臨床藥師參與1例高血壓患者冠心病一級(jí)預(yù)防的體會(huì)

楊 賢，王文曉，嚴(yán)思敏，葛衛(wèi)紅（南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院藥學(xué)部，江蘇 南京 210008）

心血管疾病一級(jí)預(yù)防，指疾病尚未發(fā)生時(shí)控制或減少危險(xiǎn)因素，預(yù)防心血管事件。以冠心病為代表的動(dòng)脈粥樣硬化性心血管病（arteriosclerotic cardiovascular disease，ASCVD），是心血管疾病致殘致死的主要原因[1]。合理的一級(jí)預(yù)防，能夠降低致殘率和死亡率[2]。但是在醫(yī)療實(shí)踐過(guò)程中，患者往往出現(xiàn)了明顯癥狀才會(huì)就診，醫(yī)護(hù)人員也更加重視疾病的治療，而忽視危險(xiǎn)因素的控制。如何正確評(píng)估患者發(fā)生冠心病的風(fēng)險(xiǎn)，是否需要進(jìn)行一級(jí)預(yù)防，藥物的選擇有無(wú)依據(jù)，這些都是臨床藥師可以開(kāi)展工作的切入點(diǎn)。筆者通過(guò)參與1例高血壓患者冠心病一級(jí)預(yù)防的整個(gè)流程，優(yōu)化治療方案，促進(jìn)了合理用藥。

1 病例概況

患者，男性，58歲，身高168 cm，體質(zhì)量78 kg。因“發(fā)作性頭暈半年，加重伴乏力1周”入院?；颊甙肽昵盁o(wú)明顯誘因出現(xiàn)頭暈，無(wú)胸悶，無(wú)惡心、嘔吐，無(wú)腹痛、腹瀉，無(wú)端坐呼吸，持續(xù)約半小時(shí)左右，休息后緩解，患者訴當(dāng)時(shí)測(cè)血壓偏高，具體數(shù)值不詳?；颊唠S即就診于外院，予口服硝苯地平控釋片、呋塞米等藥物，患者頭暈癥狀逐漸消失。后患者規(guī)律服用硝苯地平控釋片，平時(shí)監(jiān)測(cè)血壓在120 ～ 140/75 ～ 85 mm Hg（1 mm Hg = 0.133 kPa），無(wú)明顯不適。1周前患者無(wú)明顯誘因再次出現(xiàn)頭暈，伴乏力，癥狀間斷發(fā)作，自服硝苯地平控釋片后效果欠佳，今為求進(jìn)一步診治入院。

既往史：既往高尿酸血癥病史3年，未用藥治療。否認(rèn)糖尿病等其他慢性病病史。否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史及密切接觸史；對(duì)“青霉素”過(guò)敏。有間斷吸煙史30余年，約每周20根。否認(rèn)飲酒史。

入院查體：T 36.4 ℃，P 78次·min-1，R 17次·min-1，BP 166/112 mm Hg。雙肺呼吸音清晰，無(wú)干、濕性啰音。心臟各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音。雙下肢無(wú)水腫。

輔助檢查：丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）15.9 IU·L-1，天門(mén)冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）19.0 U·L-1。血肌酐59.1 μmol·L-1，血尿酸 433.3 μmol·L-1，血鉀 4.02 mmol·L-1。雙腎血流超聲：雙腎血流未見(jiàn)明顯異常。心臟彩超示：LVEF：63%，左室舒張功能減低。

家族史：父親體健，母親有“高血壓、冠心病”病史多年，兄弟姐妹3人，其弟弟有“高血壓”病史，否認(rèn)其它家族性、遺傳性病史。

入院診斷 ：1）高血壓（2級(jí)，高危）；2）高尿酸血癥。

2 主要治療經(jīng)過(guò)

