韓杰
(云南省個(gè)舊市中醫(yī)醫(yī)院 云南 個(gè)舊 661000)
輸尿管結(jié)石的發(fā)病率較高,治療手段根據(jù)結(jié)石部位、大小、梗阻對(duì)腎臟的影響等因素可選擇保守治療、體外沖擊波碎石、經(jīng)輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)、腹腔鏡手術(shù)、開(kāi)放手術(shù)。本文回顧性分析了近兩年我院對(duì)60例輸尿管結(jié)石的病人進(jìn)行經(jīng)尿道輸尿管鏡鈥激光治療輸尿管結(jié)石的療效,取得了良好的效果,現(xiàn)將臨床治療情況總結(jié)如下。
60例病人中,男41例,女19例,年齡19~68歲,平均42歲,病程2天~1年。雙側(cè)輸尿管結(jié)石5例,單側(cè)結(jié)石55例;單發(fā)結(jié)石57例,多發(fā)結(jié)石3例(包含2例體外沖擊波碎石后“石街”形成2例);下段輸尿管結(jié)石32例,中段輸尿管結(jié)石21例,其中合并輸尿管息肉15例,上段輸尿管結(jié)石7例,輸尿管結(jié)石大小0.6~1.5cm,手術(shù)后常規(guī)留置F6雙J管,術(shù)后4周取出,輸尿管穿孔和開(kāi)放手術(shù)病人3月后拔出。
采用腰硬聯(lián)合麻醉,麻醉成功后,病人采取截石體位,患側(cè)腳架相對(duì)放低使輸尿管開(kāi)口進(jìn)鏡角度減小,在攝像系統(tǒng)監(jiān)視下將F8/9.8輸尿管硬鏡直視下進(jìn)入膀胱,觀察膀胱全貌及雙側(cè)輸尿管開(kāi)口噴尿情況,找到患側(cè)輸尿管開(kāi)口,將0.035英寸斑馬導(dǎo)絲插入輸尿管開(kāi)口引導(dǎo)輸尿管鏡進(jìn)鏡入輸尿管,緩慢推進(jìn)鏡體觀察到結(jié)石部位;自操作孔插入500mm鈥激光光纖,如果結(jié)石下方有息肉擋住視野,先用1.5J/20Hz能量將息肉切除,曝露結(jié)石后進(jìn)行鈥激光碎石術(shù);設(shè)置功率為1.0~2.0J/15~20Hz,從結(jié)石邊緣開(kāi)始將結(jié)石全部打碎成顆粒狀,直徑盡量小于3mm,碎石后中、下段輸尿管結(jié)石較大的結(jié)石用鱷魚(yú)嘴鉗夾出,小的結(jié)石讓其自行排出,輸尿管上段結(jié)石盡量粉末化讓其自行排出,對(duì)輸尿管條件較差的病人避免用鱷魚(yú)嘴鉗鉗夾結(jié)石,以免輸尿管撕脫;術(shù)后留置導(dǎo)尿管1~4天,術(shù)后常規(guī)留置F6雙J管,術(shù)后4周取出,輸尿管穿孔和開(kāi)放手術(shù)病人3月后拔出;術(shù)后常規(guī)使用抗生素、利尿藥物。
本組手術(shù)成功60例,一次性碎石成功率83.33%;手術(shù)時(shí)間20~85min,平均45min;住院時(shí)間3~7天,平均3天;結(jié)石排凈時(shí)間1~38天,平均(14.7±8.3)天。3例結(jié)石上移入腎盞,放置F6雙J管后行體外沖擊波碎石;1例輸尿管穿孔,術(shù)中斑馬導(dǎo)絲越過(guò)穿孔處沿導(dǎo)絲放置F6雙J管3月后拔出,術(shù)后未出現(xiàn)腰腹疼痛、發(fā)熱、輸尿管狹窄;1例輸尿管下段狹窄改為開(kāi)放手術(shù)。
