保元湯合苓桂術(shù)甘湯治療肥厚型心肌病伴心律失常治驗(yàn)1例報(bào)道

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肥厚型心肌病(hypertrophic cardiomyopathy，HCM)是最常見(jiàn)的遺傳性心血管病，其特征為心肌非對(duì)稱(chēng)性肥厚、心腔變小，以左心室舒張期充盈受阻，順應(yīng)性下降為基本病理表現(xiàn)。HCM分為梗阻性、非梗阻性以及心尖肥厚型心肌病，臨床表現(xiàn)多變，病人可出現(xiàn)勞力性呼吸困難、胸痛、暈厥、心功能減退或衰竭，甚至猝死，臨床預(yù)后差[1]。目前除了采取手術(shù)進(jìn)行室間隔切除術(shù)或消融術(shù)外，西醫(yī)對(duì)HCM尚無(wú)較好的治療方法[2]。近年來(lái)有研究顯示填埋式心臟復(fù)律除顫器(implantable cardioverter defibrillator，ICD)是預(yù)防HCM猝死的有效治療措施[1]。根據(jù)HCM的臨床表現(xiàn)，可將其歸屬于中醫(yī)學(xué)“胸痹”“心悸”“厥證”等范疇，證屬先天稟賦不足，心氣虧虛，脾失健運(yùn)，腎陽(yáng)虧虛，水濕瘀滯，痹阻心脈，從而出現(xiàn)一系列臨床癥狀和病理改變。本研究報(bào)道1例肥厚型非梗阻性心肌病擴(kuò)張性改變因反復(fù)發(fā)作胸悶、暈厥行起搏器治療效果欠佳，病情危重曾進(jìn)行多次搶救，經(jīng)保元湯和苓桂術(shù)甘湯治療后癥狀明顯好轉(zhuǎn)出院，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 病歷資料

1.1 病史 病人，男， 62歲。主訴：發(fā)作性胸悶9年，反復(fù)暈厥5年，再發(fā)2個(gè)月?，F(xiàn)病史：病人于2003年6月前出現(xiàn)發(fā)作性胸悶、氣短，多于勞累或情緒激動(dòng)時(shí)發(fā)作，伴有心悸，無(wú)明顯出汗，無(wú)頭暈、頭痛，無(wú)暈厥、黑蒙，休息后癥狀能自行緩解，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診為肥厚型心肌病，陣發(fā)性房顫，長(zhǎng)期給予阿司匹林、欣康治療，于2007年行甲狀腺瘤手術(shù)后開(kāi)始出現(xiàn)反復(fù)暈厥，以“室性心動(dòng)過(guò)速、室顫”就治于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，反復(fù)心肺復(fù)蘇并出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)緩，于2009年3月行起搏器植入術(shù)，術(shù)后仍有短陣室速發(fā)作。病人近2個(gè)月出現(xiàn)胸悶、憋氣，疲乏無(wú)力，胃脘脹滿(mǎn)，雙下肢浮腫，睡眠飲食可，大便調(diào)，小便少，舌暗紅苔白，脈沉細(xì)結(jié)代。今為進(jìn)一步治療，就治于我院門(mén)診，以“心律失常，室性心動(dòng)過(guò)速，高血壓病，高脂血癥”收入病房。

