ANCA陽性感染性心內(nèi)膜炎相關(guān)的腎損害1例

王萌萌，孫 晶，王楊威，韓 毓，苗里寧

(吉林大學(xué)第二醫(yī)院 腎病內(nèi)科，吉林 長(zhǎng)春130041)

抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體(anti-neutrophil cytoplasmic antibody， ANCA) 被認(rèn)為對(duì)特發(fā)性ANCA相關(guān)性血管炎高度特異，根據(jù)其在熒光顯微鏡下形態(tài)分為針對(duì)蛋白酶-3(PR3)的胞質(zhì)型(c-ANCA)和針對(duì)髓過氧化物酶核周型(p-ANCA)[1]，但血清ANCA 陽性并不是血管炎的特異血清指標(biāo)?，F(xiàn)已在許多感染性疾病中發(fā)現(xiàn)ANCA陽性[2]，尤以感染性心內(nèi)膜炎多見。本文報(bào)告1例伴ANCA陽性感染性心內(nèi)膜炎相關(guān)的的腎損害病例，并進(jìn)行文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，旨在增加對(duì)本病的認(rèn)識(shí)，減少誤診。

1 臨床資料

患者男性，51歲，因“間斷發(fā)熱10個(gè)月，鼻出血15天”于2017-12-8 10：57入院。該患3年前因胸悶、氣短于吉林大學(xué)第二醫(yī)院心外科行心臟彩超示：主動(dòng)脈狹窄伴關(guān)閉不全且伴贅生物形成，診斷為“風(fēng)濕性心臟病、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全伴狹窄”，院內(nèi)給予主動(dòng)脈瓣置換術(shù)(機(jī)械瓣)治療，術(shù)中見瓣膜下膿腫。10個(gè)月前出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高39.2℃，有乏力，后就診于吉林大學(xué)第一醫(yī)院腎病內(nèi)科，行腎功能檢測(cè)示血肌酐>200 μmol/l，初步診斷為“亞急性感染性心內(nèi)膜炎、慢性腎功能不全”，給予抗感染等治療后出院。此后間斷發(fā)熱3次(6個(gè)月前、5個(gè)月前、3個(gè)月前)，均行抗感染治療后好轉(zhuǎn)。15 d前出現(xiàn)間斷鼻出血，自行填塞后可止血，未系統(tǒng)診治，后逐漸發(fā)現(xiàn)頭頸部皮下出血點(diǎn)，遂就診于我院。既往：3年前因心臟瓣膜病于行主動(dòng)脈瓣置換術(shù)(機(jī)械瓣)；1年前再次行主動(dòng)脈瓣置換術(shù)(將機(jī)械瓣換成生物瓣)，因長(zhǎng)期口服華法林，于2年前出現(xiàn)雙下肢散在出血點(diǎn)，并停用華法林，現(xiàn)雙下肢留有散在瘀點(diǎn)。脾大3年。三度房室傳導(dǎo)阻滯1年，現(xiàn)起搏器植入狀態(tài)。低血小板血癥、中度貧血8個(gè)月。5個(gè)月前有腔隙性腦梗塞病史，無后遺癥。

入院查體：體溫：36.8℃，脈搏：75次/分，呼吸：18次/分，血壓：105/75 mmHg。雙眼瞼可見輕度水腫，結(jié)膜蒼白。頭頸部可見散在皮下出血點(diǎn)。雙肺呼吸音略粗糙。心率75次/分，心尖區(qū)可聞及全收縮期吹風(fēng)樣雜音，雜音強(qiáng)度3/6級(jí)。雙下肢輕度水腫。雙下肢可見暗紫色瘀點(diǎn)。