鈥激光為脈沖式激光,波長(zhǎng) 2100nm,能量通過(guò)軟光纖傳導(dǎo),使光纖末端與結(jié)石表面的水被汽化,形成微小氣泡,氣泡破裂后,將能量傳至結(jié)石,使結(jié)石汽化和碎裂,而碎石過(guò)程中沖洗的生理鹽水能迅速吸收光纖及結(jié)石周?chē)拇罅磕芰浚瑥亩蟠鬁p少了對(duì)周?chē)M織的熱損傷,與輸尿管鏡的聯(lián)合應(yīng)用,使泌尿系結(jié)石的微創(chuàng)治療更加高效、安全[1-2],適用于泌尿外科各種內(nèi)鏡設(shè)備。隨著泌尿外科腔內(nèi)微創(chuàng)技術(shù)及鈥激光設(shè)備的迅速發(fā)展,經(jīng)尿道輸尿管鏡碎石治療輸尿管結(jié)石在臨床實(shí)踐中廣泛應(yīng)用,對(duì)于部分輸尿管上段結(jié)石結(jié)合體外沖擊波碎石術(shù)可替代傳統(tǒng)的開(kāi)放手術(shù)。
本組觀察60例病人,一次性碎石成功率83.33%,與國(guó)內(nèi)的一般報(bào)道的成功率比較偏低,這考慮可能與技術(shù)欠成熟有關(guān)。我的臨床經(jīng)驗(yàn)是:輸尿管鏡成功首要關(guān)鍵因素我認(rèn)為麻醉因素,腰硬聯(lián)合麻醉能較好的松弛輸尿管開(kāi)口,緩解輸尿管平滑肌痙攣,可明顯提高進(jìn)鏡的成功率;進(jìn)鏡時(shí)用0.035英寸斑馬導(dǎo)絲引導(dǎo),導(dǎo)絲上擦平滑、順利時(shí)考慮導(dǎo)絲位于輸尿管腔內(nèi)方可進(jìn)鏡,這可避免進(jìn)鏡時(shí)損傷輸尿管開(kāi)口、形成假道、輸尿管穿孔,我們不主張應(yīng)用F3輸尿管導(dǎo)管引導(dǎo)進(jìn)鏡,輸尿管導(dǎo)管支撐性較差,易在腔內(nèi)打折或打結(jié),有時(shí)進(jìn)鏡角度較大時(shí)鏡子前方能將導(dǎo)管切斷,造成手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)變大;鈥激光較氣壓彈道碎石效果優(yōu)秀,結(jié)石粉碎塊小、易自行排出,結(jié)石移動(dòng)性小,但鈥激光在激發(fā)能量時(shí)有熱效應(yīng)產(chǎn)生,碎石時(shí)一定要放水間斷碎石,避免因熱損傷導(dǎo)致輸尿管狹窄,碎石時(shí)首先從結(jié)石邊緣開(kāi)始碎石,盡量將結(jié)石粉末化,特別對(duì)輸尿管上段結(jié)石有助自行排出。
結(jié)石上移入腎盞是輸尿管上段結(jié)石碎石失敗的重要原因,越靠近腎盂的結(jié)石越容易上移入腎盞。本組有3例位于輸尿管上段的結(jié)石在沖洗液灌注鈥激光碎石時(shí)返入腎盞,給留置雙J管后改行ESWL。預(yù)防上段結(jié)石上移的方法是:(1)上插導(dǎo)絲不要過(guò)高,進(jìn)入輸尿管約10cm能引導(dǎo)進(jìn)鏡即可,否則結(jié)石被導(dǎo)絲捅入腎盞;(2)進(jìn)鏡后體位采取頭高腳低位,鏡子進(jìn)入輸尿管腔后和碎石時(shí)減少水流量,減低灌注壓力;(3)碎石時(shí)鈥激光功率宜設(shè)置在1.0~1.5J/10~15Hz 范圍內(nèi),降低沖擊力;(4)也可以用封堵器堵住結(jié)石上方,但成本較高。(5)碎石前靜脈注射速尿 10~20mg 增加腎盂內(nèi)壓力也有一定效果。如結(jié)石確實(shí)已上移進(jìn)入腎盞,由于硬鏡體長(zhǎng)度不夠或角度限制而不能進(jìn)行碎石,則留置雙J管后改行體位沖擊波碎石,也可考慮經(jīng)皮腎鏡手術(shù)和輸尿管軟鏡手術(shù)。
綜上所述,輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)治療輸尿管結(jié)石安全、有效、并發(fā)癥少、療效確切,值得基層醫(yī)院推廣應(yīng)用。
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[2]周玉梅,周艦,鄭直夫.鈥激光碎石術(shù)與體外沖擊波碎石術(shù)治療輸尿管不同部位結(jié)石的療效分析[J].臨床泌尿外科雜志,2011,26(1):73-74.