既往史：2007年行甲狀腺瘤切除術(shù)。

1.2 診療經(jīng)過(guò) 病人2012年9月出現(xiàn)發(fā)作性胸悶、氣促，多于勞累或情緒激動(dòng)時(shí)發(fā)作，伴有心悸，無(wú)明顯出汗，無(wú)頭暈、頭痛，無(wú)暈厥、黑蒙，休息后癥狀能自行緩解，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為肥厚型心肌病、左房血栓、陣發(fā)性房顫，長(zhǎng)期給予阿司匹林、單硝酸異山梨酯(魯南欣康)等治療。2009年2月突發(fā)心悸，繼之出現(xiàn)暈厥，到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，心電監(jiān)護(hù)提示室顫，給予心肺復(fù)蘇成功后仍有短陣室速，給予胺碘酮口服后心率明顯下降，為30次/min，遂停用胺碘酮。2009年3月17日再次出現(xiàn)暈厥，心電監(jiān)護(hù)提示室性心動(dòng)過(guò)速、心室顫動(dòng)，給予胺碘酮靜脈推注及心肺復(fù)蘇后意識(shí)恢復(fù)，但心率在30次/min，為交界性逸搏，遂于2009年3月19日行雙腔起搏器植入術(shù)(美敦力)，并長(zhǎng)期口服胺碘酮200 mg，每日2次。但服用該藥后反復(fù)出現(xiàn)乏力、腹脹、雙下肢水腫等不適，病人多次自行將該藥減量至200 mg，每日1次，或300 mg，每日1次，但一減量即發(fā)作室性心動(dòng)過(guò)速、心室顫動(dòng)，分別在2009年5月6日、2009年5月27日、2009年12月27日發(fā)作室性心動(dòng)過(guò)速、心室顫動(dòng)，均經(jīng)心肺復(fù)蘇、胺碘酮靜脈推注后好轉(zhuǎn)。2011年5月入住我院，擬行射頻消融手術(shù)，但入院查腎功能異常，故未行射頻消融手術(shù)，給予華法林、美托洛爾、胺碘酮、螺內(nèi)酯、呋塞米咪、托拉塞米等治療，病人回家后自行停用華法林及美托洛爾。2012年5月因頭暈到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，發(fā)現(xiàn)起搏器起搏及感知不良，考慮心室導(dǎo)線(xiàn)部分?jǐn)嗔?，遂?012年5月4日更換心室導(dǎo)線(xiàn)。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院考慮病人存在心肌纖維化，遂停用胺碘酮。2012年6月無(wú)明顯誘因再次出現(xiàn)心悸，繼之暈厥，伴小便失禁，雙眼上翻，當(dāng)時(shí)心電監(jiān)護(hù)提示心室顫動(dòng)，立即給予電除顫、胺碘酮靜脈推注后好轉(zhuǎn)。之后長(zhǎng)期口服鹽酸胺碘酮片200 mg，每日2次；呋塞米片20 mg，每日2次；螺內(nèi)酯片20 mg，每日2次；枸櫞酸莫沙必利片5 mg，每日3次；替普瑞酮50 mg，每日3次。8月14日起搏器程控提示心房起搏閾值0.75 V(脈寬0.40 ms)，心室起搏閾值7.5V(脈寬1.0 ms)，心房感知未測(cè)出，心室感知(2.0～2.9) mV。為進(jìn)一步診治到我院就診，門(mén)診以肥厚型心肌病、心臟擴(kuò)大、心律失常、短陣室性心動(dòng)過(guò)速、室性顫動(dòng)、室性期前收縮、雙腔起搏器植入術(shù)后、起搏感知不良、心功能Ⅱ級(jí)、甲狀腺瘤切除術(shù)后、腎功能不全收入院治療。發(fā)病以來(lái)，病人精神、睡眠、食欲可，大小便如常。

