減肥手術的研究進展

趙一

（昆明醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院內分泌科 云南 昆明 650032）

肥胖已認為是全球性的流行病，成為全球嚴重的公共健康問題之一。其作為心血管病、糖尿病、慢性腎病、多種癌癥等疾病的風險因素，成為預防控制許多慢性疾病的關鍵。而傳統(tǒng)的減肥方法如運動鍛煉、飲食控制、藥物治療等，存在效果不佳或體重反彈等缺點。隨著近年來外科技術的進步，減肥手術也得到迅速發(fā)展。近10多年的臨床研究已證實減肥手術是治療肥胖癥、糖脂代謝性疾病的切實有效的方法，故本文將對近年來減肥手術對糖脂代謝性疾病的研究進展作一綜述。

1.減肥手術的手術適應癥及常見術式。

1.1 我國的減肥手術適應癥為

（1）已出現(xiàn)與肥胖相關的代謝紊亂綜合征，預測減重手術對這些伴發(fā)癥有治療效果；

（2）腰圍男性≥90cm，女性≥80cm，血脂代謝異常；

（3）BMI≥32kg/m2連續(xù)5年以上體重穩(wěn)定或穩(wěn)定增加；

（4）年齡在16歲至65歲之間；

（5）經(jīng)非手術治療療效不佳或不能耐受保守治療[1]。

目前我國被術者廣泛接受的手術適應癥為BMI＞37kg/m2或BMI≥32kg/m2且出現(xiàn)肥胖相關的并發(fā)癥。有學者認為，我國肥胖患者較歐美國家比BMI低，但代謝綜合征出現(xiàn)較早，建議將減肥手術適應癥降至BMI≥28kg/m2且伴有嚴重肥胖相關并發(fā)癥患者[2]。

1.2 減肥外科經(jīng)過60余年的發(fā)展，目前主要的術式有胃旁路術、袖狀胃切除術和可調節(jié)胃束帶術。通過大量的臨床實踐證明，腹腔鏡Roux-en-Y胃旁路術（laparoscopic Roux-en-Y gastric by-pass，LRYGB）治療肥胖癥和相關合并癥療效確切，術后并發(fā)癥少，已成為治療肥胖癥的金標準術式。在一項對于有嚴重肥胖的2型糖尿病患者減肥術式的研究中與腹腔鏡可調節(jié)胃束帶術（LAGB）比較發(fā)現(xiàn)Roux-en-Y胃旁路術（RYGB）能導致更多的胰高血糖素樣肽1釋放和腸促胰素作用，故在糖代謝控制方面更具優(yōu)勢[4]。

2.減肥手術對糖脂代謝性疾病的影響

2.1 一系列的隨機對照試驗表明，減肥手術較藥物治療及生活方式干預能夠獲得更好的血糖控制及提高糖尿病緩解率。這種緩解率根據(jù)研究人數(shù)、減肥術式、隨訪時間等的不同，緩解率可達20%～100%不等。1995年Pories等首次報道了RYGB治療2型糖尿病的長期療效，研究表明RYGB后2型糖尿病的完全緩解率為82.9%，血糖改善率為98.7%。近年來，越來越多的隨機對照試驗發(fā)現(xiàn)，比起藥物治療及生活方式干預，減肥手術對伴有2型糖尿病的肥胖患者（BMI＞35kg/m2）在減輕體重、降低血糖等方面有明顯的效果。在一項2年的隨機對照試驗中發(fā)現(xiàn)，糖尿病的緩解率在胃旁路術中達75%和在膽胰分流術中達95%，而在藥物治療組中無人緩解。另一項研究對比單純藥物治療與減肥手術聯(lián)合藥物治療的2型糖尿病患者發(fā)現(xiàn)，減肥手術聯(lián)合藥物治療的2型糖尿病患者能夠有效減少降糖、降脂、降壓藥物的使用并顯著改善胰島素抵抗指數(shù)。該研究繼續(xù)觀察3年后也得到同樣的結果即減肥手術聯(lián)合藥物組有更多的病人得到良好的血糖控制，并且在控制體重、生活質量改善方面優(yōu)于單純藥物治療組。連續(xù)觀察5年后，今年的研究結果同樣顯示減肥手術聯(lián)合藥物組比較單純藥物治療組患者能更有效改善高血糖情況。另一項觀察5年的研究發(fā)現(xiàn)，減肥手術治療組比藥物治療組能更有效的長期控制血糖，并建議將減肥手術納入肥胖合并糖尿病的患者的治療路徑中。迄今為止一項觀察研究時間最長的臨床對照研究發(fā)現(xiàn)通減肥手術（RYGB）后12年可以實現(xiàn)長期持久的體重控制及有效緩解及預防糖尿病、高血壓、高脂血癥等疾病。

