螺旋CT增強(qiáng)掃描在腎癌鑒別診斷中的價(jià)值探究

倪成玉

（五通橋區(qū)人民醫(yī)院 四川 樂(lè)山 614800）

腎癌屬于臨床常見(jiàn)的腎臟疾病，在50歲至70歲階段發(fā)生率較高，起源于泌尿小管上皮，又可稱(chēng)之為腎細(xì)胞癌[1]。當(dāng)前臨床對(duì)腎癌的發(fā)病原因尚不明確，一般認(rèn)為吸煙、肥胖、高血壓、放射、遺傳飲食及維持性血液透析均屬于可能因素，主要表現(xiàn)為血尿、腰痛、腹部腫塊等，嚴(yán)重危害患者生活質(zhì)量。如今人們?cè)絹?lái)越重視身體健康和疾病預(yù)防，為了實(shí)現(xiàn)對(duì)胃癌的盡早診斷和治療，目前以影像學(xué)檢查應(yīng)用較為普遍，如螺旋CT診斷方式，其能夠有效觀察到腫瘤的影像表現(xiàn)，促使醫(yī)生結(jié)合患者臨床表現(xiàn)進(jìn)行合理診斷，利于保證較高的診斷準(zhǔn)確率[2]。本次研究對(duì)螺旋CT增強(qiáng)掃描在腎癌鑒別診斷中的應(yīng)用價(jià)值進(jìn)行了探討，選擇2016年2月至2017年2月收治的35例經(jīng)證實(shí)的腎癌患者作為研究資料，詳情報(bào)道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

研究資料為本院于2016年2月至2017年2月期間收治的腎癌患者，共35例，均經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)。所有患者均表現(xiàn)出腰痛、血尿、腰脹、腹部腫塊等癥狀，且排除嚴(yán)重心肝重要器官?lài)?yán)重?fù)p傷患者和精神神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者[3]。35例患者中男性患者24例，女性患者11例，最低年齡25歲，最高年齡68歲，平均年齡成（49.83±7.16）歲，病程在1.5年至5年之間，平均病程為（1.15±0.65）年。所有患者均知曉本次研究?jī)?nèi)容及目的，并自愿簽署知情同意書(shū)。

1.2 檢查方法

35例均實(shí)施螺旋CT平掃及增強(qiáng)掃描檢查，做好檢查前健康教育，向患者講解螺旋CT平掃及增強(qiáng)檢查的作用，并告知檢查前需禁食6h，促使其做好準(zhǔn)備。指導(dǎo)患者取仰臥位，先進(jìn)行腹部螺旋CT平掃，左腎、右腎均為掃描范圍，設(shè)置單排螺旋CT掃描參數(shù)：層厚2mm至5mm，間隔5mm至10mm，螺距0.5至1.0；設(shè)置64排螺旋掃描參數(shù)：層厚1mm至2mm，間隔5mm至10mm，螺距0.5至1.0；增強(qiáng)掃描選擇碘海醇為造影劑，70ml至10ml，推注速度為2ml/s至3ml/s。推注開(kāi)始時(shí)延遲掃描，其中皮質(zhì)20s至25s，實(shí)質(zhì)50s至70s，腎盂3min至5min。將影像經(jīng)多層面重組法重建，仔細(xì)觀察病灶細(xì)節(jié)。最終診斷結(jié)果由至少兩名資深醫(yī)生統(tǒng)一診斷為主。

1.3 觀察指標(biāo)

結(jié)合螺旋CT診斷結(jié)果明確腫瘤的位置（左右、上下）、直徑及形態(tài)，通過(guò)手術(shù)病理結(jié)果判斷螺旋CT診斷結(jié)果的準(zhǔn)確性，同時(shí)證實(shí)腫瘤的類(lèi)型。

2.結(jié)果

2.1 35例患者螺旋CT診斷結(jié)果分析

35例患者經(jīng)診斷后，腫瘤位于左腎患者20（57.14%）例，右腎患者15（42.86%）例；腎上極患者16（45.71%）例，腎下極患者患者14（40.00%）例，腎竇附近3（8.57%）例，占據(jù)全腎2（5.71%）例。腫瘤直徑在1.3cm至14cm之間，平均為（7.96±2.42）cm，其中＜3cm患者6（17.14%）例，＞7cm患者13（37.14%）例，其余患者16（45.71%）例。腫瘤形態(tài)，圓形或類(lèi)圓形患者17（48.57%）例，分葉狀患者14（40.00）例，彌漫生長(zhǎng)患者3（8.51%）例，囊腫樣患者1（2.86%）例。

