一種基于熱塑膜固定的乳腺癌調(diào)強(qiáng)放射治療技術(shù)

梁傳軍

（廣西玉林市第二人民醫(yī)院＜玉州區(qū)人民醫(yī)院＞ 廣西 玉林 537000）

1.設(shè)備和方法

使用我院醫(yī)科達(dá)Precise加速器，新華模擬機(jī)，GE公司螺旋CT，胸部固定裝置，胸部熱塑膜，xio計(jì)劃系統(tǒng)。

2.定位及擺位方法

2.1 模擬定位

將胸部固定裝置放在模擬定位機(jī)治療床上，患者取仰臥位，躺在底板上加真空墊，雙手抱肘置于額頭上選擇舒適體位，頭部枕于適形枕上，用模擬室內(nèi)的三維激光線確定好患者體位，其中垂直激光線確定患者中線；雙側(cè)水平激光線確定左右方向的高度一致。將胸部固定熱塑膜網(wǎng)浸于63～65oC的恒溫水箱，當(dāng)網(wǎng)面呈透明狀時(shí)，取出拭干，快速敷于患者胸部，兩側(cè)與地板扣緊固定，做出患者胸骨劍突、乳房及兩側(cè)腋窩等明顯體表標(biāo)志。[1]待患者網(wǎng)成形后，在胸膜上標(biāo)出模擬等中心參考點(diǎn)，包括x、y方向的水平參考點(diǎn)，取下熱塑膜后，在身體上也同樣標(biāo)出模擬等中心參考點(diǎn)。用卡尺在垂直和水平測(cè)量出病人呼吸運(yùn)動(dòng)的范圍，一般在0.2～0.4mm之間。

2.2 CT掃描

將胸部固定裝置置于CT床上，待固定板調(diào)水平，患者按模擬定位時(shí)體位復(fù)位，CT機(jī)的激光線分別與胸部固定熱塑膜上的定位在X，Y和Z軸上吻合。在胸部用2mm小鉛球標(biāo)出十字參考點(diǎn)中心，包括X、Y方向和X、Z方向，選擇層厚為2mm～3mm一層掃描。

3.計(jì)劃設(shè)計(jì)

掃描后將CT圖像通過(guò)調(diào)強(qiáng)治療計(jì)劃系統(tǒng)局域網(wǎng)，以數(shù)字化形式傳輸?shù)街委熡?jì)劃系統(tǒng)（xio）,并進(jìn)行三維圖像重建，重建后請(qǐng)主治以上醫(yī)師勾畫(huà)靶區(qū)，包括GTV，CTV，PTV及OAR，勾畫(huà)靶區(qū)時(shí)可結(jié)合病人呼吸運(yùn)動(dòng)的范圍外擴(kuò)靶區(qū)，這讓可以減少肺部受照體積。再由腫瘤放射物理師為患者設(shè)計(jì)治療計(jì)劃，乳腺癌調(diào)強(qiáng)放射治療計(jì)劃一般根據(jù)病人的情況，分別設(shè)計(jì)5～7個(gè)照射野，考慮到盡量減少患者肺部受照射體積和照射量，原則上照射野設(shè)計(jì)一般設(shè)在患側(cè)的兩側(cè)，以徹線野為主。如果胸廓弧度較大，肺部受照射體積就會(huì)增大，肺的照射量就會(huì)增加，肺的受量應(yīng)控制V20＜25,V30＜10以下，靶區(qū)（PTV）照射總量95% 48～50Gy，照射為每周五次，每天一次，每次照射劑量為185～200cGy。如果需要對(duì)瘤床照射，也可以加進(jìn)瘤床共同照射，瘤床總照射劑量一般為60～61Gy，照射范圍根據(jù)病人的呼吸移位在PTV的范圍再外擴(kuò)3～5mm。放射治療計(jì)劃完成好后由副主任以上醫(yī)生對(duì)靶區(qū)是否達(dá)到要求，正常組織如肺是否超量進(jìn)行審核，審核通過(guò)后再由物理師對(duì)整個(gè)治療條件是否符合機(jī)器設(shè)備的要求，對(duì)各種治療參數(shù)進(jìn)行檢查無(wú)誤后將治療計(jì)劃通過(guò)放療網(wǎng)絡(luò)傳至醫(yī)科達(dá)醫(yī)用直線加速器上。

4.計(jì)劃驗(yàn)證與實(shí)施

（1）在模擬機(jī)下拍片驗(yàn)證

在模擬機(jī)上將患者按定位時(shí)的程序進(jìn)行復(fù)位，再按TPS計(jì)劃系統(tǒng)計(jì)算出的坐標(biāo)，將患者需要照射靶區(qū)的計(jì)劃中心移到模擬機(jī)等中心，在模擬機(jī)機(jī)頭0o下方以及90o或270o方向上拍片，然后與TPS計(jì)劃系統(tǒng)BEV圖進(jìn)行觀察對(duì)比誤差，X、Y及Z軸方向的誤差必須少于3mm。如果加速器上配置EPID的，可以有同樣的方法在加速器直接生成影像進(jìn)行比對(duì)。

（2）用二維矩陣對(duì)計(jì)劃進(jìn)行劑量驗(yàn)證

TPS計(jì)劃系統(tǒng)計(jì)算結(jié)果傳輸?shù)絠ba.Matrixx二維電離室點(diǎn)矩陣的電腦中，將矩陣置于加速器上，擺位，根據(jù)調(diào)強(qiáng)野進(jìn)行照射，利用IMRT軟件對(duì)照射結(jié)果進(jìn)行分析處理，以目前國(guó)際上最普遍的劑量偏差＜3%，位置偏差＜3mm的標(biāo)準(zhǔn)來(lái)評(píng)判，用r值在0～1之間的百分比來(lái)確定其通過(guò)率。通過(guò)率在95%以上為合格。

（3）治療

治療擺位是CT定位的精確受位，至少由2位技術(shù)員同時(shí)進(jìn)入治療室擺位，首次治療必須由物理師、醫(yī)師共同參與。將固定架放置固定在加速器床上，患者按照定位時(shí)體位仰臥在固定板上，按體表標(biāo)志復(fù)位，將體膜扣上；根據(jù)計(jì)劃靶區(qū)中心坐標(biāo)，利用激光定位燈，通過(guò)移床，將靶中心置于加速器等中心位置，與熱塑膜上所做標(biāo)記完全重合后，重新核對(duì)各種參數(shù)無(wú)誤后開(kāi)機(jī)治療。

調(diào)強(qiáng)放射治療作為一種精確放療，在近年來(lái)得到快速的發(fā)展。調(diào)強(qiáng)放射治療用于乳腺癌是基于隨機(jī)研究表明，乳腺切除后，局部放療在總生存率有顯著優(yōu)勢(shì)，[1-3]我們對(duì)此計(jì)劃一種基于熱塑膜固定技術(shù)的調(diào)強(qiáng)放射治療方法應(yīng)用于臨床。

[1]王偉，李智華，王軍，孫健，王平，朱珂.適形照射技術(shù)在胸部腫瘤放療中的應(yīng)用，醫(yī)療衛(wèi)生裝備·2007年第28卷第8期61.

[2]Ragaz J,Jackson SM. Le.et al;Adjuvant radliotherapy and chemotherapy in node-positive premenpatusal women with breast cancer NEJM337:956-962.1997.

[3]Overgaard M,Jensen MB,Overgaard J, et al: Postoperative radiotherapy in high-risk postmenopausal brest-cacer patients given adjuvant tamoxifen: Danish Breast Cancer Cooperarive Group DBCG 82c randomized trial.Lancet 353:1641-1648.1999.