入院第一天患者繼用硝苯地平控釋片30 mg，qd控制血壓。動(dòng)態(tài)血壓示：24 h平均血壓164/108 mm Hg；白天平均血壓169/112 mm Hg；夜間平均血壓147/94 mm Hg。24 h平均心率72次·min-1，白晝平均心率74次·min-1，夜間平均心率66次·min-1。結(jié)合患者尿酸水平過(guò)高，臨床藥師建議降壓方案調(diào)整為氯沙坦鉀片100 mg，qd，同時(shí)將硝苯地平控釋片更換為苯磺酸氨氯地平片5 mg，qd。醫(yī)生接受提議。

入院第三天查血脂水平：總膽固醇（TC）3.9 mmol·L-1，甘油三酯（TG）1.02 mmol·L-1，低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）2.5 mmol·L-1。頸動(dòng)脈超聲提示：雙側(cè)頸動(dòng)脈內(nèi)中膜增厚并斑塊形成。醫(yī)生加用氟伐他汀鈉緩釋片80 mq，qd，藥師評(píng)估患者ASCVD發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)后，認(rèn)為患者LDL-C水平達(dá)標(biāo)，建議停用。醫(yī)生則考慮患者頸動(dòng)脈已經(jīng)出現(xiàn)粥樣硬化表現(xiàn)，因此繼續(xù)服用氟伐他汀鈉緩釋片抗動(dòng)脈硬化。心血管疾病一級(jí)預(yù)防方面，藥師認(rèn)為患者有使用阿司匹林進(jìn)行一級(jí)預(yù)防的指征。醫(yī)生考慮阿司匹林在心血管疾病中低危人群中一級(jí)預(yù)防的獲益不明確，故未加用。

患者入院第七天復(fù)測(cè)血壓137/85 mm Hg，血尿酸406.1 μmol·L-1，血脂LDL-C 2.2 mmol·L-1，予出院。住院期間患血壓水平控制尚可，血壓控制平穩(wěn)，未再出現(xiàn)頭暈、心慌等癥狀，未出現(xiàn)藥品不良反應(yīng)。

3 臨床藥學(xué)監(jiān)護(hù)

臨床藥師作為醫(yī)療團(tuán)隊(duì)的成員之一，有責(zé)任和義務(wù)參與到患者冠心病的一級(jí)預(yù)防當(dāng)中，最大程度上減少心腦血管事件的發(fā)生。

3.1 患者發(fā)生冠心病的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

在制定個(gè)體化的治療策略之前，對(duì)患者進(jìn)行總體風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和危險(xiǎn)分層是非常重要的。因?yàn)槿巳喊l(fā)生冠心病的危險(xiǎn)性不僅取決于個(gè)體具有某一危險(xiǎn)因素的嚴(yán)重程度，而且更取決于個(gè)體同時(shí)具有危險(xiǎn)因素的數(shù)目。危險(xiǎn)因素的數(shù)目和嚴(yán)重程度共同決定了個(gè)體發(fā)生心血管病的危險(xiǎn)程度[3]。

患者入院后，臨床藥師仔細(xì)詢問(wèn)既往史及現(xiàn)病史，并參考最新的評(píng)估量表進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估[4]。該患者為中年男性，58歲，計(jì)算BMI為27.6，尚不屬于肥胖人群。既往無(wú)ASCVD、糖尿病病史，但是有高尿酸血癥病史3年。家族史方面，患者母親很早就有冠心病及高血壓（具體年份不詳）。有間斷吸煙史30余年，約每周20根。此次入院高血壓診斷明確。血脂方面TC 為 3.9 mmol·L-1，LDL-C 為 2.1 mmol·L-1，HDL-C 為1.30 mmol·L-1，血脂水平較低。臨床藥師計(jì)算患者未來(lái)10年間冠心病總體發(fā)病危險(xiǎn)為中危（5% ～ 9%）。

