侵襲性肺曲霉菌病診斷方法的研究進(jìn)展

任增花， 徐 凌

上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科，上海 200233

近年來，隨著廣譜抗生素、糖皮質(zhì)激素、細(xì)胞毒藥物及免疫抑制劑的廣泛使用，HIV感染者的增多以及導(dǎo)管介入、放療等的大量開展，肺部真菌感染呈上升趨勢(shì)，其中最為嚴(yán)重的是侵襲性真菌感染(invasive fungal infection，IFI)。IFI中最常見的病原菌為曲霉菌[1]。曲霉菌多存在于潮濕、陰暗且通風(fēng)不良的環(huán)境中，其孢子飄浮于空氣中易被吸入，因此以感染肺部最常見。侵襲性肺曲霉菌病(invasive pulmonary aspergillosis，IPA)是最常見的侵襲性曲霉菌病(invasive aspergillosis，IA)，發(fā)病率逐年升高，且致死率高[2]。IPA的診斷金標(biāo)準(zhǔn)為病理學(xué)檢查，但其實(shí)施較困難，因此，尋找新的能夠早期迅速診斷IPA的方法具有重要臨床意義，目前多項(xiàng)研究致力于為IPA的早期診斷提供依據(jù)。

1 影像學(xué)檢查

IPA臨床癥狀和體征缺乏特異性，影像學(xué)檢查為其重要輔助診斷方法。胸部CT檢查可確定病變部位、數(shù)量、大小，輔助判斷病變性質(zhì)。根據(jù)CT表現(xiàn)，可將IPA分為血管侵襲性和氣管侵襲性。氣管侵襲性IPA侵犯氣管基底膜和細(xì)支氣管，CT上可表現(xiàn)為沿支氣管血管束分布的斑片狀模糊影、磨玻璃影及多發(fā)小葉中心結(jié)節(jié)、樹芽征；血管侵襲性IPA CT上多表現(xiàn)為多發(fā)胸膜下實(shí)變影或結(jié)節(jié)、團(tuán)塊影，伴有暈輪征、空氣新月征、空洞等，空氣新月征和空洞常重疊出現(xiàn)[3]。有文獻(xiàn)[3]報(bào)道，IPA氣管侵襲常發(fā)生于非血液疾病繼發(fā)的IPA，而其血管侵襲多發(fā)生于血液系統(tǒng)腫瘤患者。暈輪征在起病后1～2周出現(xiàn)，表現(xiàn)為結(jié)節(jié)或?qū)嵶冎車ゲＡв啊？諝庑略抡髟谄鸩『?～3周出現(xiàn)，表現(xiàn)為空洞或空腔內(nèi)的球形病灶與洞壁之間的新月狀透亮影。典型的暈輪征、空氣新月征對(duì)診斷IPA具有一定的特異性，但并不多見[4-5]。也有研究[6-7]認(rèn)為由于曲霉菌侵襲血管， CT肺血管造影(computed tomography pulmonary angiography，CTPA)可發(fā)現(xiàn)血管閉塞癥，此征象在診斷IPA時(shí)比傳統(tǒng)CT的暈輪征和空氣新月征具有更高的比值比(OR)，且其陰性結(jié)果具有更低的陰性似然比(0.11～0.21vs0.47～0.83)，因此排除IPA的價(jià)值更大。

