撤機(jī)結(jié)局將患者分為脫機(jī)成功組和失敗組，比較兩組患者在一般情況及預(yù)后指標(biāo)方面的差異性，通過繪制受試者工作特征曲線（ROC）評價膈肌增厚率DTF在預(yù)測撤機(jī)結(jié)局方面的臨床價值并驗(yàn)證膈肌增厚率DTF臨界值的準(zhǔn)確性。

1.3 干預(yù)措施

患者取半臥位（床頭抬高45°），囑患者吸氣至肺活量（TLC），將超聲探頭垂直胸壁，取第8、9肋間，腋前線與腋中線之間區(qū)域，測量膈肌厚度；后囑患者呼氣至殘氣量（RV），測量方法同上。并同時計算并記錄患者的PImax、RSBI等指標(biāo)。

1.4 監(jiān)測指標(biāo)

受試者首先要通過自主呼吸試驗(yàn)篩查，才能夠進(jìn)行膈肌厚度監(jiān)測。符合以下條件視為自主呼吸試驗(yàn)失?。壕瘛⑸裰靖淖?，主觀感覺不適，明顯發(fā)汗，呼吸頻率＞35次/分，血流動力學(xué)不穩(wěn)定（HR＞140次/分，SBP＞180mmHg或＜90mmHg），其他明顯的呼吸功增加表現(xiàn)。膈肌超聲顯像為三層結(jié)構(gòu)，兩條平行回聲帶（膈胸膜和腹膜）及中央低回聲區(qū)（膈肌本身），超聲探頭從膈胸膜和腹膜之間測量膈肌厚度。所有超聲數(shù)據(jù)均利用超聲監(jiān)測儀（MicroMaxx，Sonosite，美國）測量，為避免測量誤差，超聲測量均由同一個熟練掌握超聲技術(shù)的醫(yī)師進(jìn)行操作。膈肌增厚率的計算公式：吸氣末膈肌厚度-呼氣末膈肌厚度/呼氣末膈肌厚度。同時比較患者的機(jī)械通氣時間、ICU住院時間、28天死亡率等預(yù)后指標(biāo)。

1.5 統(tǒng)計分析

統(tǒng)計學(xué)處理采用SPSS 16.0統(tǒng)計軟件。定量資料呈正態(tài)分布者用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差描述，用t檢驗(yàn)進(jìn)行比較；呈偏態(tài)分布者用中位數(shù)、最小值和最大值描述，用Mann-Whitney U檢驗(yàn)進(jìn)行比較。定性資料的比較采用χ2檢驗(yàn)。采用受試者工作特征曲線（ROC）評價膈肌增厚率DTF在預(yù)測撤機(jī)結(jié)局方面的臨床價值。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 一般資料

本研究共入組重癥患者60例，其中撤機(jī)困難或發(fā)生再次插管18例，順利撤機(jī)42例。發(fā)生撤機(jī)困難或再次插管患者的機(jī)械通氣時間、ICU住院時間、28天死亡率等指標(biāo)明顯高于順利撤機(jī)組（P＜0.05）。

2.2 膈肌增厚率

成功撤機(jī)組的膈肌增厚率1.23±0.22，撤機(jī)困難組的膈肌增厚率1.13±0.17，其于成功撤機(jī)組的差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

2.3 超聲監(jiān)測膈肌增厚率對機(jī)械通氣撤機(jī)結(jié)局的預(yù)測價值

將成功撤機(jī)組與困難撤機(jī)組患者的膈肌增厚率數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析并繪制ROC工作曲線，以預(yù)測重癥患者的撤機(jī)結(jié)局。得出以SBT1小時為標(biāo)準(zhǔn)，ROC工作曲線下面積為0.712，以此為節(jié)點(diǎn)預(yù)測重癥患者撤機(jī)成功率的特異度為85.7%，敏感度為72.9%。

3.討論

ICU住院患者經(jīng)機(jī)械通氣治療后撤機(jī)時機(jī)的選擇，對患者能否順利轉(zhuǎn)出ICU及遠(yuǎn)期預(yù)后至關(guān)重要，若時機(jī)選擇不當(dāng)，則會導(dǎo)致二次插管等不良后果，對患者的病情及醫(yī)療支出等均產(chǎn)生不利影響。