3.2 患者進(jìn)行冠心病一級(jí)預(yù)防的藥物選擇

3.2.1 阿司匹林的應(yīng)用指征評(píng)估 臨床藥師查閱文獻(xiàn)，嘗試從循證醫(yī)學(xué)的角度分析患者是否有使用阿司匹林的指征。事實(shí)上，阿司匹林用于ASCVD的一級(jí)預(yù)防一直存在較大爭(zhēng)議，尤其對(duì)于10年ASCVD風(fēng)險(xiǎn)＜ 10%的中低危人群[5]。有薈萃分析顯示，10年ASCVD風(fēng)險(xiǎn)＜ 5.1%的患者，使用阿司匹林對(duì)卒中風(fēng)險(xiǎn)的影響不顯著；全因死亡率、冠心病死亡率和卒中死亡率也沒(méi)有顯著下降。反而消化道大出血發(fā)生率增加明顯[6]。歐美指南也推薦10年ASCVD風(fēng)險(xiǎn)＞ 10%考慮使用阿司匹林一級(jí)預(yù)防[7-8]。

該患者10年間ASCVD總體發(fā)病危險(xiǎn)為中危（5% ～9%），尚不屬于高危人群。但臨床藥師注意到該患者有其獨(dú)特的病史特點(diǎn)，首先煙齡長(zhǎng)，煙癮大，間短吸煙30余年，平均每周20根；其次，直系親屬，也就是患者的母親很可能出現(xiàn)了早發(fā)的冠心??；第三，患者還合并有高尿酸血癥，是心腦血管疾病的又一個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素；最后，患者年齡58歲，預(yù)期壽命還很長(zhǎng)，對(duì)生活質(zhì)量的要求也很高，有一級(jí)預(yù)防的價(jià)值。臨床藥師將自己的觀點(diǎn)與醫(yī)生溝通，醫(yī)生認(rèn)為阿司匹林在一級(jí)預(yù)防中的獲益并不明確，且增加胃腸道出血、顱內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)，未接受加藥的建議。

3.2.2 他汀類的應(yīng)用指征評(píng)估及監(jiān)護(hù) 百年“膽固醇理論”認(rèn)為在一定范圍內(nèi)，只要降低膽固醇，就能降低ASCVD事件的風(fēng)險(xiǎn)[9]。其中LDL-C應(yīng)該作為主要干預(yù)靶點(diǎn)。而是否加用他汀類藥物則應(yīng)該綜合患者的危險(xiǎn)分層、基線血脂水平和LDL-C目標(biāo)值。

參考國(guó)內(nèi)最新公布的血脂指南[4]，該患者屬于中危人群，目標(biāo)LDL-C水平應(yīng)＜ 3.4 mmol·L-1，入院查L(zhǎng)DL-C 2.5mmol·L-1，患者已經(jīng)達(dá)標(biāo)。因而臨床藥師建議可以停用氟伐他汀鈉緩釋片。醫(yī)生則認(rèn)為雖然血脂水平達(dá)標(biāo)，但超聲結(jié)果為雙側(cè)頸動(dòng)脈內(nèi)中膜增厚并斑塊形成，提示冠狀動(dòng)脈發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化可能性大。他汀類藥物在降低膽固醇水平的同時(shí)，還具有抗炎、抗氧化應(yīng)激、穩(wěn)定甚至逆轉(zhuǎn)斑塊等降脂之外的作用，這些作用機(jī)制可能有助于減緩動(dòng)脈粥樣硬化的進(jìn)展[10]。而且該患者肝、腎功能良好，無(wú)使用他汀的禁忌癥。臨床藥師接受了醫(yī)生的觀點(diǎn)。故患者繼續(xù)使用氟伐他汀鈉緩釋片80 mg·d-1。