2.2 35例患者螺旋CT分型結(jié)果分析

35例患者經(jīng)螺旋CT診斷明確透明細(xì)胞癌患者25（71.43%）例，乳頭細(xì)胞癌患者6（17.14%）例，嫌色細(xì)胞癌患者3（8.57%）例，Bellini集合管癌1（2.86%）例，手術(shù)病理結(jié)果證實(shí)透明細(xì)胞癌患者23（65.71%）例，乳頭細(xì)胞癌患者7（20.0%）例，嫌色細(xì)胞癌患者4（11.43%）例，Bellini集合管癌1（2.86%）例，其中誤診4（11.43%）例，診斷符合率為88.57%。

35例患者經(jīng)螺旋CT診斷結(jié)合手術(shù)病理結(jié)果證實(shí)明確經(jīng)典型12（34.28%）例，血管瘤樣型16（45.71%）例，彌漫型5（14.28%）例，囊腫型2（5.71%）例。

2.3 螺旋CT診斷影像特征

平掃瘤體表現(xiàn)出腎實(shí)質(zhì)占病變，瘤體分解不清，其中等密度15例，低密度或稍低密度12例，混雜密度6例，稍高密度2例。經(jīng)增強(qiáng)掃描皮髓質(zhì)期圖像呈現(xiàn)左腎腎塊明顯強(qiáng)化，但不均勻的特征，延遲期圖像呈現(xiàn)瘤體強(qiáng)化明顯，但程度減低的特征。皮髓質(zhì)期和延遲期強(qiáng)化程度，較正常腎實(shí)質(zhì)偏低。

3.討論

3.1 腎癌與螺旋CT

腎癌作為臨床常見(jiàn)且在中老年群體發(fā)生率較高的實(shí)質(zhì)性腫瘤疾病，腫瘤逐漸生長(zhǎng)，可侵襲腎盂、腎盞、輸尿管等部位，且侵犯腎上腺和脂肪組織，給患者帶來(lái)諸多不適，表現(xiàn)血尿、腫塊、疼痛、高血壓、貧血、肝功能異常等癥狀，嚴(yán)重危害患者的健康，降低生活質(zhì)量。有遺傳性腎癌家族史群體和中老年吸煙酗酒高血壓患者為多發(fā)人群，若體型肥胖則進(jìn)一步增加危險(xiǎn)性。由于疾病臨床表現(xiàn)變化較大，且瘤體位置一般較深，給診斷帶來(lái)較大的難度[4]。傳統(tǒng)術(shù)前診斷需以實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查為主，其中實(shí)驗(yàn)室檢查以患者尿素氮、肌酐、全血細(xì)胞計(jì)數(shù)、肝功能等指標(biāo)為主，觀察異常情況，影像學(xué)檢查則以腹部B超、彩色多普勒超聲、螺旋CT等，其中螺旋CT增強(qiáng)掃描乃術(shù)前臨床分期的重要依據(jù)。

目前螺旋CT在各項(xiàng)疾病診斷中應(yīng)用較為普遍，主要與其掃描速度快、圖像分辨率高等優(yōu)勢(shì)有一定的關(guān)聯(lián)，而且在經(jīng)過(guò)掃描后，還可利用計(jì)算機(jī)進(jìn)行多模式圖像重建，獲得立體、直觀的資料，可進(jìn)一步了解腫瘤的相關(guān)資料，不僅可進(jìn)行腎臟腫瘤的診斷、鑒別，還可為治療方案的提高可靠的資料[5]。但根據(jù)相關(guān)研究可知，很多腎癌的密度和正常腎臟實(shí)際部分密度相近，而且對(duì)于較小的腫塊或局限于腎輪廓內(nèi)的腫瘤，單純采用螺旋CT平掃方式難以有效鑒別，而利用造影劑進(jìn)行增強(qiáng)掃描，可提高清晰度，進(jìn)一步明確腫瘤定位及瘤體直徑。一般認(rèn)為，在螺旋CT平掃時(shí)，腫瘤的密度低于或接近正常腎臟實(shí)質(zhì)部分，若腫瘤較大，則可觀察到明顯的液化壞死區(qū)；部分腫瘤可以觀察到鈣化，而且在增強(qiáng)掃描后，腫瘤的強(qiáng)化程度低于腎實(shí)質(zhì)。在腎癌診斷中利用螺旋CT診斷，結(jié)合腫瘤形態(tài)不規(guī)則的軟組織密度特征或形態(tài)規(guī)則的圓形腫塊特征，可進(jìn)行平掃觀察；若腫瘤較大，則一般表現(xiàn)為浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，且會(huì)促使腎外形擴(kuò)大、腎局部明顯隆起。但一些患者在診斷時(shí)難以根據(jù)腎外形的改變、腫塊密度等進(jìn)行確定，導(dǎo)致平掃漏診，而此時(shí)實(shí)施增強(qiáng)掃描具有明顯的價(jià)值。通過(guò)強(qiáng)化CT值，可超過(guò)40HU，會(huì)表現(xiàn)出斑片狀不均勻強(qiáng)化，觀察到腫瘤組織基質(zhì)內(nèi)豐富的竇樣血管。