2 微生物學(xué)檢查

2.1 標(biāo)本鏡檢 典型的曲霉菌形態(tài)表現(xiàn)為無色、分隔、45°分支、直徑3～12 μm的菌絲；當(dāng)曲霉菌存在于空洞病灶或竇中時(shí)，可見具有分生孢子的囊泡[8]。痰是最常用的鏡檢標(biāo)本，曲霉菌的致炎導(dǎo)致大量膿細(xì)胞聚集，當(dāng)痰涂片直接鏡檢發(fā)現(xiàn)大量膿細(xì)胞時(shí)，可初步排除定植。革蘭染色法可見特征性結(jié)節(jié)狀結(jié)構(gòu)，此為曲霉菌絲被中性粒細(xì)胞包裹而形成，可見中性粒細(xì)胞核固縮和核碎裂，為曲霉菌產(chǎn)生的膠霉毒素(gliotoxin，GT)導(dǎo)致中性粒細(xì)胞凋亡所致[9]。蘇木精-伊紅(H-E)染色中，由于真菌孢子和菌絲呈淺紅色，不易與背景顏色區(qū)分，檢出率不佳。KOH飽和液染色法可破壞痰液中的細(xì)胞成分而保留菌絲完整性，提高曲霉菌檢出率。碘酸雪夫染色(PAS)染色使菌絲呈紅色；六胺銀染色(GMS)染色使菌絲呈黑色，從而區(qū)別于背景色，提高檢出率[10]。

對(duì)于活檢標(biāo)本，可使用改良的Calcofluor熒光染色法在光鏡和熒光顯微鏡下進(jìn)行觀察：光鏡下見固有形態(tài)，熒光顯微鏡下真菌則呈亮藍(lán)色[11]。組織病理學(xué)雖為診斷金標(biāo)準(zhǔn)，但臨床上懷疑IPA的患者常因病情較重而無法行肺活檢，且組織病理學(xué)檢測(cè)存在約20%的假陰性結(jié)果[8]，因此限制了其應(yīng)用價(jià)值。除痰液及活檢標(biāo)本外，支氣管肺泡灌洗液(bronchoalveolar lavage fluid，BALF)、氣管內(nèi)吸引物、胸腔積液也為常用標(biāo)本。

2.2 培養(yǎng)法 用于培養(yǎng)的標(biāo)本類型多樣，無菌部位標(biāo)本培養(yǎng)結(jié)果陽性有確診價(jià)值。培養(yǎng)條件標(biāo)準(zhǔn)化有利于曲霉菌呈現(xiàn)典型形態(tài)，大體上為絨毛狀、頂端膨大、放射狀排列的分生孢子頭。菌落顏色及分生孢子頭形態(tài)為群的劃分依據(jù)?；诓煌咕纳L特性，可通過改變培養(yǎng)條件達(dá)到鑒別診斷的目的，例如：提高培養(yǎng)基含糖量可加快局限曲霉菌的生長速度；對(duì)于耐高溫曲霉菌，可通過提高生長溫度進(jìn)行鑒別(曲霉菌于25～37℃均可生長)。然而，曲霉菌培養(yǎng)靈敏度在不高，培養(yǎng)法耗時(shí)長，難以用于早期診斷，且不能確定是正常菌群還是感染所致[12-14]。

3 抗原檢測(cè)法

3.1 半乳甘露聚糖(galactomannan，GM)試驗(yàn) GM是曲霉菌在組織中生長時(shí)釋放的細(xì)胞壁的組成部分，可以在血清、痰液和其他無菌體液中被檢測(cè)到。檢測(cè)方法有乳膠凝集試驗(yàn)和酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(ELISA)，使用ELISA法檢測(cè)GM是目前公認(rèn)的最為敏感的檢測(cè)方法。GM試驗(yàn)標(biāo)本的選取主要為血清和BALF。GM可被中性粒細(xì)胞清除，因此非中性粒細(xì)胞減少患者血清GM的檢測(cè)對(duì)IPA的診斷價(jià)值有限。BALF中GM局部濃度高，且可避免中性粒細(xì)胞的影響，因此其靈敏度及特異度均高于血清[15-17]。以血清為標(biāo)本時(shí)，GM界值取0.5較為恰當(dāng)[18]；以BALF為標(biāo)本時(shí)，GM界值應(yīng)大于0.5，否則將增加假陽性結(jié)果[19]；多數(shù)文獻(xiàn)[20-22]支持1.0為以BALF為標(biāo)本時(shí)GM理想的陽性閾值。一項(xiàng)meta分析[21-23]顯示，GM試驗(yàn)BALF的界值為1.0時(shí)，診斷的靈敏度、特異度分別為86%、95%；而血清GM試驗(yàn)以0.5為界值時(shí)，其靈敏度、特異度分別為65%、95%。但對(duì)于慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)患者，研究[21]顯示，當(dāng)BALF界值取0.5時(shí)，診斷的靈敏度、特異度、陽性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值分別為88.9%、88.4%、72.7%、95.8%，與界值為1.0(66.7%、96.2%、85.7%、89.3%)相比，診斷效率更高。對(duì)于COPD患者，也可選擇痰液為標(biāo)本，可減少侵入性操作帶來的不適，相比，其診斷靈敏度、特異度、陽性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值與BALF標(biāo)本差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且略高于血清標(biāo)本[24]。以血清為標(biāo)本時(shí)，采用連續(xù)重復(fù)測(cè)量的方法可明顯增加特異度，但可降低靈敏度，同時(shí)陰性預(yù)測(cè)值并不明顯降低[25]。

