立體式處方質(zhì)控新模式的實(shí)踐與效果評(píng)價(jià)

侯繼秋，肖金寶，翟麗杰，王冬雪，于 玲，李 馨，付秀娟，王艷軍（.吉林大學(xué)第二醫(yī)院藥學(xué)部，吉林 長(zhǎng)春

130041；2.吉林大學(xué)第二醫(yī)院護(hù)理部，吉林 長(zhǎng)春 130041）

處方的合理性是提高醫(yī)療質(zhì)量的重要內(nèi)容之一[1]，對(duì)處方的質(zhì)控可以幫助臨床發(fā)現(xiàn)用藥安全隱患，減少醫(yī)療糾紛促進(jìn)臨床科室用藥合理規(guī)范，保證患者用藥安全、經(jīng)濟(jì)、有效[2]。原衛(wèi)生部《處方管理辦法》中明確要求要建立處方點(diǎn)評(píng)制度，對(duì)處方實(shí)施動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)及超長(zhǎng)預(yù)警、登記并通報(bào)不合理處方，對(duì)不合理用藥及時(shí)干預(yù)。我院經(jīng)過(guò)多年的探索逐步建立了立體式處方質(zhì)控新模式，高效全面的提高了處方質(zhì)量。

1 資料與方法

1.1 立體式處方質(zhì)控新模式

1.1.1 全處方覆蓋和以問(wèn)題為導(dǎo)向相結(jié)合的質(zhì)控模式 將全院處方質(zhì)控分為三大部分，即住院醫(yī)囑、門(mén)診處方和圍手術(shù)期預(yù)防用藥。門(mén)診處方和圍手術(shù)期預(yù)防用藥為全量質(zhì)控，住院醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)采用兩種方式進(jìn)行，第一種方式為常規(guī)式抽樣質(zhì)控，第二種方式為以問(wèn)題為導(dǎo)向的專項(xiàng)質(zhì)控，即對(duì)科室排在用藥金額前列的輔助用藥或者對(duì)藥占比影響較大的藥物或者不良反應(yīng)出現(xiàn)相對(duì)集中的藥物等進(jìn)行專項(xiàng)評(píng)價(jià)。

1.1.2 發(fā)揮專業(yè)特長(zhǎng)專項(xiàng)專人進(jìn)行的質(zhì)控模式 根據(jù)《處方管理辦法》和《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范（試行）》建立處方點(diǎn)評(píng)制度、工作方法及標(biāo)準(zhǔn)流程，嚴(yán)謹(jǐn)科學(xué)地制定點(diǎn)評(píng)標(biāo)準(zhǔn)。點(diǎn)評(píng)人員由處方點(diǎn)評(píng)專家組、臨床藥師、門(mén)診藥師組成，處方點(diǎn)評(píng)專家組由感控、醫(yī)療、藥學(xué)等部門(mén)組成。臨床藥師根據(jù)不同專業(yè)設(shè)置分管其專業(yè)相關(guān)的科室藥療醫(yī)囑的評(píng)價(jià)，將藥療醫(yī)囑分成6大類，包括抗菌藥物、激素類藥物、血液制品、腸內(nèi)外營(yíng)養(yǎng)、腫瘤藥物和其他藥物，呼吸專業(yè)的藥師負(fù)責(zé)抗菌藥物的質(zhì)控，腎病內(nèi)科的藥師負(fù)責(zé)激素類處方的質(zhì)控，腫瘤血液科的藥師負(fù)責(zé)血液制品和腫瘤藥物處方的質(zhì)控，營(yíng)養(yǎng)科的藥師負(fù)責(zé)腸內(nèi)外營(yíng)養(yǎng)處方的質(zhì)控，心內(nèi)和消化科的藥師負(fù)責(zé)其他藥物的質(zhì)控，圍手術(shù)期用藥由負(fù)責(zé)外科抗感染專業(yè)的臨床藥師專人負(fù)責(zé)。門(mén)診藥師經(jīng)過(guò)培訓(xùn)后負(fù)責(zé)門(mén)診處方的質(zhì)控。專人專類藥物的點(diǎn)評(píng)方式能保證每個(gè)月各科室縱向點(diǎn)評(píng)結(jié)果的公平性，但專人點(diǎn)評(píng)導(dǎo)致的人為差異還需靠完善點(diǎn)評(píng)標(biāo)準(zhǔn)，提高藥師水平來(lái)進(jìn)行避免[3]。