3.2 腎癌分型與螺旋CT檢查

3.2.1透明細(xì)胞癌 透明細(xì)胞癌源自腎小管上皮細(xì)胞，經(jīng)CT平掃時(shí)多見(jiàn)低/混雜密度，少見(jiàn)稍高/等密度，瘤體內(nèi)多存在出血、細(xì)胞壞死、囊變以及鈣化灶等，造成此類(lèi)病變的主要原因在于透明細(xì)胞癌屬于實(shí)性細(xì)胞巢，瘤體內(nèi)間質(zhì)成分較少，出現(xiàn)玻璃樣變性風(fēng)險(xiǎn)較高。CT增強(qiáng)掃描可見(jiàn)皮髓質(zhì)期透明細(xì)胞癌實(shí)性部分強(qiáng)化明顯，與鄰近腎皮質(zhì)強(qiáng)化程度相似，而且CT值多超過(guò)100Hu，強(qiáng)化程度高低不等，部分腫瘤內(nèi)可見(jiàn)血管，其強(qiáng)化程度在實(shí)質(zhì)期多下降，尤其是發(fā)展至排泄期時(shí)，腫瘤強(qiáng)化下降程度更甚，而且癌巢與病變基礎(chǔ)中間竇狀血管含量豐富，而且與血管壁厚度有一定關(guān)聯(lián)。

3.2.2乳頭細(xì)胞癌 乳頭細(xì)胞癌源自腎臟近曲小管的上皮細(xì)胞，呈乳頭狀生長(zhǎng)，而且間質(zhì)內(nèi)多存在泡沫細(xì)胞及沙粒體，而且腫瘤細(xì)胞能吞噬含鐵血黃素，多有包膜，對(duì)位于髓質(zhì)內(nèi)，瘤體形狀多規(guī)則；經(jīng)CT掃描后可見(jiàn)囊變及鈣化點(diǎn)，多高密度、血供不足；乳頭細(xì)胞癌在皮質(zhì)期、皮髓質(zhì)期以及腎盂期強(qiáng)化程度均不如腎皮質(zhì)，各期僅見(jiàn)輕微強(qiáng)化，而且CT增強(qiáng)掃描后，瘤體包膜更近明顯，若瘤體直徑不足3cm時(shí)，其瘤體內(nèi)部多見(jiàn)細(xì)小鈣化病灶，輕微細(xì)胞壞死、囊變樣病變、以及出血等，若瘤體直徑超過(guò)3cm，則瘤體內(nèi)囊變密度影多明顯，但少見(jiàn)鈣化病灶。

3.2.3嫌色細(xì)胞癌 腎臟嫌色細(xì)胞癌源于腎臟集合管上皮暗細(xì)胞，主要為實(shí)體機(jī)構(gòu)，瘤體內(nèi)多包含纖維血管，結(jié)構(gòu)分隔不完全，多位于腎髓/皮質(zhì)交界處，與鄰近組織邊界比較清楚，多見(jiàn)假包膜，向腎表面方向突出，部分可見(jiàn)明顯浸潤(rùn)，但無(wú)完整假包膜；CT平掃見(jiàn)軟組織多為均勻密度腫塊，與腎實(shí)質(zhì)密度相近，少部分見(jiàn)囊變、鈣化灶；若瘤體直徑超過(guò)7cm時(shí)，腎癌眾多類(lèi)型中僅嫌色細(xì)胞癌質(zhì)地均勻，而且若瘤體內(nèi)存在細(xì)胞壞死及出血，則預(yù)后多較差。CT平掃可見(jiàn)多呈輕至中度強(qiáng)化，而且強(qiáng)化程度稍弱于腎髓質(zhì)或密度相似，但不如腎皮質(zhì)強(qiáng)化程度，瘤體內(nèi)強(qiáng)化程度多較均勻，而直徑超過(guò)7cm時(shí)，多呈輪輻狀強(qiáng)化，并且中心存在瘢痕。