使用他汀類藥物期間，臨床藥師對(duì)患者進(jìn)行藥學(xué)監(jiān)護(hù)：1）雖然該患者LDL-C用藥前已經(jīng)達(dá)標(biāo)，但仍需關(guān)注血脂水平變化，以評(píng)價(jià)藥物治療的有效性，一般來(lái)說(shuō)氟伐他汀80 mg，qd可降低LDL-C水平25% ～50%；2）注意復(fù)查患者的肝功能，如果ALT或AST升高超過(guò)正常值上限3倍，需及時(shí)停藥；3）注意監(jiān)測(cè)肌酸激酶水平，如肌酸激酶升高超過(guò)正常值上限5倍，或CK正常但出現(xiàn)肌無(wú)力或肌痛，都提示他汀可能誘發(fā)了肌損傷，應(yīng)考慮停藥；4）氟伐他汀經(jīng)CYP2C9代謝，相互作用相對(duì)較少，但仍需重視和秋水仙堿、氟康唑、苯妥英、利福平等的相互作用可能性。

3.2.3 降壓藥物的優(yōu)化及監(jiān)護(hù) 高血壓是我國(guó)人群發(fā)生心血管事件的首要危險(xiǎn)因素，大量流行病學(xué)資料和臨床研究證實(shí)，收縮壓從115 mm Hg開(kāi)始和心血管風(fēng)險(xiǎn)之間呈連續(xù)的正線性關(guān)系，且為獨(dú)立危險(xiǎn)因素?？刂坪迷摶颊叩难獕菏直匾?。

患者既往無(wú)ASCVD、糖尿病以及腎臟病病史，血壓控制目標(biāo)在140/90 mm Hg以下即可?；颊唠m然平素規(guī)律服用硝苯地平控釋片，但入院動(dòng)態(tài)血壓示：24 h平均血壓164/108 mm Hg，血壓控制不達(dá)標(biāo)。參考國(guó)內(nèi)高血壓指南，血壓超過(guò)160/100 mm Hg即需要聯(lián)合用藥[11]。臨床藥師注意到患者合并有高尿酸血癥，屬于代謝相關(guān)性高血壓。對(duì)于該類人群指南主要推薦ACEI或ARB，也可應(yīng)用二氫吡啶類CCB和保鉀利尿劑，慎用β-受體阻滯劑和噻嗪類利尿劑[12]。臨床藥師建議選擇氯沙坦聯(lián)合氨氯地平的降壓方案，因兩種藥物在降壓的同時(shí)均有不同程度的降尿酸作用[13]。醫(yī)生接受了臨床藥師的建議，將降壓方案更改為了氯沙坦鉀片50 mg·d-1聯(lián)合苯磺酸氨氯地平片5 mg·d-1。

使用降壓藥物期間，臨床藥師對(duì)患者進(jìn)行藥學(xué)監(jiān)護(hù)：1）關(guān)注患者血壓水平，是否逐步下降到目標(biāo)值140/90 mm Hg以下。2）注意復(fù)查患者的腎功能，ARB使用最初血尿素氮或肌酐水平可升高，升幅低于30%正常；升幅超過(guò)30% ～ 50%可能提示腎缺血，應(yīng)停藥，尋找缺血病因并設(shè)法排除，待肌酐正常后再用。3）還需要監(jiān)測(cè)電解質(zhì)，特別是血鉀水平。 ARB抑制醛固酮分泌，可使血鉀濃度升高。若輕度高鉀血癥（≤ 6.0 mmol·L-1）可繼續(xù)治療但應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)測(cè)。當(dāng)血鉀＞ 6.0 mmol·L-1時(shí)，需停藥。4）患者降壓藥物由一片增加至兩片，服用依從性可能會(huì)受影響，藥師對(duì)患者進(jìn)行用藥宣教，強(qiáng)調(diào)血壓的高低與癥狀的輕重不一定有關(guān)系，血壓波動(dòng)對(duì)靶器官危害性很大，囑其避免在癥狀消失或血壓降低就自行停藥，以期提高依從性[14]。

3.2.4 降尿酸治療的監(jiān)護(hù) 高尿酸血癥是心血管疾病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，控制尿酸水平可有效防治與其相關(guān)的心血管疾病，降低心血管事件發(fā)生率。