實(shí)驗(yàn)室檢查：尿常規(guī)示蛋白質(zhì)3+，白細(xì)胞24.1/HPF，紅細(xì)胞268.9/HPF。尿蛋白：1.2 g/24小時(shí)。血常規(guī)：白細(xì)胞總數(shù) 4.8*10^12/L，紅細(xì)胞計(jì)數(shù) 1.71*10^12/L，血紅蛋白含量 55 g/l，血小板計(jì)數(shù) 48.0*10^9/L。降鈣素原檢測(cè) 12.08 ng/ml。網(wǎng)織紅細(xì)胞% 4.00%，未成熟網(wǎng)織紅細(xì)胞比率0.119。腎功示尿素氮 58.50 mmol/L，尿酸 1041 μmol/L，肌酐 382 μmol/L。B型鈉尿肽示4726.0 pg/ml。血管炎組合示胞漿型-ANCA陽性，ANCA-PR3>200 RU/ml。ANA譜示抗心磷脂抗體測(cè)定 >120U/ml。風(fēng)濕3項(xiàng) 抗“O”(ASO) 446.0IU/mL，類風(fēng)濕因子 361.0 IU/mL，高敏C-反應(yīng)蛋白 44.00 mg/L。補(bǔ)體示補(bǔ)體C3 35.10 mg/dL，補(bǔ)體C4 13.20 mg/dL。痰培養(yǎng)：培養(yǎng)出陰溝腸桿菌，藥敏結(jié)果示對(duì)美羅培南敏感。血培養(yǎng)、尿培養(yǎng)均為陰性。心臟彩超示主動(dòng)脈瓣膜置換術(shù)后，人工瓣膜功能良好，主動(dòng)脈瓣周漏可能性大，全心增大，二、三尖瓣重度關(guān)閉不全，左右心功能減低，肺動(dòng)脈高壓(輕度)。腹部彩超示脾大。骨髓穿刺：增生活躍，G=55.5%，E=27.5%、G/E=2.02∶1。粒系增生活躍，中幼以下階段為主，部分細(xì)胞胞漿內(nèi)顆粒粗大或有空泡。紅系增生活躍，中晚紅為主，可見巨幼樣變。成熟紅細(xì)胞大小不一。淋巴細(xì)胞占13.5%。全片共見巨核細(xì)胞40個(gè)。分類40個(gè)，其中，裸核16個(gè)，成熟無血小板形成巨核細(xì)胞24個(gè)。血小板散在，易見。骨髓活檢：增生性骨髓，紅系比例增高。因其ANCA 提示cANCA合并PR3均陽性，入院后初步診斷為ANCA相關(guān)性血管炎，因12月10日血常規(guī)示血小板計(jì)數(shù) 48.0*10^9/L，多次給予輸血小板治療。12月13日開始給予甲潑尼龍注射劑80mg、1次/d，靜脈滴注，抗感染選用對(duì)血小板影響較小的美羅培南，給予美羅培南0.5 g、1次/d，靜脈滴注。因其心功能衰竭癥狀較重，于12月15日行中心靜脈置管術(shù)行血液透析治療。經(jīng)全科討論認(rèn)為其既往“亞急性心內(nèi)膜炎”診斷明確，考慮ANCA陽性為感染性心內(nèi)膜炎所致模擬血管炎，為繼發(fā)所致，治療原則應(yīng)以抗感染為主，激素用量不宜過大，于12月23日調(diào)整激素用量為甲強(qiáng)龍40 mg、1次/d，抗感染方案不變，并加用氟康唑膠囊50 mg、1次/d預(yù)防真菌感染。住院期間監(jiān)測(cè)腎功示血肌酐呈下降趨勢(shì)，但停止血液透析后則血肌酐水平升高，遂出院后繼續(xù)行血液透析治療。

2 討論

亞急性感染性心內(nèi)膜炎(Subacute infective endocarditis，SIE)又可稱亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎[3]，最常見于草綠色鏈球菌感染，途徑可有：機(jī)體感染灶入血形成膿毒血癥，細(xì)菌再隨血流侵入心臟瓣膜；細(xì)菌由心臟手術(shù)等外科操作侵入血流，隨血液循環(huán)侵犯心臟瓣膜。血培養(yǎng)陽性對(duì)其有決定性診斷價(jià)值，但血培養(yǎng)陰性并不能排除感染性心內(nèi)膜炎[4]。

感染性心內(nèi)膜炎(infective endocarditis，IE)的臨床表現(xiàn)可與ANCA相關(guān)的血管炎重疊，如發(fā)熱、腎功能不全、皮膚紫癜或瘀斑及脾大等，當(dāng)ANCA陽性時(shí)，則更被誤診為血管炎。雖ANCA陽性IE和ANCA相關(guān)性血管炎在心臟瓣膜損害方面的表現(xiàn)存在很大程度的相似，但I(xiàn)E在超聲心動(dòng)圖上可提示有贅生物，病情初期心臟彩超可無病理改變，則應(yīng)定期復(fù)查心臟彩超，并動(dòng)態(tài)關(guān)注其心臟雜音、皮膚黏膜及血培養(yǎng)結(jié)果等變化，因血培養(yǎng)存在一定的假陰性率，所以當(dāng)血培養(yǎng)陰性但ANCA陽性時(shí)需高度警惕，且多次留取血培養(yǎng)輔以鑒別診斷。現(xiàn)相關(guān)文獻(xiàn)已報(bào)道了19例ANCA陽性的感染性心內(nèi)膜炎患者，其中便有3例血培養(yǎng)陰性[5]。另需關(guān)注的是，心房贅生物還需與心臟腫瘤相鑒別，Nishio[6]曾報(bào)道一例心臟黏液瘤合并ANCA陽性的患者，手術(shù)切除腫瘤后，復(fù)查ANCA水平恢復(fù)正常。

綜上所述，IE是一個(gè)值得關(guān)注的問題，復(fù)習(xí)文獻(xiàn)可知IE的誤診不在少數(shù)，其中誤診為韋格納肉芽腫病及顯微鏡下多血管炎等系統(tǒng)性血管炎最多[7]。目前感染性心內(nèi)膜炎中ANCA陽性的機(jī)制雖未明確，但是在臨床工作中患者出現(xiàn)ANA、ANCA有改變時(shí)，不能僅憑部分臨床癥狀陷入風(fēng)濕免疫性疾病的思維定式，且血培養(yǎng)為陰性時(shí)，可對(duì)早期及時(shí)、正確的診斷可能造成干擾，更應(yīng)結(jié)合其臨床表現(xiàn)，提檢重要輔助檢查以鑒別，以減少誤診及延誤治療。