眼科醫(yī)師對(duì)臨床指南的認(rèn)知與應(yīng)用情況調(diào)查

申晶晶， 董春瓊， 向丹妮， 沈旻倩， 袁源智*

1. 復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院眼科，上海 2000322. 復(fù)旦大學(xué)循證醫(yī)學(xué)中心，上海 200032

臨床實(shí)踐指南對(duì)于減少不當(dāng)醫(yī)療、促進(jìn)科學(xué)研究的轉(zhuǎn)化、提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和降低醫(yī)療成本具有重要的意義[1]。1990年，美國醫(yī)學(xué)研究所 (Institute of Medicine，IOM) 提出了廣為認(rèn)可的臨床實(shí)踐指南定義：在特定醫(yī)療情景下，可以幫助患者和醫(yī)師針對(duì)特定臨床問題做出恰當(dāng)處理的、系統(tǒng)性制定的指導(dǎo)意見[2]。臨床指南對(duì)于規(guī)范臨床行為具有重要的指導(dǎo)意義。循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展同樣始于19世紀(jì)90年代早期[3-4]，隨后出現(xiàn)的一系列指導(dǎo)性論文、教科書及評(píng)價(jià)工具將循證醫(yī)學(xué)進(jìn)一步推廣至全球，并列入醫(yī)學(xué)教育課程[5-7]。2011年，IOM對(duì)臨床實(shí)踐指南的定義予以修訂，更加強(qiáng)調(diào)循證方法在臨床實(shí)踐指南制定中的重要性，即要求在對(duì)現(xiàn)有證據(jù)進(jìn)行全面檢索、評(píng)價(jià)和系統(tǒng)描述的基礎(chǔ)上制定指南[1]。我國政府和相關(guān)學(xué)會(huì)也陸續(xù)發(fā)布了各種疾病的臨床指南，涉及疾病的診斷、治療、預(yù)防等方面。基于循證醫(yī)學(xué)方法學(xué)來制定臨床指南(以下簡稱“循證指南”)已成為目前國際上制定指南的主流趨勢(shì)[8]。

既往研究[9-10]表明，中國醫(yī)師雖然對(duì)臨床指南需求迫切，但對(duì)臨床指南的了解程度并不夠。本研究從眼科醫(yī)師對(duì)臨床指南的認(rèn)知和應(yīng)用情況方面展開調(diào)查，以期發(fā)現(xiàn)臨床指南現(xiàn)階段推廣應(yīng)用中存在的問題，并探索可能的解決方案。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2016年11月3日至2018年9月6日以紙質(zhì)問卷和電子問卷形式調(diào)查國內(nèi)眼科臨床醫(yī)師對(duì)臨床指南的認(rèn)知和應(yīng)用情況；眼科醫(yī)師的年齡、性別、工作年限、職稱、醫(yī)院級(jí)別及地域等不限。指南定義為國內(nèi)外權(quán)威機(jī)構(gòu)如中華醫(yī)學(xué)會(huì)、美國眼科協(xié)會(huì)等機(jī)構(gòu)正式發(fā)布的指南。

1.2 調(diào)查方法 采用統(tǒng)一建立的自制調(diào)查問卷進(jìn)行調(diào)查分析。問卷采用無記名回答方式，主要內(nèi)容包括受訪者基本信息、對(duì)臨床指南的認(rèn)知情況和臨床指南的應(yīng)用傳播情況。問卷的調(diào)查方式包括會(huì)場(chǎng)分發(fā)、面對(duì)面訪談及電子問卷形式。問卷的剔除標(biāo)準(zhǔn)：條目有效回答率低于80%，非臨床醫(yī)師答卷等。無效回答：該題未回答，單選題勾選多個(gè)選項(xiàng)，以及題目邏輯性錯(cuò)誤等。

研究人員詢問會(huì)場(chǎng)眼科醫(yī)師，簡單介紹本研究的目的和意義，知情同意后向自愿參加調(diào)查的醫(yī)師發(fā)放“臨床指南認(rèn)知與應(yīng)用調(diào)查問卷”紙質(zhì)版材料或提供電子問卷二維碼。調(diào)查問卷由調(diào)查對(duì)象匿名填寫，各項(xiàng)目要求填寫真實(shí)信息，并確保獨(dú)立完成；對(duì)調(diào)查對(duì)象看不懂的語句進(jìn)行詳細(xì)解釋，并避免傾向性用語。調(diào)查問卷完成后當(dāng)場(chǎng)收回。當(dāng)調(diào)查對(duì)象由于時(shí)間限制或其他條件限制無法親自作答問卷部分或全部條目時(shí)，由研究人員進(jìn)行面對(duì)面提問，代替執(zhí)筆記錄相應(yīng)信息。調(diào)查對(duì)象的個(gè)人信息被嚴(yán)格保密。