近期一項(xiàng)研究[26]將BALF-GM試驗(yàn)與BALF-3-乙酰鐮孢氨酸(triacetylfusarinine C，TAFC)檢測(cè)相結(jié)合來提高血液系統(tǒng)惡性腫瘤患者IPA的診斷效率。TAFC是由煙曲霉菌產(chǎn)生的鐵載體之一，介導(dǎo)感染過程中宿主鐵的獲取。該研究顯示，BALF-GM試驗(yàn)與BALF-TAFC聯(lián)合檢測(cè)可將診斷靈敏度從單用GM試驗(yàn)的53%(以1.0為界值)、73%(以0.5為界值)提高到73%、87%，預(yù)示兩者聯(lián)合將有良好的應(yīng)用前景。Reischies等[27]探討了尿GM/尿肌酐用于診斷血液系統(tǒng)惡性腫瘤患者IA的價(jià)值，發(fā)現(xiàn)當(dāng)取界值為0.26時(shí)，其診斷IA的敏感性為79%、陰性預(yù)測(cè)值>98%，而陽性預(yù)測(cè)值僅為13%，因此認(rèn)為尿GM/尿肌酐用于排除IA的價(jià)值較大。該研究以尿液為標(biāo)本，標(biāo)本留取方便、非侵入，可獲取樣本量大，為GM檢測(cè)IPA的進(jìn)一步研究提供了新思路。但由于該研究樣本量小(n=79)，且未區(qū)分IA種類，故用于診斷IPA的價(jià)值尚需進(jìn)一步研究。

雖然GM試驗(yàn)是目前檢測(cè)IPA較為敏感的方法，但其假陽性和假陰性問題仍不可忽略，存在以下情況時(shí)應(yīng)考慮假陽性的存在[16, 18-19, 28-30]：(1)使用半合成青霉素尤其是哌拉西林或他唑巴坦；(2)患者患有多發(fā)性骨髓瘤；(3)異體骨髓移植患者、移植物抗宿主病患者、自身抗體陽性患者、菌血癥患者及腸道雙歧桿菌定植的嬰兒；(4)使用含有GM的血制品；(5)存在青霉屬、鏈格孢霉屬、擬青霉菌屬、鐮刀菌屬、組織胞漿菌和隱球菌屬等其他真菌感染。假陰性原因[15, 31]：(1)在IPA早期階段，血管只是輕微受侵犯，釋放入血液的真菌數(shù)量不足；(2)應(yīng)用抗真菌藥物。