1.1.3 靈活閉環(huán)的有效溝通反饋方式 溝通有3種形式，一是書(shū)面溝通，發(fā)放“臨床合理用藥溝通單”，將需要溝通的問(wèn)題寫(xiě)在溝通單上發(fā)給科室主任，科室主任針對(duì)溝通問(wèn)題在科會(huì)上討論，讓臨床醫(yī)生知曉問(wèn)題，將反饋意見(jiàn)明確后簽字蓋章返回，形成點(diǎn)評(píng)小組-科主任-當(dāng)事醫(yī)生-點(diǎn)評(píng)小組的閉環(huán)溝通方式。二是電話溝通，個(gè)別病歷不能完全提供用藥佐證信息，可以聯(lián)系主管醫(yī)生進(jìn)行電話溝通核實(shí)情況。三是面對(duì)面溝通，以科室會(huì)的形式或者培訓(xùn)的方式與科室全體醫(yī)生進(jìn)行面對(duì)面溝通，這種溝通方式一般針對(duì)存在問(wèn)題比較普遍的科室、存在問(wèn)題比較集中的藥物、對(duì)藥事管理較模糊的科室進(jìn)行培訓(xùn)，例如腸外營(yíng)養(yǎng)的配比問(wèn)題，圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物的選擇問(wèn)題等。

1.1.4 科學(xué)的績(jī)效管理方案進(jìn)行行政干預(yù) 對(duì)于一些處方問(wèn)題單一教育性措施效果不佳，需充分利用行政手段與經(jīng)濟(jì)杠桿的調(diào)節(jié)與引導(dǎo)作用，建立科學(xué)的績(jī)效考評(píng)方式。處方質(zhì)控結(jié)果與科室獎(jiǎng)金的核算關(guān)聯(lián)，這種機(jī)制是處方指控工作得到臨床重視的一項(xiàng)制度保證，也可以提高醫(yī)生的合理用藥意識(shí)，有利于處方質(zhì)控工作的規(guī)范化開(kāi)展，每周反饋督促其持續(xù)改進(jìn)，并納入績(jī)效管理。

1.2 方法

抽樣方法：1）住院醫(yī)囑：每月中旬從HIS系統(tǒng)導(dǎo)出上月出院病歷，抽取其3% ～ 4%，為了平衡各科室之間的差異，每個(gè)科室至少抽取5份病歷，200條醫(yī)囑，如果5份病歷仍不達(dá)到200條醫(yī)囑，可增加病歷，10份封頂。2）門(mén)診處方：設(shè)專人將前一日的處方以電子表格的形式導(dǎo)出（周一點(diǎn)評(píng)上周五處方），依據(jù)《處方管理辦法》逐條進(jìn)行全面審核，將不規(guī)范處方用不同的顏色予以圈定，按照科室、出現(xiàn)的錯(cuò)誤類型進(jìn)行數(shù)據(jù)分析匯總。每日將不合格處方在院內(nèi)辦公網(wǎng)上進(jìn)行公示。3）圍手術(shù)期預(yù)防用藥，主要針對(duì)Ⅰ類切口開(kāi)展，每日從麻醉臨床信息系統(tǒng)導(dǎo)出前日手術(shù)病例，根據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（2015版）進(jìn)行評(píng)價(jià)，分別從預(yù)防用藥指征、品種選擇、預(yù)防時(shí)機(jī)、術(shù)中追加用藥、術(shù)后用藥情況、方案進(jìn)行合理性評(píng)價(jià)。