入院后完善檢查：①胸片，兩肺淤血，右側(cè)葉間胸膜增寬；右側(cè)肋膈角鈍；主動(dòng)脈結(jié)不寬；肺動(dòng)脈段平直；雙房心室大；起搏器電極尖端分別為于右房、右室流入道近心尖部；心胸比0.69。②超聲心動(dòng)圖，左心房收縮末徑(LA)49 mm，左心室舒張末徑(LV)50 mm，左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF) 45%，心臟擴(kuò)大(以雙房為著)，心肌受累疾患(室間隔受累為著，考慮肥厚型心肌病)，起搏器植入術(shù)后，起搏導(dǎo)線(xiàn)位置可，二尖瓣中量反流，三尖瓣中大量反流，心肌收縮及舒張功能均減低，肺循環(huán)高壓(輕中度)心包積液(少量)。③心電圖，雙極起搏時(shí)示起搏感知功能不良，自身心律考慮為室性逸搏心律；心室起搏電壓7.5 V，脈寬1.0 ms，單極起搏時(shí)示起搏心律。④動(dòng)態(tài)心電圖，起搏心律，心室起搏功能良好(心室起搏電壓7.5 V，脈寬1.0 ms，單極)，心房起搏功能不良，心房感知功能不良。⑤血?dú)夥治觯?未吸氧)酸堿度7.433，二氧化碳分壓32.20 mmHg，氧分壓92.30 mmHg，標(biāo)準(zhǔn)剩余堿-2.40 mmol/L，實(shí)際剩余堿-2.00 mmol/L，標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫根濃度22.70 mmol/L，實(shí)際碳酸氫根濃度21.20 mmol/L，陰離子間隙8.80 mmol/L。⑥凝血指標(biāo)，凝血酶原時(shí)間上升至15.4 s，凝血酶原時(shí)間活動(dòng)度下降至72%，國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)比值(PT)1.24，部分凝血活酶時(shí)間39.5 s，D-二聚體2.04 μg/mL。⑦氨基末端腦鈉素前體6 840.7 pmol/L。⑧甲狀腺功能，游離三碘甲狀腺素原氨酸2.61 pg/mL，游離甲狀腺素1.15 ng/dL，總?cè)饧谞钕偎卦彼?.80 ng/mL，總甲狀腺素4.60 μg/mL，促甲狀腺素18.75 μIU/mL。⑨感染指標(biāo)，紅細(xì)胞沉降率13 mm/h?？规溓蚓苎亍癘”290.0 IU/mL。⑩C反應(yīng)蛋白12.00 mg/L，類(lèi)風(fēng)濕因子<20.00 IU/mL。血培養(yǎng)(1次)溶血葡萄球菌，對(duì)莫西沙星、青霉素、復(fù)方新諾明、萬(wàn)古霉素、喹奴普汀、達(dá)福普汀、慶大霉素、苯唑西林、利奈唑烷、利福平、四環(huán)素、替加環(huán)素、環(huán)丙沙星、左旋氧氟沙星敏感。血培養(yǎng)(2次)未見(jiàn)細(xì)菌生長(zhǎng)。

西醫(yī)診斷：肥厚型心肌病、陣發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速、陣發(fā)性心室顫動(dòng)、雙腔起搏器植入術(shù)后、心功能Ⅱ級(jí)、甲狀腺瘤切除術(shù)后。