3.2 BALF檢測(cè)(1,3)-β-D葡聚糖(G試驗(yàn)) (1,3)-β-D-葡聚糖[(1,3)-beta-D-glucan，BDG)]存在于除隱球菌和接合菌之外的各種真菌屬細(xì)胞壁中。真菌通過吞噬細(xì)胞的吞噬和消化功能，將其細(xì)胞壁中的抗原物質(zhì)BDG釋放入人體的血液或其他體液中。因體液中BDG代謝不穩(wěn)定，故體液BDG檢測(cè)的診斷價(jià)值是否優(yōu)于血清須進(jìn)一步研究。根據(jù)采用的界值不同，血清G試驗(yàn)總體靈敏度波動(dòng)在80%～90%，特異度波動(dòng)在36%～92%[17]。一項(xiàng)meta分析[32]表明，血清標(biāo)本采用中華鱟卵蛋白試驗(yàn)以20 pg/mL(AUC-SROC=0.9943)為界值，采用美洲鱟卵蛋白試驗(yàn)以60 pg/mL為界值(AUC-SROC=0.897 3)時(shí)，均具有較好的診斷價(jià)值，前者靈敏度、特異度分別為93%、100%，后者靈敏度、特異度分別為81%、67%。

有文獻(xiàn)[17, 33]比較了G試驗(yàn)和GM試驗(yàn)在IPA早期診斷中的價(jià)值，結(jié)果表明，G試驗(yàn)在高?；颊逫PA的早期診斷中價(jià)值可能更大。通過G試驗(yàn)診斷IPA時(shí)，須注意G試驗(yàn)陽性可見于除隱球菌和接合菌之外的各種侵襲性真菌病[30]。此外，須注意假陽性及假陰性的問題。假陽性見于[17, 34-36]：(1)使用以真菌為原料制成的抗生素，如哌拉西林或他唑巴坦、阿莫西林或克拉維酸；(2)使用抗腫瘤的多糖類藥物，如香菇多糖、云芝多糖K等；(3)使用白蛋白、球蛋白等；(4)使用纖維素膜進(jìn)行血液透析者；(5)菌血癥患者；(6)待檢血樣為溶血標(biāo)本；(7)血液接觸被葡聚糖污染的血液收集管或紗布。假陰性見于[15, 31]：(1)機(jī)體免疫功能極度低下，無法排除真菌感染，BDG就無法釋放至血液中；(2)使用抗真菌藥物治療，如使用卡泊芬凈，其可非競爭性抑制BDG合成。

3.3 雙甲硫基膠霉毒素[bis(methylthio)gliotoxin，bmGT]檢測(cè) GT是煙曲菌產(chǎn)生的真菌毒素之一，對(duì)哺乳動(dòng)物細(xì)胞具有免疫抑制及促凋亡作用，存在于患者血清和BALF中[37-38]，但有活性的GT會(huì)很快被組織和細(xì)胞代謝而難以被發(fā)現(xiàn)。bmGT是膠霉毒素的衍生物，相對(duì)穩(wěn)定，可在血清中被檢測(cè)到。Domingo等[39]發(fā)現(xiàn)，bmGT可在獲得真菌感染證據(jù)之前被檢測(cè)到，且不存在于健康人血清中。bmGT檢測(cè)與GM試驗(yàn)具有相似的特異度和陰性預(yù)測(cè)值，但bmGT檢測(cè)有更高的靈敏度和陽性預(yù)測(cè)值。bmGT檢測(cè)聯(lián)合GM試驗(yàn)可提高曲霉菌的陽性預(yù)測(cè)值(100%)和陰性預(yù)測(cè)值(97.5%)，預(yù)示其可作為曲霉菌病的診斷指標(biāo)[39-40]。

3.4 免疫層析側(cè)流儀(immunochromatographic lateral flow device，LFD)法 該法目前多采用單克隆抗體(MAb-JF5)檢測(cè)曲霉菌抗原。靶抗原不同于GM，是一種細(xì)胞外糖蛋白，僅在曲霉菌活躍生長時(shí)分泌，可作為曲霉菌感染的生物學(xué)標(biāo)志。待檢標(biāo)本可選用血清、BALF。一項(xiàng)meta分析[41]顯示，以血清為標(biāo)本，LFD法診斷IA的靈敏度為68%、特異度為87%，診斷優(yōu)勢(shì)比(diagnostic odds ratio，DOR)為11.90。LFD法中使用血清為標(biāo)本時(shí)須對(duì)血清進(jìn)行預(yù)處理，且對(duì)預(yù)處理的要求較高。相比血清，LFD法以BALF為標(biāo)本診斷IA時(shí)不需預(yù)處理。一項(xiàng)meta分析[41]顯示，LFD法以BALF為標(biāo)本診斷IA的靈敏度為86%、特異度為93%、DOR為65.94。