1.3 問卷計(jì)分方法 問卷認(rèn)知部分內(nèi)容包括受訪者對(duì)循證指南的制定流程、證據(jù)分級(jí)、推薦級(jí)別、評(píng)價(jià)原則，對(duì)專家共識(shí)、指南、循證指南之間差異認(rèn)識(shí)及對(duì)臨床指南的重要性認(rèn)識(shí)。將每題分別進(jìn)行自評(píng)計(jì)分：“不了解”計(jì)為1分，“有所了解”計(jì)為2分，“了解”計(jì)為3分，“清楚”計(jì)為4分；將所有得分相加，其總和計(jì)為“認(rèn)知情況總值”。

問卷應(yīng)用部分內(nèi)容包括指南的應(yīng)用需求、覆蓋面、獲取渠道及指南形式。將每題分別進(jìn)行自評(píng)計(jì)分，最低為1分，最高為4分；應(yīng)用部分各選項(xiàng)得分相加，總和計(jì)為“應(yīng)用情況總值”。

2 結(jié) 果

2.1 一般情況 總計(jì)發(fā)放557份問卷，回收有效問卷505份。其中紙質(zhì)問卷發(fā)放247份，回收238份，有效問卷222份，有效應(yīng)答率93.3%；余為電子問卷，回收285份，有效問卷283份，有效應(yīng)答率為99.3%。結(jié)果(表1)表明：工作單位為三級(jí)醫(yī)院者占60.4%；受訪者學(xué)歷、工作年限、職稱分布較為均衡。505例受訪者亞專業(yè)分布：綜合眼科270名(53.5%)，玻璃體視網(wǎng)膜疾病專業(yè)74名(14.7%)，白內(nèi)障/眼前節(jié)疾病專業(yè)共38名(7.5%)，青光眼專業(yè)33名(6.5%)，視光及屈光手術(shù)專業(yè)18名(3.6%)，眼眶和眼整形專業(yè)15名(3.0%)；余受訪者亞專業(yè)分布包括角膜/外眼疾病、眼科病理學(xué)/眼腫瘤、小兒眼科/斜視、葡萄膜炎、中醫(yī)眼科、眼外傷。

2.2 信度與效度分析 Cronbach’s 系數(shù)為0.873，顯示該測(cè)試可靠；KMO值為0.866，Bartlett球形檢驗(yàn)卡方值為2 968.74(υ=45，P<0.001)，說明本次問卷的內(nèi)在信度和結(jié)構(gòu)效度均符合一般要求。

2.3 臨床指南認(rèn)知與應(yīng)用總體情況

2.3.1 認(rèn)知部分 482名(95.4%)的受訪者認(rèn)為指南在臨床工作中“非常重要”或“重要”。在認(rèn)知部分，受訪者對(duì)專家共識(shí)、指南、循證指南之間的差別認(rèn)知得分最高[(2.32±0.91)分]，對(duì)循證指南的制定流程認(rèn)知得分最低[(1.95±1.00)分]。對(duì)于循證指南，受訪者的了解情況(以平均分計(jì))以如下順序遞減：證據(jù)分級(jí)、推薦級(jí)別、評(píng)價(jià)原則、制定流程，“不了解”的受訪者分別為190名(38.0%)、196名(38.8%)、202名(40.0%)、216名(42.8%)。

表1 調(diào)查對(duì)象的基本信息 N=505

2.3.2 應(yīng)用部分 420名(83.2%)的眼科醫(yī)師在臨床中有時(shí)或經(jīng)常會(huì)想到使用指南，僅55名(10.9%)的眼科醫(yī)師認(rèn)為目前國內(nèi)共識(shí)和指南覆蓋面“足夠”，僅58名(11.5%)的眼科醫(yī)師認(rèn)為查找、獲取相關(guān)共識(shí)或指南容易。486名(96.2%)的眼科醫(yī)師認(rèn)為同步發(fā)布指南的精簡版或精要“很有幫助”或“有幫助”。

2.3.3 開放性意見 在開放性意見一欄中，49名受訪者給出了建議，其中14名受訪者表示希望能加強(qiáng)宣傳，認(rèn)為目前國內(nèi)共識(shí)及指南普及不足，獲取途徑不暢。其他意見包括希望指南更加細(xì)化、給出具體講解；希望指南制定流程更規(guī)范等。

