側臥斜仰截石位在經皮腎鏡碎石術中的應用體會

黃文杰 韋純華

（1遵義市第一人民醫(yī)院泌尿外科 貴州 遵義 563000）

（2桐梓縣人民醫(yī)院泌尿外科 貴州 遵義 563002）

目前,經皮腎鏡碎石術是治療輸尿管上段（腰4椎體以上）結石、腎結石較為有效的常用手術方式。經皮腎鏡碎石術傳統(tǒng)經典體位采取的是俯臥位，患者體位不適，同時俯臥位影響麻醉觀察, 尤其是肥胖或者是老年心肺功能差的患者, 易出現呼吸困難癥狀，現對PCNL體位進行改良，本文主要分析2018年2月1日至2018年8月1日30例采取側臥斜仰截石位經皮腎鏡碎石術治療的總結報告如下。

1.臨床資料及治療方法

1.1 臨床資料

30例患者，男18例，女12例，年齡為25～78歲，術前常規(guī)泌尿系B超、CT等檢查，檢查診斷腎結石15例（其中鑄型結石10例），輸尿管上段結石（腰4椎體以上）10例，腎、輸尿管上段結石5例；重度腎積水8例，中度腎積水17例，輕度腎積水5例；其中包含1例馬蹄腎合并腎盂結石中度腎積水。

1.2 治療方法

手術方法：全麻，均采取側臥斜仰截石位，首先將患者側臥，背側及臀部移至靠近手術床緣，患者背部用擋板固定，對側胸部腋下放置腋墊，患側上肢垂直胸部肘關節(jié)稍彎曲放置托手架固定，健側上肢垂直胸部放在托手平板上固定，患者下腹部稍斜仰，患側下肢稍外展抬起平行或稍高于患側腋中線，患側膝關節(jié)稍彎曲固定在托腳架上，患側下肢的手術床托板拆除，對側下肢托板向外分開60°左右，將對側下肢外展膝關節(jié)稍屈曲放置于手術床托板上固定。先用F8～9.8 WOLF輸尿管鏡直視經尿道進入膀胱，插入患側F5輸尿管導管，退出輸尿管鏡，留置F18三腔導尿管，輸尿管導管及導尿管固定。然后B超引導下穿刺，均采取B超探頭側方進針，穿刺范圍為11肋間或12肋下、肩胛下角線與腋后線之間，穿刺腎中盞后組穹隆進針，拔除針芯后尿液流出證明成功穿刺，置入“J”形導絲,以穿刺針為中心切開皮膚1cm，退出穿刺針鞘,利用筋膜擴張器,沿導絲經F8至F18擴張,均使用F18微通道鈥激光碎石。若是腎積水重，置入輸尿管導管及經皮腎穿刺可以同時進行。術后均留置雙J管及腎造瘺管。

2.結果

30例PCNL患者均手術順利，從開始擺體位至經皮腎穿刺開始前時間10min～15min，經皮腎穿刺至留置腎造瘺管時間20min～90min，術后5～7天拔腎造瘺管，住院時間7～9天，均無術中、術后大出血，無嚴重副損傷并發(fā)癥發(fā)生。

3.討論

目前經皮腎鏡碎石是泌尿外科最常用手術方式，隨著技術發(fā)展有多種不同體位，目前有俯臥位、仰臥位、側臥位等。傳統(tǒng)PCNL采用的是俯臥位，也是大家熟悉的體位，可選擇的穿刺區(qū)域較大，腎位置較固定，較易使用C臂機或B超定位穿刺等優(yōu)點，但也有弊端，俯臥位PCNL需先截石位下輸尿管鏡內置輸尿管導管，然后改變體位為俯臥位，需改變2次體位，2次消毒鋪巾，費力費時；而且俯臥位胸部長時間受到擠壓導致術中氣道壓增高，影響麻醉通氣功能，容易出現血壓波動的麻醉意外，不適合心肺功能差的患者，不利于病人搶救；俯臥位會壓迫患者面部，特別是眼球受壓[1]；男性患者俯臥位在陰莖勃起時增加陰莖折斷風險；在碎石過程中，若結石下移輸尿管中下段梗阻需再次改變體位從經尿道進入輸尿管處理殘石。仰臥位病人舒適，也利于麻醉管理；即適合X線引導穿刺，也適合B超引導穿刺；但穿刺操作范圍受限，大多數醫(yī)生不能適應。那么側臥斜仰截石位只需一次體位及消毒鋪巾，可以同時進行經尿道輸尿管置導管及經皮腎穿刺，節(jié)約手術時間；避免了對胸部擠壓，便于麻醉管理；側臥位尤其對于一些肥胖、脊柱后凸的患者更加適合[2]。術中陰莖勃起也無危害影響；若術中結石下移輸尿管梗阻，也不需改變體位處理殘石；若是同時有腎結石、輸尿管中下段結石，一個體位上下均可以處理。側臥位能使腸管向健側移位，有效避免或減少穿刺時對腸管損傷；穿刺時定位清晰，不增加損傷鄰近組織器官風險；側臥斜仰截石位術中沖出結石也很方便，可以調節(jié)手術床方位來改變患者體位；術中尋找腎盞也無影響，從腎盂下輸尿管也容易，并不增加難度；由于側臥位時腎盂位于集合系統(tǒng)的最低點，在碎石過程中被水流沖開的殘余結石容易回落聚集于此，減少了反復擺動腎鏡，減少了殘石的機率，縮短了手術時間[3]。若手術需緊急改為開放手術，無需變換體位及消毒鋪單，為手術搶救贏取時間[4]。故側臥斜仰截石位PCNL是安全、有效的，取石成功率與傳統(tǒng)俯臥位PCNL一致，是麻醉師及手術室護士也喜歡的體位。但與俯臥位相比不能使用C臂機X線引導下穿刺，不能一次體位做雙側PCNL；斜仰截石位尿道、輸尿管通道走行方位偏斜，男性沿尿道進入膀胱稍有困難，及輸尿管開口方位偏斜，進輸尿管通道沒有正位截石位這么順手等缺點，需多加練習才能適應。每種PCNL體位各有各的優(yōu)缺點，選擇哪種體位還需根據患者個體情況及手術者熟練、習慣的術式。

綜上所述，側臥斜仰截石位在PCNL體位中優(yōu)越性較高，安全有效，患者耐受好，便于麻醉管理，碎石效果無影響，值得推薦。