患者查血尿酸水平433.3 μmol·L-1，輕度升高，降壓藥物氯沙坦鉀片及苯磺酸氨氯地平片有降低血尿酸的作用。此外臨床藥師更關(guān)注患者生活方式的改善，囑其以低嘌呤飲食為主，嚴(yán)格限制動(dòng)物內(nèi)臟、海產(chǎn)品和肉類等高嘌呤食物的攝入。鼓勵(lì)患者多食用新鮮蔬菜?；颊咝哪I功能正常，可每日增加飲水量，有利于尿酸的排泄。吸煙或被動(dòng)吸煙會(huì)增加痛風(fēng)的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，出院后應(yīng)當(dāng)戒煙、避免被動(dòng)吸煙。

3.3 患者的轉(zhuǎn)歸

患者住院期間，癥狀逐漸好轉(zhuǎn)，頭暈、乏力未再發(fā)，意識(shí)清醒，未出現(xiàn)胸悶、氣短、惡心、嘔吐等表現(xiàn)。血壓方面，收縮壓及舒張壓水平逐漸達(dá)標(biāo)，血尿酸水平降至正常。治療過(guò)程中，未出現(xiàn)藥品不良反應(yīng)?；颊卟∏槠椒€(wěn)，治療7 d后出院。出院前復(fù)測(cè)血壓135/86 mm Hg，血肌酐63.8 μmol·L-1，血尿酸406.1 μmol·L-1，血鉀 3.94 mmol·L-1，血脂 LDL-C 2.2 mmol·L-1。

4 小結(jié)

ASCVD及其危險(xiǎn)因素流行態(tài)勢(shì)日趨嚴(yán)峻，已經(jīng)成為嚴(yán)重威脅健康的頭號(hào)敵人，我國(guó)冠心病現(xiàn)患人數(shù)1100萬(wàn)，在疾病譜中占有舉足輕重的地位[1-2]。

對(duì)于合并有危險(xiǎn)因素的成年人是否應(yīng)該進(jìn)行冠心病的一級(jí)預(yù)防，選擇哪一種藥物，這些看似簡(jiǎn)單基本的問(wèn)題其實(shí)并沒(méi)有一致性的答案。國(guó)內(nèi)外指南由于納入研究的標(biāo)準(zhǔn)不同，給出的建議往往并不統(tǒng)一，給臨床實(shí)踐帶來(lái)了很多的困擾[4-8,15-16]。而臨床藥師完全可以積極參與其中，借助自己的業(yè)務(wù)知識(shí)，和醫(yī)護(hù)人員及患者積極溝通，使得冠心病的一級(jí)預(yù)防更加規(guī)范、合理。

本例患者雖然臨床癥狀不嚴(yán)重，主訴僅有頭暈、乏力等表現(xiàn)，但是合并有諸多危險(xiǎn)因素，包括高血壓、高尿酸血癥、吸煙以及冠心病家族史，因此在降壓、控制尿酸水平的同時(shí)，確實(shí)應(yīng)該考慮到冠心病的一級(jí)預(yù)防。最新的中國(guó)血脂指南采用的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型結(jié)合了中國(guó)實(shí)際情況[4]，考慮了南北方地區(qū)差異、城鄉(xiāng)差別、腰圍、冠心病家族史以及年齡和各危險(xiǎn)因素的交互作用等，其對(duì)中國(guó)人群預(yù)測(cè)的準(zhǔn)確性優(yōu)于國(guó)外模型，被推薦使用。另一點(diǎn)值得注意的是，心血管藥物往往具有多效性[17]，本例患者頸動(dòng)脈斑塊形成，使用他汀類和鈣拮抗劑有利于延緩斑塊的進(jìn)展，而纈沙坦則可以在降壓的同時(shí)控制尿酸水平。總之，預(yù)防冠心病的所有措施對(duì)所有ASCVD均有效，將心血管疾病遏制在源頭，扭轉(zhuǎn)以往只重治療，不重預(yù)防的錯(cuò)誤觀念，應(yīng)該是每一位衛(wèi)生工作者包括臨床藥師的責(zé)任與義務(wù)。