近年來，多項(xiàng)研究[42-44]表明，LFD法以BALF為標(biāo)準(zhǔn)診斷IPA的效率較高，其陰性預(yù)測(cè)值為95%～100%。Castillo等[45]比較了LFD法與GM試驗(yàn)在高危IPA患者中診斷的靈敏度及特異度，結(jié)果表明，兩者的診斷性能相當(dāng)，靈敏度均欠佳但特異度均較高，且聯(lián)合使用并不改善診斷效能。對(duì)無法獲取BALF的IPA患者，可聯(lián)合使用曲霉菌特異性單克隆抗體JF5與PET/MRI。JF5能引導(dǎo)放射性核素濃集于感染部位，從而追蹤曲菌生長活躍的肺組織[37]。該方法重復(fù)性好，約15 min出結(jié)果，但患者應(yīng)用抗真菌藥物時(shí)可出現(xiàn)假陰性，且肉眼觀察易出現(xiàn)偏差[31]。此外，IPA患者尿液中含有真菌GM樣抗原，基于此抗原設(shè)計(jì)的新型單克隆抗體MAb476用于LFD(MAb476-LFD)檢測(cè)的方法已被開發(fā)，該技術(shù)以尿液為標(biāo)本，類似“尿妊娠實(shí)驗(yàn)”，可快速實(shí)時(shí)檢測(cè)IA感染，方便快捷，但其可行性須進(jìn)一步研究驗(yàn)證[46]。

4 抗體檢測(cè)法

抗體的產(chǎn)生需要有一定的時(shí)間且要求機(jī)體免疫應(yīng)答能力正常，而大多數(shù)血液系統(tǒng)惡性腫瘤、造血干細(xì)胞移植、長期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素等患者免疫應(yīng)答能力不足，且IPA患者短期內(nèi)通常不發(fā)生血清轉(zhuǎn)化和抗體反應(yīng)。因此，抗體檢測(cè)的臨床應(yīng)用價(jià)值不大。

5 分子生物學(xué)方法

5.1 核酸分子雜交和擴(kuò)增技術(shù) 聚合酶鏈反應(yīng)(polymerase chain reaction，PCR)也可用于診斷IPA。PCR的診斷效率不低于GM試驗(yàn)和G試驗(yàn)[47]。BALF-PCR檢測(cè)方法比GM試驗(yàn)和G試驗(yàn)特異度更高，更適合于診斷試驗(yàn)[48]。目前已有很多種PCR技術(shù)用于檢測(cè)各種臨床標(biāo)本中的霉菌且有較高的診斷率，如巢式PCR、實(shí)時(shí)定量PCR、多重PCR、熒光定量PCR、PCR-限制性片段長度多態(tài)性分析(RFLP)技術(shù)、隨機(jī)引物擴(kuò)增DNA多態(tài)性(RAPD)技術(shù)等。

巢式PCR雖靈敏度高，但因其需要2次PCR反應(yīng)，增加了污染機(jī)會(huì)[49]。PCR檢測(cè)的標(biāo)本可選用血、BALF、腦脊液等。因曲霉菌孢子可存在于口腔和上呼吸道，BALF極易被污染，PCR難以分辨定植和侵襲感染。因此，區(qū)別于GM試驗(yàn)，血液是PCR的首選標(biāo)本。對(duì)同一血液標(biāo)本的線粒體和核糖體同時(shí)行實(shí)時(shí)定量曲霉菌PCR檢測(cè)，可提高其早期診斷效率[50-51]。有文獻(xiàn)[49]報(bào)道，全血或血清實(shí)時(shí)PCR檢測(cè)技術(shù)在ICU患者中診斷IA感染的靈敏度及特異度分別為66%、98%。因血循環(huán)中真菌DNA是不連續(xù)釋放的，一般建議每周至少檢測(cè)2次，單次結(jié)果陽性需考慮假陽性，可能由污染、呼吸道IA定植或臨床樣本中IA一過性存在導(dǎo)致；假陰性則與抗真菌治療過程中血中真菌負(fù)荷快速減小有關(guān)[52]。然而，目前PCR法缺乏標(biāo)準(zhǔn)化的操作技術(shù)和質(zhì)量評(píng)估方案，致各研究間敏感性和特異性差異顯著，且檢測(cè)費(fèi)用較高、檢測(cè)時(shí)間較長，使其在IPA診斷中的使用受到阻礙。