結(jié)果處理：每月下旬將醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)結(jié)果、處方點(diǎn)評(píng)結(jié)果及Ⅰ類切口圍手術(shù)期用藥情況進(jìn)行匯總，將醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)結(jié)果和處方點(diǎn)評(píng)結(jié)果進(jìn)行公示并納入績(jī)效管理，Ⅰ類切口只涉及到部分外科系列，目前只進(jìn)行公示并未納入績(jī)效，嚴(yán)重問(wèn)題進(jìn)行相應(yīng)的處罰。

門(mén)診處方績(jī)效分?jǐn)?shù)統(tǒng)計(jì)方法：按照處方合格率得分，合格率95%以下為0分，合格率95%以上按線性得分；住院醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)績(jī)效分?jǐn)?shù)統(tǒng)計(jì)方法：核定醫(yī)囑條數(shù)/核定醫(yī)囑扣分=實(shí)際醫(yī)囑條數(shù)/實(shí)際醫(yī)囑扣分，科室績(jī)效得分=滿分–核定醫(yī)囑扣分。核定醫(yī)囑條數(shù)為根據(jù)既往科室醫(yī)囑條數(shù)統(tǒng)計(jì)出的均值，目的是平衡各科室之間醫(yī)囑條數(shù)差異大，影響績(jī)效得分。

2 結(jié)果

2.1 門(mén)診處方點(diǎn)評(píng)和住院醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)改善情況對(duì)比

自2016年開(kāi)始對(duì)住院醫(yī)囑進(jìn)行分類專人點(diǎn)評(píng)，將2017年第一季度和2016年第一季度數(shù)據(jù)進(jìn)行對(duì)比，將各科室分?jǐn)?shù)按月求和，得出該月處方點(diǎn)評(píng)和醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)總分?jǐn)?shù)。用績(jī)效分?jǐn)?shù)體現(xiàn)處方質(zhì)控的效果。從績(jī)效分?jǐn)?shù)看，2017年第一季度的門(mén)診處方和住院醫(yī)囑與2016年第一季度對(duì)比均得到明顯改善，月平均績(jī)效得分分別由248.41、516.21升高至272.78、526.96，具體見(jiàn)表1。

表1 績(jī)效分?jǐn)?shù)比較Tab 1 Comparison of performance scores

2.2 Ⅰ類切口圍手術(shù)期預(yù)防用藥改善情況對(duì)比

從2016年11月份Ⅰ類切口圍手術(shù)期預(yù)防用藥開(kāi)始實(shí)施全面質(zhì)控，結(jié)果見(jiàn)表2。

2.3 住院醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)問(wèn)題改善情況匯總

在進(jìn)行住院醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)時(shí)發(fā)現(xiàn)了一些共性的問(wèn)題，經(jīng)過(guò)干預(yù)后，多數(shù)問(wèn)題已得到改善，但仍存在部分問(wèn)題待改正，具體見(jiàn)表3。

3 討論

3.1 立體式處方質(zhì)控模式開(kāi)展的基礎(chǔ)條件

立體式處方質(zhì)控模式開(kāi)展與我院前期多年的醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)基礎(chǔ)工作是密不可分的，從2009年開(kāi)始，我院就嘗試對(duì)病區(qū)醫(yī)囑進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，建立實(shí)施機(jī)構(gòu)，完善工作制度，制定點(diǎn)評(píng)標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范實(shí)施細(xì)則。逐步研制了簡(jiǎn)化操作性強(qiáng)的系列表格，如《病區(qū)醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)詳單》、《門(mén)診處方問(wèn)題月匯總表》、《合理用藥溝通單》等。

表2 圍手術(shù)期預(yù)防用藥情況變化Tab 2 Changes in the prevention of drug use during the perioperative period