3.2.4 Bellini集合管癌 Bellini集合管癌最初源自腎髓質(zhì)，具有較強(qiáng)浸潤(rùn)性，而且早期轉(zhuǎn)移性病灶多見(jiàn)，其中肝臟轉(zhuǎn)移性病灶最多，預(yù)后非常差。CT平掃多見(jiàn)囊變，且質(zhì)地不均勻；增強(qiáng)后瘤體內(nèi)實(shí)質(zhì)部分多見(jiàn)輕重程度強(qiáng)化，且呈漸進(jìn)式持續(xù)模式，而且多延遲，但多不如腎實(shí)質(zhì)；瘤體囊變?cè)诓煌陂g均無(wú)任何強(qiáng)化。

3.3 腎癌CT應(yīng)用與鑒別診斷

需要注意在進(jìn)行腎癌診斷時(shí)，需要與先天性分葉腎、腎囊腫內(nèi)出血，灶性腎盂腎炎等疾病進(jìn)行合理鑒別，其中先天性分葉腎表現(xiàn)腎柱肥大，采用螺旋CT平掃可獲得相似的影像，而采用增強(qiáng)掃描則與腎臟強(qiáng)化一致，因此可進(jìn)行有效鑒別。腎囊腫內(nèi)出血與上述相同，采用螺旋CT平掃可獲得與腎癌相似的影像，但在增強(qiáng)掃描時(shí)無(wú)強(qiáng)化，可進(jìn)行鑒別。灶性腎盂腎炎在女性群體中比較常見(jiàn)，通過(guò)平掃可觀察到小的斑片低密度影，增強(qiáng)掃描由強(qiáng)化灶，但邊界不清，具有一定的鑒別難度。本次研究結(jié)果顯示螺旋CT診斷明確透明細(xì)胞癌患者25例，乳頭細(xì)胞癌患者6例，嫌色細(xì)胞癌患者3例，Bellini集合管癌1例，手術(shù)病理結(jié)果證實(shí)誤診4例，診斷符合率為88.57%，表明采用螺旋CT增強(qiáng)掃描診斷可獲得較高的診斷效果，能夠診斷不同的腫瘤進(jìn)行鑒別，雖然會(huì)出現(xiàn)誤診情況，但準(zhǔn)確率較高，其中在診斷透明細(xì)胞癌中具有較大的偏差，主要是該類(lèi)型腫瘤體積較小，未引起收集管的阻塞，增強(qiáng)診斷難度。35例患者經(jīng)螺旋CT診斷結(jié)合手術(shù)病理結(jié)果證實(shí)明確經(jīng)典型12（34.28%）例，血管瘤樣型16（45.71%）例，彌漫型5（14.28%）例，囊腫型2（5.71%）例，其中以經(jīng)典型和血管瘤樣型占比較高，為后期臨床治療提供可靠的依據(jù)。其中經(jīng)典型經(jīng)CT平掃可觀察到腫瘤為圓形或類(lèi)圓形，增強(qiáng)掃描可觀察到瘤體實(shí)質(zhì)部分強(qiáng)化明顯；血管瘤樣型經(jīng)CT平掃可觀察到腫瘤呈現(xiàn)分葉狀或不規(guī)則形狀，通過(guò)增強(qiáng)掃描可觀察到瘤體實(shí)質(zhì)部分的血管瘤樣強(qiáng)化明顯；彌漫型經(jīng)CT平掃可觀察到腫瘤呈彌漫性生長(zhǎng)，增強(qiáng)掃描后皮髓質(zhì)期瘤體實(shí)質(zhì)部分強(qiáng)化明顯；囊腫型經(jīng)CT平掃可觀察到腫瘤基本囊變，呈明顯占位性影，瘤體與鄰近組織邊界模糊，增強(qiáng)掃描結(jié)果顯示囊變部分強(qiáng)化不均勻，且邊緣強(qiáng)化不明顯。當(dāng)確診后需為患者制定有效的治療方案，其中以外科手術(shù)治療為常見(jiàn)且有效的方案，如根治性腎切除術(shù)，尤其在當(dāng)前醫(yī)療技術(shù)進(jìn)步的今天，該手術(shù)安全性得到明顯提升，可有效降低死亡率和復(fù)發(fā)率。

綜上所述，在腎癌疾病診斷中采用螺旋CT掃描具有一定的價(jià)值，但由于腎癌與正常腎實(shí)質(zhì)密度差異不明顯，給診斷增加難度，而通過(guò)螺旋CT增強(qiáng)掃描則可進(jìn)一步提高診斷價(jià)值，并實(shí)現(xiàn)對(duì)腎癌的有效鑒別，為手術(shù)治療提供可靠依據(jù)，臨床應(yīng)用價(jià)值較高。

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