在PCR技術(shù)基礎(chǔ)上發(fā)展起來的依賴核酸序列的擴(kuò)增技術(shù)(nucleic acid sequence-based amplification，NASBA)不要求溫度循環(huán)，可恒溫?cái)U(kuò)增RNA，在30 min內(nèi)即可產(chǎn)生1 012個(gè)擴(kuò)增子，擴(kuò)增的單鏈RNA很容易被探針檢測(cè)到，故可從臨床樣本中快速靈敏地檢測(cè)曲霉菌。一項(xiàng)以大鼠為研究對(duì)象的動(dòng)物試驗(yàn)[53]表明，相比較實(shí)時(shí)PCR和培養(yǎng)技術(shù)，實(shí)時(shí)NASBA檢測(cè)曲霉菌的靈敏度更高。一項(xiàng)前瞻性多中心研究[54]證實(shí)，血標(biāo)本NASBA監(jiān)測(cè)可用于評(píng)估抗真菌治療反應(yīng)，曲霉菌RNA負(fù)荷在應(yīng)用抗真菌藥物治療4～6周的變化可預(yù)測(cè)患者治療12周的預(yù)后，抗真菌藥物治療4～6周真菌負(fù)荷無下降提示12周預(yù)后不佳。

5.2 基因探針 真菌核糖體RNA的堿基序列由可變區(qū)和保守區(qū)組成;利用保守區(qū)可設(shè)計(jì)通用探針；利用可變區(qū)可設(shè)計(jì)針對(duì)不同菌種的特異性探針。嗎啉寡聚物(morpholino oligomers，MORFs)通過Watson-Crick堿基配對(duì)與其互補(bǔ)的DNA或RNA結(jié)合，并對(duì)核酸酶具有抵抗性，與血清蛋白質(zhì)結(jié)合率低，可進(jìn)入細(xì)胞并在循環(huán)中被迅速清除。因此，有研究[55]用99mTc標(biāo)記的MORFs探針靶向真菌核糖體RNA，結(jié)合SPECT成像用于檢測(cè)曲霉菌感染，這有望成為診斷曲霉菌感染的新方法。

5.3 基質(zhì)輔助激光解吸/電離飛行時(shí)間質(zhì)譜(MALDI-TOF-MS)技術(shù) 該技術(shù)將真菌光譜與已知數(shù)據(jù)庫中的物種特異性肽光譜指紋圖譜對(duì)比，進(jìn)行診斷IPA。不同于細(xì)菌，絲狀真菌須破壞細(xì)胞壁后提取其蛋白質(zhì)[56]，這促使該技術(shù)不斷更新以提高診斷效率[57]。Alanio等[58]用MALDI-TOF-MS技術(shù)鑒定曲霉菌屬，鑒定能力可達(dá)到種的水平，因此，該技術(shù)可提高IPA診斷效率，且菌種鑒定更加準(zhǔn)確。但為提高M(jìn)ALDI-TOF-MS的診斷有效性，數(shù)據(jù)庫中菌株的特異性肽光譜指紋圖譜應(yīng)涵蓋種內(nèi)變異種。Tam等[59]通過對(duì)3個(gè)獨(dú)立的DNA區(qū)域[內(nèi)部轉(zhuǎn)錄間隔區(qū)(internal transcribed spacer，ITS)、β-微管蛋白和鈣調(diào)蛋白基因]進(jìn)行擴(kuò)增和測(cè)序，進(jìn)一步區(qū)分了與黃曲霉菌相似的特異曲霉菌(A. nomius)和溜曲霉菌(A. tamarii)，提示利用基因檢測(cè)可輔助完善該技術(shù)數(shù)據(jù)庫，提高其檢測(cè)準(zhǔn)確性。