表3 住院醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)情況變化Tab 3 Changes in the evaluation of medical advice

3.2 立體式處方質(zhì)控模式開(kāi)展的基本要求

立體式處方質(zhì)控模式開(kāi)展需要三方面的基本要求：1）點(diǎn)評(píng)人員素質(zhì)的要求，我院經(jīng)過(guò)了幾年的點(diǎn)評(píng)工作，積累了寶貴經(jīng)驗(yàn)，每位點(diǎn)評(píng)人員都有專業(yè)傾向，能為分類點(diǎn)評(píng)提供技術(shù)支持。此種點(diǎn)評(píng)模式對(duì)點(diǎn)評(píng)人員的素質(zhì)也提出了更高的要求和挑戰(zhàn)，點(diǎn)評(píng)的藥師仍需加大學(xué)習(xí)的力度，在其他專業(yè)方面仍需拓展知識(shí)層面，保證醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)更科學(xué)的開(kāi)展[4]。2）信息系統(tǒng)的支持，我院病歷等都可進(jìn)行在線查閱并開(kāi)發(fā)了合理用藥管理平臺(tái)，此平臺(tái)收集整理了諸多參考書(shū)、說(shuō)明書(shū)、醫(yī)療指南等，為點(diǎn)評(píng)工作提供了信息技術(shù)支持。通過(guò)此種點(diǎn)評(píng)模式，能夠清晰的看出每個(gè)科室在哪類用藥上存在問(wèn)題，能將醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)工作做精、做細(xì)。3）院里行政干預(yù)的支持，藥品管理部為技術(shù)部門(mén)，有時(shí)單純的技術(shù)干預(yù)不能達(dá)到預(yù)期的效果，行政的干預(yù)和績(jī)效的結(jié)合能得到臨床的重視。

3.3 立體式處方質(zhì)控模式的不足

立體式處方質(zhì)控模式尚存在待完善的地方：1）質(zhì)控仍以回顧性為主，尤其住院醫(yī)囑主要根據(jù)患者的病程記錄以及治療、檢查、檢驗(yàn)指標(biāo)綜合判斷藥物治療的合理性，對(duì)患者的住院情況尚缺乏直觀的評(píng)價(jià)[5]，所以與時(shí)時(shí)處方審核相結(jié)合才更有意義[6]，我院也在嘗試開(kāi)展在院醫(yī)囑審核的模式，但由于臨床藥師的數(shù)量限制，只能做到在配備臨床藥師的科室開(kāi)展，覆蓋面不夠。門(mén)診處方點(diǎn)評(píng)和圍手術(shù)期用藥質(zhì)控也在嘗試事前干預(yù)，由于受到多種因素的制約，尚未形成規(guī)模。將不合理的用藥干預(yù)在未發(fā)生前，才更有實(shí)際的效用和價(jià)值[7]。2）關(guān)于點(diǎn)評(píng)標(biāo)準(zhǔn)的問(wèn)題，門(mén)診處方可以參照《處方管理辦法》，Ⅰ類切口可以參考《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，住院醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)的標(biāo)準(zhǔn)，國(guó)家未對(duì)點(diǎn)評(píng)的內(nèi)容和形式做具體的要求[8]，我院綜合各種指南和治療規(guī)范等制定了各類藥物的點(diǎn)評(píng)標(biāo)準(zhǔn)，但是這些標(biāo)準(zhǔn)仍需要完善，這對(duì)醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)工作提出了更高的要求。3）由于各科室用藥的類別有差異，例如呼吸內(nèi)科以抗感染藥物為主，腫瘤科以抗腫瘤藥為主，外科系列并用抗感染藥物和腸外營(yíng)養(yǎng)等，在績(jī)效考核時(shí)如何更科學(xué)的反應(yīng)科室綜合用藥水平仍需進(jìn)一步探索。