中醫(yī)診斷：厥證，氣厥，心腎陽(yáng)虛、水瘀互阻證。

1.3 查房討論 西醫(yī)，陳在嘉主任醫(yī)師：病人既往診斷為肥厚型心肌病，目前心臟擴(kuò)大，考慮為肥厚型心肌病的擴(kuò)張性改變。許美齡主任醫(yī)師：病人僅有一次血培養(yǎng)陽(yáng)性，臨床上無(wú)發(fā)熱、紅細(xì)胞沉降率正常，故菌血癥證據(jù)不足。王方正主任醫(yī)師：病人有器質(zhì)性心臟病，多在發(fā)作室性心動(dòng)過(guò)速、心室顫動(dòng)，ICD指證明確。目前起搏依賴(lài)雙腔ICD對(duì)病人有利。但心房有無(wú)電活動(dòng)，并不明確。有可能為慢性心房顫動(dòng)，且雙腔ICD操作復(fù)雜，相應(yīng)感染的風(fēng)險(xiǎn)增加，故建議植入單腔ICD。張澍主任醫(yī)師：病人目前基礎(chǔ)病明確，為肥厚型心肌病的擴(kuò)張期表現(xiàn)。多次發(fā)作室性心動(dòng)過(guò)速、心室顫動(dòng)，ICD指證明確。外院曾行起搏器治療，目前電池電量下降，起搏感知功能不良。菌血癥證據(jù)不足，暫不考慮。治療上存在的難點(diǎn)是：①植入雙腔還是單腔ICD：病人心功能差，為起搏器依賴(lài)，植入雙腔ICD對(duì)病人更有利，且利于對(duì)心律失常的鑒別診斷。但目前程控示心房最大電壓不能起搏，有可能是慢性心房顫動(dòng)，但也可能為心房電極故障，可在術(shù)中測(cè)試，明確是否可行心房起搏。如不能行心房起搏，則只能植入單腔ICD。②病人心臟內(nèi)目前已有3根電極，如再植入ICD導(dǎo)線(xiàn)，則可能加重三尖瓣反流；殘余導(dǎo)線(xiàn)也可能會(huì)干擾ICD工作。完全拔除導(dǎo)線(xiàn)為理想方案，但風(fēng)險(xiǎn)也較高。折中方案為拔除4個(gè)月前新放置的一根導(dǎo)線(xiàn)，但風(fēng)險(xiǎn)也應(yīng)向家屬充分交代。病人基礎(chǔ)病考慮為肥厚型心肌病的擴(kuò)張期改變，菌血癥目前證據(jù)不足。ICD植入指證明確，術(shù)中測(cè)試心房是否可起搏，決定植入雙腔或單腔ICD。病人心內(nèi)殘余導(dǎo)線(xiàn)較多，但拔電極風(fēng)險(xiǎn)較高。術(shù)中可試行拔除4個(gè)月前新放置的一根導(dǎo)線(xiàn)，相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)向家屬充分交代。

中醫(yī)，馬麗紅主任醫(yī)師：病人肥厚型心肌病擴(kuò)張性改變?cè)\斷明確，屬I(mǎi)CD治療指證的高危病人，但心臟收縮舒張功能均減低，生存質(zhì)量差。中西醫(yī)結(jié)合治療中藥以益氣活血，溫陽(yáng)利水為治則。本病主癥反復(fù)暈厥，屬中醫(yī)“厥證”范疇，以突然昏倒，不省人事為主癥?！秲?nèi)經(jīng)》中有關(guān)厥證論述很多，后世多分為氣厥、血厥、痰厥、暑厥等，本例應(yīng)屬氣厥為主，氣陷血瘀，升降失調(diào)，陽(yáng)微陰弦，選保元湯合苓桂術(shù)甘湯加減，頗合病機(jī)。另檳榔、枳殼屬理氣走竄之品，可暫用而不宜久服，盡量避其與補(bǔ)氣藥作用相佐，以防耗氣傷陽(yáng)。

1.4 中醫(yī)辨證分析 病人首診主訴“發(fā)作性胸悶9年，反復(fù)暈厥5年，再發(fā)2個(gè)月”，該病人為老年男性，久病遷延不愈，傷及心腎，氣血不足，胸陽(yáng)不振，瘀血內(nèi)阻，引發(fā)胸悶，憋氣。心病日久傷脾，脾胃運(yùn)化失司，則見(jiàn)疲乏無(wú)力，胃脘脹滿(mǎn)。腎陽(yáng)虧虛，氣化失司，則見(jiàn)雙下肢浮腫。舌暗紅苔白，脈沉細(xì)結(jié)代，綜合四診辨病屬“厥證、氣厥”范疇，辨證為“心腎陽(yáng)虛、水瘀互阻”證。中醫(yī)治則：益氣活血，溫陽(yáng)利水，通利三焦。

1.5 中醫(yī)治則、方藥 益氣活血、溫陽(yáng)利水、通利三焦。保元湯合苓桂術(shù)甘湯加減，組方：生曬參10 g，黃芪30 g，肉桂6 g，茯苓30 g，澤瀉15 g，車(chē)前子15 g，冬瓜皮30 g，丹參30 g，紅景天10 g，三七粉3 g，桂枝10 g，枳殼12 g，炒白術(shù)15 g，鹿角膠10 g，炙甘草6 g，焦檳榔15 g。水煎服，每次100 mL，每日2次，共7付。