5.4 血清微小RNA 研究[60]顯示，IPA和肺癌患者血清中miR-21均高表達(dá)，但miR-21血清水平為0.198～0.723時(shí)才對(duì)鑒別診斷IPA有較好的價(jià)值；miR-21聯(lián)合G試驗(yàn)和GM試驗(yàn)診斷IPA的價(jià)值優(yōu)于各單項(xiàng)或雙項(xiàng)聯(lián)合。因此，可以認(rèn)為miR-21是潛在的IPA診斷血清標(biāo)志物。

5.5 細(xì)胞因子 Gon?alves等[61]探討了BALF中細(xì)胞因子水平與IPA的關(guān)聯(lián)性，結(jié)果顯示，IL-8肺泡水平≥904 pg/mL預(yù)測(cè)IPA的敏感性和特異性分別為90%、73%，陰性預(yù)測(cè)值88%，說明IL-8是IPA良好的生物標(biāo)志物。此項(xiàng)研究突出了IPA患者中肺泡細(xì)胞因子呈一定特異性。同時(shí)，Heldt等[62]研究認(rèn)為，血清和BALF中IL-6和IL-8水平與IPA有關(guān)，提示細(xì)胞因子用于診斷IPA的潛在價(jià)值。

6 呼氣檢測(cè)

有研究[63]指出，IPA患者會(huì)呼出特定的揮發(fā)性有機(jī)化合物(volatile organic compounds，VOCs)，電子鼻可以通過分析呼出的VOCs來區(qū)分各種肺部疾病，從而診斷IPA(準(zhǔn)確性為90.9%)。此法價(jià)廉且無創(chuàng)，在幾分鐘內(nèi)即可得出結(jié)果，但其有效性目前缺乏臨床大樣本研究驗(yàn)證。

7 小 結(jié)

IPA早期診斷的方法較多，包括傳統(tǒng)的真菌涂片、真菌培養(yǎng)、GM試驗(yàn)、G試驗(yàn)、PCR法等。真菌涂片快速經(jīng)濟(jì)，仍為其重要的檢查手段。培養(yǎng)可進(jìn)一步提高診斷敏感性，但需時(shí)較長。GM試驗(yàn)標(biāo)本主要為血清及BALF，以BALF準(zhǔn)確性較高。近期有學(xué)者通過聯(lián)合BALF-GM試驗(yàn)與BALF-TAFC檢測(cè)來提高血液系統(tǒng)惡性腫瘤患者IPA的診斷效能，或用尿GM/尿肌酐檢測(cè)血液系統(tǒng)惡性腫瘤患者IA，為GM檢測(cè)IPA提供了新思路。G試驗(yàn)標(biāo)本主要為血清。對(duì)于不便于應(yīng)用GM、G試驗(yàn)又須快速得到結(jié)果的患者，可使用PCR法。在PCR技術(shù)基礎(chǔ)上發(fā)展起來的NASBA可恒溫快速擴(kuò)增RNA，較傳統(tǒng)PCR診斷靈敏度更高。其他如bmGT、LFD、MALDI-TOF-MS技術(shù)、血清微小RNA檢測(cè)、肺泡細(xì)胞因子IL-8檢測(cè)等同樣有潛在的應(yīng)用前景。CT檢查特異性不佳，可作為診斷IPA的參考。無論何種診斷方法，均須考慮假陽性、假陰性問題，綜合個(gè)體情況考慮診斷是否成立?？傊瑢?duì)于懷疑IPA的患者，需充分評(píng)估病情，合理利用各種檢測(cè)方法，爭取早期準(zhǔn)確診斷、早期給予有效治療，避免漏診及誤診，提高患者生存率。