2.2 減肥手術能降低糖尿病大血管、微血管等并發(fā)癥。一項對BMI＞35kg/m2的新診斷的2型糖尿病患者10年觀察性研究發(fā)現(xiàn)，藥物治療組患者的平均腎小球濾過率下降約50%，而減肥手術（BPD）組則增加約13.6%，并且接受BPD手術的患者微量蛋白尿幾乎消失而傳統(tǒng)治療組患者微量蛋白尿逐漸進展為大量蛋白尿。另外瑞典肥胖受試者研究（SOS）發(fā)現(xiàn)與常規(guī)治療相比，減重手術與改善糖尿病緩解率和體重減輕顯著相關，并且能顯著減低微血管和大血管并發(fā)癥的風險。SOS研究亦觀察到減肥手術能改善肥胖患者的長期生存率、減少心肌梗死及中風和癌癥的發(fā)生。在2016年的歐洲內分泌學大會上公布結果顯示，血糖控制不佳的2型糖尿病和肥胖患者在減肥手術后1月起糖尿病神經(jīng)病變顯著改善。Mingrone等對糖尿病合并肥胖患者的觀察研究發(fā)現(xiàn)，在藥物治療組急性心肌梗死的發(fā)生率大約是三分之一，而在減肥手術RYGB組僅1例患者，在BPD組則沒有患者發(fā)生急性心梗。近期研究發(fā)現(xiàn)，在成年肥胖穩(wěn)定性心絞痛患者中，患者因心絞痛的住院率在減肥手術后降低了三分之一。

2.3 減肥手術影響糖脂代謝的作用機制。近年來研究發(fā)現(xiàn)這種機制可能是增加多個器官的胰島素敏感性、改善胰島β細胞的功能、調節(jié)腸道菌群、腸道糖代謝及增加棕色脂肪的代謝活性等。一項研究表明在減肥手術6月后肝臟的胰島素敏感性增強，表現(xiàn)為胰島素刺激的肝臟葡萄糖攝取增加及減少了內源性葡萄糖的產(chǎn)生，但這種改變與體重減少相同的患者相似。近年來大量的研究表明腸道菌群的種類及數(shù)量與糖尿病、肥胖相關。一項研究發(fā)現(xiàn)，減肥手術可引起腸道菌群的持久改變，通過將減肥手術后患者的腸道菌群種植于肥胖小鼠可以使肥胖小鼠體重減輕，表明減肥手術后腸道菌群的改變對宿主的代謝水平及脂肪沉積起到直接的作用。此外，減肥手術改變腸道的解剖結構，使未消化的食物快速從胃運送到小腸，促使腸促胰島素如胰高血糖素樣肽1（GLP-1）分泌增加，從而增加胰島素的釋放及改善胰腺β細胞的功能。

3.減肥手術的缺點

3.1 胃腸道的不良反應

減肥手術改變胃腸道解剖結構常常引起胃腸道的問題。一項問卷調查研究發(fā)現(xiàn)，減肥手術后經(jīng)常有消化不良癥狀，表現(xiàn)為食物不耐受，特別是對高脂肪或高糖含量的食物以及紅肉。這些研究提醒醫(yī)護人員在手術前后提供更好的健康咨詢，也提醒患者在考慮行減肥手術前需要深思熟慮。

3.2 增加骨折風險

研究發(fā)現(xiàn)減肥手術不僅可能引起骨密度降低，而且遠期可能導致骨折率上升。加拿大一項研究發(fā)現(xiàn)，接受減肥手術的患者比肥胖或非肥胖對照人群更可能發(fā)生骨折，故骨折的風險評估和管理應該成為減肥保健的一部分。引起減肥手術后骨質疏松的可能機制是：減肥手術后胃容積縮小、對食物不耐受等均可引起營養(yǎng)物攝入不足，胃酸分泌減少引起礦物質吸收減少，胃旁路術致十二指腸對鈣、磷、維生素D吸收減少等。

3.3 增加自殘、自殺風險

一項研究了8800多名嚴重肥胖患者接受減肥手術前3年與術后3年的病歷報告發(fā)現(xiàn)，手術后因自殘被緊急送醫(yī)院的風險比手術前增加了54%，自殘者最常見的自殺方式是故意過量服藥。對減肥手術長達12年的觀察研究也發(fā)現(xiàn)，減肥手術后自殺率增高。引起減肥手術后自殺及自殘行為的潛在的危險因素有年齡大于35歲；激素水平的改變；存在有抑郁或其他精神疾??；性功能障礙或人際關系問題；自卑及在童年有被虐待的歷史等。

4.展望

多年的研究證實，減肥手術是一種有效的減肥手段，并能在一定程度上緩解糖尿病，改善血脂、血壓水平，減少糖尿病并發(fā)癥發(fā)生，為病理性肥胖合并糖脂相關的代謝性疾病的患者提供了一種可行、有效的治療手段。但是，作為一種有創(chuàng)性的治療方法，也存在一些缺點，在限制熱量吸收的同時人體所需微量元素吸收減少，使肥胖患者減肥手術后骨折風險增加。另外，也存在胃腸道不良反應及自殺、自殘風險增加。所以，我們期待有更好的減肥手術的術式改善術后胃腸道不良反應的情況，也期望有更多的長期的更大樣本的隨機對照研究為更好的改善肥胖及肥胖合并糖尿病患者的預后提供治療的依據(jù)。

[1]劉金剛，鄭成竹，王勇.中國肥胖和2型糖尿病外科治療指南（2014）[J].中國實用外科雜志，2014，34（11）：1005-1010.

[2]伍龍，張軍.外科治療肥胖的進展[J].中國全科醫(yī)學，2017，15(1)：147-150.