二診：病人服中藥后，疲乏癥狀明顯緩解，雙下肢浮腫、胃脘部脹滿(mǎn)減輕，仍有胸悶憋氣，舌脈同上。以上方加瓜蔞30 g、薤白12 g、葶藶子15 g寬胸理氣，瀉肺行水，繼服7劑。三診：病人諸癥明顯緩解，繼續(xù)服用中藥湯劑20付，出院。隨訪(fǎng)6個(gè)月：病人出院后因間斷胸悶憋氣，雙下肢浮腫，堅(jiān)持用原處方中藥治療，半年后隨訪(fǎng)：病人一般情況好，復(fù)查動(dòng)態(tài)心電圖：起搏心律，心室起搏功能良好；超聲心動(dòng)圖：LA 48 mm，LV 50 mm，LVEF 55%，二尖瓣中量反流，三尖瓣中量反流，心包積液(少量)。

2 討 論

保元湯源自明代魏桂巖的《博愛(ài)心鑒》，具有溫陽(yáng)補(bǔ)氣的功效，全方由人參、黃芪、肉桂、甘草四藥組成。原方中無(wú)肉桂用量，現(xiàn)代多依據(jù)《景岳全書(shū)》添加。苓桂術(shù)甘湯源自《傷寒論》，由茯苓、桂枝、白術(shù)、甘草四藥組成，主治心下有停飲、胸脅支滿(mǎn)、眩暈及心下逆滿(mǎn)、氣上沖胸、起則頭眩、脈沉緊之陽(yáng)虛飲停證，是益氣溫陽(yáng)、健脾化飲的代表方。馬麗紅主任認(rèn)為本例病人為肥厚型心肌病，心功能不全，間斷發(fā)作室性心動(dòng)過(guò)速10年，宿疾未愈，近日又行起搏器植入術(shù)，屬元陽(yáng)不足，心陽(yáng)不振，瘀血阻絡(luò)，水濕運(yùn)化失常，故出現(xiàn)胸悶、憋氣，疲乏無(wú)力，胃脘脹滿(mǎn)，雙下肢浮腫等癥；中醫(yī)辨證為：元陽(yáng)不振，心脾腎虛，水瘀互阻；以保元湯合苓桂術(shù)甘湯加減，方中人參、黃芪、肉桂益氣溫陽(yáng)，振奮元陽(yáng)，苓桂術(shù)甘湯利水通陽(yáng)，紅景天、三七益氣活血；白術(shù)、枳殼、檳榔健脾理氣，通調(diào)三焦；諸藥合用，益氣溫陽(yáng)，活血利水，通利三焦，諸癥自除。