近年來隨著影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展，通過影像學(xué)成像技術(shù)評估膈肌功能因其穩(wěn)定性和重復(fù)性高等優(yōu)勢，越來越受到研究者及臨床醫(yī)生的認(rèn)可。傳統(tǒng)的膈肌功能評估方法包括X線、CT、MRI、膈神經(jīng)功能監(jiān)測、跨膈壓監(jiān)測等，但均存在一定的局限性[6-9]。近年來，超聲被越來越多的應(yīng)用于膈肌功能的評估，其優(yōu)點(diǎn)除了安全、無輻射、數(shù)據(jù)重復(fù)性好之外，還便于床旁操作，更符合ICU重癥患者治療的實(shí)際需要[10]。Michele等[11]對25例外科術(shù)后的機(jī)械通氣患者進(jìn)行研究，用超聲測量不同壓力支持水平下機(jī)械通氣患者的右側(cè)膈肌移動度和膈肌厚度，同時放置鼻飼管測定食管內(nèi)壓和胃內(nèi)壓來計算呼吸做功。研究結(jié)論顯示不同的滴定壓力支持改變呼吸肌做功時，呼吸肌做功指數(shù)與超聲監(jiān)測的膈肌厚度呈相關(guān)關(guān)系，而與膈肌偏移度無關(guān)。Vivier等[12]也進(jìn)一步研究證實(shí)，吸氣時膈肌厚度增加與吸氣做功有關(guān)，且與呼吸機(jī)引起的胸廓被動擴(kuò)張無關(guān)。因此，超聲監(jiān)測膈肌厚度及其變化率可以更加客觀的評價機(jī)械通氣患者的膈肌功能。

本研究通過比較脫機(jī)成功組和失敗組患者在一般情況及預(yù)后指標(biāo)方面的差異性，并繪制受試者工作特征曲線（ROC）評價膈肌增厚率DTF在預(yù)測撤機(jī)結(jié)局方面的臨床價值，驗(yàn)證膈肌增厚率DTF臨界值的準(zhǔn)確性，發(fā)現(xiàn)撤機(jī)困難組患者的機(jī)械通氣時間、ICU住院時間、28天死亡率等指標(biāo)明顯高于順利撤機(jī)組（P＜0.05）。成功撤機(jī)組的膈肌增厚率1.23±0.22，撤機(jī)困難組的膈肌增厚率1.13±0.17，其于成功撤機(jī)組的差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。以SBT1小時為標(biāo)準(zhǔn)，ROC工作曲線下面積為0.712，以此為節(jié)點(diǎn)預(yù)測重癥患者撤機(jī)成功率的特異度為85.7%，敏感度為72.9%。超聲監(jiān)測膈肌增厚率對機(jī)械通氣撤機(jī)結(jié)局有一定的預(yù)測價值?？梢娀颊叩臋C(jī)械通氣時間、ICU住院時間等對膈肌功能的損傷更大，進(jìn)而影響撤機(jī)成功率，發(fā)生困難撤機(jī)及再次插管的機(jī)率增加。

由于需要機(jī)械通氣的ICU住院患者病情復(fù)雜、機(jī)械通氣的時間長，導(dǎo)致膈肌位置及營養(yǎng)狀況發(fā)生改變[13-15]，本研究尚存在一定的局限性，但仍可在一定程度上反映出膈肌增厚率對機(jī)械通氣撤機(jī)結(jié)局有一定的預(yù)測價值。進(jìn)一步證實(shí)超聲監(jiān)測膈肌增厚率是預(yù)測撤機(jī)結(jié)局的新手段。同時驗(yàn)證膈肌增厚率臨界值的有效性，為重癥患者撤機(jī)時機(jī)的選擇提供無創(chuàng)且準(zhǔn)確的指導(dǎo)方法，從而減少患者的ICU住院時間并改善遠(yuǎn)期預(yù)后。