2.4 臨床指南認(rèn)知與應(yīng)用影響因素分析 505名受試者人均認(rèn)知情況總值為13.7分，僅占總分值57.1%；505名受試者人均應(yīng)用情況總值為11.1分，僅占總分值74.0%。

2.4.1 指南認(rèn)知影響因素 結(jié)果(表2)顯示：受訪者的醫(yī)院級(jí)別越高、最高學(xué)歷越高、職稱越高，其認(rèn)知情況總值越高(P<0.05)；不同工作年限受訪者認(rèn)知情況總值差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表2 指南認(rèn)知總得分比較

2.4.2 指南應(yīng)用影響因素 結(jié)果(表3)顯示：受訪者的醫(yī)院級(jí)別越高、最高學(xué)歷越高，應(yīng)用情況總值越高(P<0.001)；不同工作年限、職稱的受訪者指南應(yīng)用總值差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.4.3 Spearman相關(guān)分析 受訪者的醫(yī)院級(jí)別(ρ=-0.416，P<0.001)、職稱(ρ=-0.135，P<0.05)、最高學(xué)歷(ρ=0.386，P<0.001)與其對(duì)指南的認(rèn)知情況相關(guān)；受訪者的醫(yī)院級(jí)別(ρ=-0.303，P<0.001)、最高學(xué)歷(ρ=0.261，P<0.001)與其對(duì)指南的應(yīng)用情況相關(guān)。受訪者對(duì)指南的認(rèn)知與應(yīng)用情況相關(guān)(ρ=0.593，P<0.001)。

表3 指南應(yīng)用總得分比較

3 討 論

3.1 職稱、學(xué)歷、醫(yī)院級(jí)別均影響指南認(rèn)知與應(yīng)用 本研究中，眼科醫(yī)師對(duì)臨床指南的重要性普遍持認(rèn)可態(tài)度，但多對(duì)臨床指南，特別是對(duì)循證臨床指南的認(rèn)知尚淺，指南的臨床應(yīng)用亦存在障礙。同時(shí)，眼科醫(yī)師的教育背景、職稱等均影響指南認(rèn)知與應(yīng)用。在指南的制定中，高級(jí)專家團(tuán)隊(duì)占主導(dǎo)地位，而指南的批判性評(píng)價(jià)和應(yīng)用涉及各級(jí)眼科醫(yī)師。因此，向各級(jí)醫(yī)師培訓(xùn)循證指南制定、評(píng)價(jià)等相關(guān)知識(shí)，以及更好地介紹、推廣和普及現(xiàn)有指南，具有重要意義。

3.2 臨床指南的制定 本研究中，95.4%的受訪者認(rèn)為指南在臨床工作中“非常重要”或“重要”，但僅10.9%的眼科醫(yī)師認(rèn)為目前國內(nèi)共識(shí)和指南覆蓋面“足夠”。這一矛盾表明，無論是從質(zhì)量、數(shù)量或形式上，臨床指南的制定都亟待進(jìn)一步完善。

首先，從數(shù)量上來看，眼科臨床指南目前處于相對(duì)匱乏的狀態(tài)。基于萬方數(shù)據(jù)庫和中國知網(wǎng)的不完全統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，截至2017年，國內(nèi)頒布的眼科領(lǐng)域相關(guān)專家共識(shí)達(dá)37項(xiàng)，而冠以“臨床指南”或類似字樣的僅6項(xiàng)。國內(nèi)心血管領(lǐng)域?qū)＜夜沧R(shí)近200項(xiàng)，而臨床指南只有14項(xiàng)，與國外相關(guān)數(shù)據(jù)[11]形成鮮明對(duì)比。這樣的結(jié)果與缺少研究數(shù)據(jù)，特別是缺少高質(zhì)量臨床試驗(yàn)有關(guān)[11]。根據(jù)中國臨床指南文庫，多種眼科亞專業(yè)沒有成熟的臨床指南。其次，指南質(zhì)量仍有上升空間。研究[12]顯示，中美臨床指南質(zhì)量差距較大，主要差距由大到小依次為：獨(dú)立性、嚴(yán)謹(jǐn)性、應(yīng)用性、參與人員、范圍與目的、清晰性。提高國內(nèi)臨床研究的數(shù)量和質(zhì)量，按照循證指南的規(guī)范來制定、更新指南，才能進(jìn)一步提高臨床指南的質(zhì)量，更好地為臨床實(shí)踐服務(wù)。