現(xiàn)代藥理研究證實(shí)：方中人參對(duì)心肌缺血再灌注損傷具有保護(hù)作用，人參皂苷可有效改善血流動(dòng)力學(xué)，使冠脈流量增加、阻力下降、心肌供氧量增加，并可明顯減慢心率，減少心肌耗氧量，從而提高心肌細(xì)胞耐缺氧能力[3]。黃芪可增強(qiáng)正常人體心臟收縮功能，對(duì)因中毒或疲勞而衰竭的心臟，其強(qiáng)心的效果更加顯著，主要可使心臟收縮振幅增大，排出的血量增多[4]；相關(guān)實(shí)驗(yàn)證明，100%的黃芪注射液可使離體心臟收縮加快、加強(qiáng)[5]。丹參有明顯的擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈、降壓、改善微循環(huán)障礙、抗血栓形成和抗動(dòng)脈粥樣硬化作用；其主要成分丹參酮ⅡA對(duì)犬紅細(xì)胞形態(tài)有明顯保護(hù)作用，使紅細(xì)胞的帶氧功能提高，增強(qiáng)心功能[6]。紅景天可顯著增加血紅蛋白數(shù)量，清除乳酸，提高機(jī)體缺氧時(shí)的有氧代謝過(guò)程，提高血氧含量，對(duì)缺氧損傷心肌細(xì)胞有保護(hù)作用；可修復(fù)受損的心肌細(xì)胞，減少心肌梗死面積，改善心臟功能；而且具有較強(qiáng)的抗氧化能力，可有效消除疲勞，恢復(fù)體力[7]。三七主要有效成分是人參皂苷Rg1及人參三醇型皂苷，三七總皂苷不僅能抑制血小板聚集，通過(guò)提高血小板cAMP含量而抑制血小板聚集；擴(kuò)張心血管，增加冠狀動(dòng)脈的血流量，降低心肌耗氧量，改善心肌供血、供氧，恢復(fù)心肌供氧和耗氧之間的平衡，起到加強(qiáng)側(cè)支循環(huán)和改善微循環(huán)的作用，同時(shí)使血壓明顯下降。Rb1和Rg1均有擴(kuò)張血管作用，Rb1的作用強(qiáng)于Rg1，但均比等劑量的總皂苷弱，說(shuō)明單體皂苷之間在擴(kuò)張血管作用上有協(xié)同作用；三七皂苷擴(kuò)張血管作用機(jī)制與其阻止Ca2+內(nèi)流有關(guān)，Ca2+是心肌和血管平滑肌興奮收縮偶聯(lián)的關(guān)鍵物質(zhì)，三七皂苷有類(lèi)似鈣拮抗劑的作用，Rb1和 Rg1分別通過(guò)阻止外源 Ca2+流入和抑制細(xì)胞 Ca2+釋放而阻止 Ca2+內(nèi)流[8]。葶藶子含強(qiáng)心苷成分，動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究顯示葶藶子可使貓心臟收縮加強(qiáng)，心率減慢，心排血量明顯增加，靜脈壓顯著降低[9]。苓桂術(shù)甘湯中桂枝可以改善冠脈循環(huán)，增加心脈營(yíng)養(yǎng)血流量，同時(shí)可以降低再灌注室顫發(fā)生率，改善心功能，如恢復(fù)心率、提高心室最大收縮速率及左室收縮功能指數(shù)，同時(shí)伴心肌攝氧量增加[10]。炙甘草中的甘草總黃酮等成分具有抗心律失常，保護(hù)心肌收縮的作用，具有明顯的抗心肌缺血的活性，同時(shí)其對(duì)缺血再灌注、低鉀等引起的心律失常有良好的作用[11]。

保元湯和苓桂術(shù)甘湯中的諸藥合用，能較好地增加心肌供血，增強(qiáng)心肌收縮力，調(diào)節(jié)心律，對(duì)改善肥厚型心肌病病人的臨床癥狀、提高心功能、控制室性心律失常、預(yù)防暈厥均能起到良好的作用，

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(收稿日期：2018-01-05)

(本文編輯 王雅潔)

史大卓教授點(diǎn)評(píng)

病人肥厚型心肌病擴(kuò)張性改變?cè)\斷明確，屬I(mǎi)CD治療指證的高危病人，但心臟收縮舒張功能均減低，生存質(zhì)量差。中西醫(yī)結(jié)合治療中藥以益氣活血、溫陽(yáng)利水為治則，收效顯著，臨床癥狀緩解，心功能也隨之改善(EF55%，三尖瓣反流稍減)。本病主癥為反復(fù)暈厥，屬中醫(yī)“厥證”范疇，以突然昏倒，不省人事為主癥?！秲?nèi)經(jīng)》中有關(guān)厥證論述很多，后世醫(yī)學(xué)多分為氣厥、血厥、痰厥、暑厥等。本例應(yīng)屬氣厥為主，氣陷血瘀，升降失調(diào)，陽(yáng)微陰弦，選保元湯合苓桂術(shù)甘湯加減，頗合病機(jī)。另檳榔、枳殼屬理氣走竄之品，可暫而不宜久服，盡量避其與補(bǔ)氣藥作用相左，以防耗氣傷陽(yáng)。