此外，制定指南的不同版本，如精要版、基層版等，可能有助于臨床醫(yī)師加深對(duì)指南的理解。本研究中，96.2%的受訪者認(rèn)為同步發(fā)布指南的精簡版或精要“有幫助”或“很有幫助”。在制定和推廣、傳播指南時(shí)，可以參照美國眼科臨床指南(PPP)和英國國家優(yōu)化衛(wèi)生與保健評(píng)價(jià)研究院(NICE)所頒布的系列指南，為臨床工作者提供一些能夠快速翻閱并獲取重要信息和推薦的精要。既往研究[13]表明，36%的調(diào)查者認(rèn)為指南在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)傳播和使用受限與指南適用范圍有限相關(guān)。在制定指南時(shí)，應(yīng)考慮基層的實(shí)際情況和需求，適當(dāng)?shù)貥?biāo)出適用于基層的部分，或發(fā)布專門針對(duì)基層醫(yī)院的相關(guān)指南，如耳鼻喉科領(lǐng)域的“阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征診治指南(基層版)”等。

3.3 臨床指南的應(yīng)用與推廣 指南的成功應(yīng)用與4個(gè)地區(qū)性因素息息相關(guān)，即疾病負(fù)擔(dān)、信仰、花費(fèi)和障礙[14]。據(jù)2010年的一項(xiàng)不完全統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)[15]，中國眼科醫(yī)師數(shù)量已達(dá)世界之最，其同時(shí)也有數(shù)量最為龐大的服務(wù)對(duì)象。針對(duì)如此龐大的眼科醫(yī)師群體及其服務(wù)人群，臨床指南的推廣與應(yīng)用顯得尤為重要。

首先，不少受訪者者認(rèn)為指南覆蓋面不夠廣，發(fā)布渠道單一。除了傳統(tǒng)的發(fā)布渠道，可以考慮在新媒體上進(jìn)行宣傳，如建立微信公眾號(hào)、開發(fā)相關(guān)專業(yè)性軟件等。鼓勵(lì)醫(yī)院職能部門在這些新媒體上定期發(fā)送指南內(nèi)容，使其可以多渠道廣覆蓋，讓臨床醫(yī)師或相關(guān)人員更加簡易、快速地獲取。其次，針對(duì)不同級(jí)別醫(yī)院面臨的不同病情的患者，醫(yī)師應(yīng)用臨床指南時(shí)，應(yīng)對(duì)指南進(jìn)行適用性評(píng)價(jià)，思考該指南是否能應(yīng)用于當(dāng)前的患者、醫(yī)院或社區(qū)。本研究中，40.0%的醫(yī)師“不了解”臨床指南的評(píng)價(jià)原則；而醫(yī)院級(jí)別與最高學(xué)歷影響指南認(rèn)知與應(yīng)用(P<0.001)。

因此，應(yīng)著重加強(qiáng)對(duì)基層醫(yī)院及年輕、資歷淺的醫(yī)務(wù)人員的指南相關(guān)培訓(xùn)，幫助他們理解和掌握指南的用法和注意事項(xiàng)，以推進(jìn)指南的應(yīng)用。同時(shí)，注意避免臨床指南的過度應(yīng)用[16]。臨床醫(yī)師和相關(guān)機(jī)構(gòu)在應(yīng)用臨床指南之前都應(yīng)對(duì)指南進(jìn)行科學(xué)地評(píng)價(jià)。

3.4 小結(jié)和本研究的局限 目前國內(nèi)對(duì)于臨床指南的研究大多集中于指南的制定、更新和評(píng)價(jià)等方面，而對(duì)臨床指南在醫(yī)師群體中的認(rèn)知和應(yīng)用情況的調(diào)查研究相對(duì)較少。本研究從眼科醫(yī)師對(duì)臨床指南的認(rèn)知和應(yīng)用情況兩方面進(jìn)行問卷調(diào)查，發(fā)現(xiàn)受訪者對(duì)臨床指南普遍持認(rèn)可態(tài)度，但認(rèn)知與應(yīng)用尚欠理想；職稱、最高學(xué)歷、醫(yī)院級(jí)別影響指南認(rèn)知和(或)應(yīng)用。

本研究受訪者學(xué)歷、工作年限、職稱等分布較為均衡，但來自二級(jí)及二級(jí)以上者較多，而醫(yī)院級(jí)別影響眼科醫(yī)師對(duì)指南認(rèn)知和應(yīng)用情況，加之調(diào)查對(duì)象的選擇未采用隨機(jī)抽樣的方法，因此結(jié)果可能存在偏倚。在本次研究的基礎(chǔ)上，如果相關(guān)學(xué)會(huì)或者政府相關(guān)部門牽頭進(jìn)行全面調(diào)查，其結(jié)果可能會(huì)更準(zhǔn)確。